基于症状管理理论的综合性干预对急性期脑卒中病人的影响

张 娟，吴 慧

脑卒中是以脑血管病变为特征引发口眼歪斜、一侧肢体乏力、头晕、活动不灵的神经系统疾病[1-2]，急性缺血性脑卒中属临床最常见的卒中类型，具有发病迅速且病情凶险特点。家族史、缺乏锻炼、血压水平、总胆固醇高、铅暴露、糖尿/炎性病、激素替代等病症及代谢/行为现象均为引发病人脑部血液循环突发障碍的可控和不可控性的相关危险因素[3]。有关研究表明，脑卒中幸存病人通常存在主客观疲劳、认知障碍与情绪低落现象，且呈相关联性质，长此以往将对机体、心理与行为等方面造成损害[4]。现临床采用的康复训练、神经发育疗法与行为管理等总体医疗服务方式，虽可有效改善病人预后，却仍伴有二级预防策略及长期护理方面的不足[5]。基于症状管理理论的综合性干预即以症状管理理论为指导，结合人体、健康、疾病和环境4个护理领域因素对病人实施综合性护理干预。本研究旨在探讨其对急性期脑卒中病人疲劳水平及自我效能的影响，为临床护理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年10月—2021年10月我院收治的93例急性期脑卒中病人为研究对象，将其分为对照组43例与观察组50例。对照组：男29例，女14例；年龄52～79(63.11±12.49)岁；基础疾病高脂血症10例，高血压16例，冠心病7例，其他10例；文化水平小学及以下21例，初中及高中18例，专科及以上4例；付费方式职工医疗保险12例，居民医疗保险24例，自费7例。观察组：男21例，女29例；年龄56～81(66.83±10.02)岁；基础疾病高脂血症13例，高血压9例，冠心病12例，其他16例；文化水平小学及以下17例，初中及高中26例，专科及以上7例；付费方式职工医疗保险15例，居民医疗保险21例，自费14例。两组病人性别、年龄、基础疾病等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经临床病理检查确诊并符合急性缺血性脑卒中诊断标准；②局灶或全面性神经功能缺损；③生命体征稳定；④自愿参与研究并签订知情同意书。排除标准：①存在严重认知功能障碍；②症状发作至入院时间间隔>72 h，近期行外科手术治疗；③活动性内脏出血；④临床资料信息不全。

1.3 干预方法 对照组实施常规护理：发放急性脑卒中的相关发病机制、注意事项与影响因素等相关健康宣教手册，密切观察病人病情变化及血氧饱和度等生命体征，提供营养膳食、药品配伍禁忌、心理疏导、康复训练等各方面指导的常规护理。观察组在此基础上实施基于症状管理理论的综合性干预，具体如下。

1.3.1 建立护理干预小组 由统一参与症状管理理论相关专家的同质化培训的专科主任医师、主管护师及护士长各1人以及具备专业技能水平的3名高资质专科护士，共同建立护理干预小组，成员均统一掌握症状管理手册中的引导语、使用方法、动作顺序及内容。经共同查阅国内外相关文献后与征询专家建议后，由主任医师负责设计该护理思路与目标，以每周会议模式采用Colaizzi的描述性现象学分析[6-7]，结合本院病人个体情况展开针对性讨论，以制定科学有效性的综合性护理干预，及时根据护理期间出现的问题和特殊情况适当调整计划方案以确保护理质量。

1.3.2 急性脑卒中综合性干预方案构建 在参考霍普金斯循证的基础上分别确定中文检索词“急性脑卒中”“中风”“多发伤”“脑血管意外”“脑卒中后疲劳”“症状管理”等主题词，英文检索词“acute stroke”“apoplexia”“multiple injury”“cerebrovascular accident”“fatigue after stroke ”“symptom management”等，分别在PubMed、中国知网、维普/万方数据库、NICE、Embase、CINAHL以及中国生物医学文献服务系统等临床顾问医学等处查阅，将一般性综述研究、会议摘要、信函通知、质量评定C级等标准的文献逐一排除，最终经去重标题、摘要滤过等纳入31篇有效文献。同时根据急性期脑卒中病人病因的横断面研究并结合循证依据，构建“一对一”个体化干预及电话随访形式的基于症状管理理论的综合干预方案初稿，干预4周，1 d 1次，每次20～30 min。最终在咨询具有副高及以上职称，且有10年以上相关临床护理领域的专家反馈意见后增加/删减或修改相关指标，制定包含症状评估、睡眠/运动指导、心理及认知管理该五大干预主题的综合护理方案，详见表1。

表1 基于症状管理理论的综合干预方案

1.4 观察指标

1.4.1 疲劳水平 采用MFI-20对两组病人干预前及干预4周后的疲劳水平进行评价，该量表共包含体力疲劳(10个条目)、活动减少(3个条目)、脑力疲劳(4个条目)和动力下降(3个条目)4个维度，共20个条目，每个条目采用5级评分法，总分为20～100分，其内部一致性为0.882，量表中各维度的Cronbach′s α系数为0.702[8]。评分越高说明病人的疲劳水平越高。

1.4.2 自我效能 选取GSES对两组病人干预前及干预后4周后自我效能进行评价，该量表总共10个条目，每个条目采用4级评分法，“完全不正确到完全正确”评1～4分。自我效能得分=10个条目总分÷10。Cronbach′s α系数为0.87[9]。得分越高表示病人自我效能越高，反之则越差。

1.4.3 生活质量 根据SF-36量表对两组病人干预前及干预4周后生活质量进行评价，本研究选取该量表中的躯体功能、情绪角色、社会功能、运动功能4个维度对病人进行评价，每个维度评分为0～100分。该量表总Cronbach′s α系数为0.849，各维度 Cronbach′s α系数为0.467～0.893[10]。评分越高表示病人的生活质量越高。

2 结果

表2 两组病人干预前后疲劳水平比较 单位：分

表3 两组病人干预前后自我效能水平比较 单位：分

表4 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

急性脑卒中是指确诊后2周内突然发生的脑血管循环系统疾病[11]，通常因局部脑组织出现血液循环障碍而引发缺氧而坏死。临床数据显示，多数急性脑卒中病人均存在影响病人日常生活的不同程度后遗症。其中脑卒中后疲劳属于多维的认知体验、运动知觉与情绪，其特征是精神或机体产生的早期乏力/疲惫感，且不会因休息而改善[12]。随着医学治疗技术的不断提高，该疾病死亡率虽有降低，然而≥60岁以上的缺血性脑卒中病人仍存在较高的致残及复发率。同时因绝大数病人对该疾病与病情控制方面的认知与感知控制水平较低，致使其在病情发展中通常以消极的应对方式面对，造成术后康复锻炼、病情预后等方面出现不良影响[13]。且有研究表明，急性缺血性脑卒中病人通常面临长时间的活动障碍，进而增加肌少症的风险，引发病人活动能力下降而导致跌倒或残疾[14]。以往常规的康复训练虽可有效减少肌少症现象，却仍难以修复神经功能受损和认知功能障碍，故将临床护理服务集中于脑卒中专科服务，加强循证实践，为临床护理实践提供科学依据，以改善病人预后尤为重要。

症状管理理论是由症状体验、症状管理策略、症状管理效果组成的多维护理过程，通过指导护理实践中症状的评估/管理，并提出护理研究的问题和假设，为组织相关概念的实践研究提供有用框架[15]。目前该管理理论已与三元连锁持续护理模型相结合应用在老年髋关节置换术病人中，以及应用于缓解晚期癌症病人疲劳相关症状的多个临床上，均获得明显疗效与好评[16]。据澳大利亚指南表明，在病人入院4 h内采取及时、准确规范、科学有效的早期评估筛查，对后续治疗与早期护理方案的制订有重要作用[17]。因此，本研究在成立专业护理干预小组后，在参考霍普金斯循证的基础上搜索关键词，结合横断面研究及循证专家建议，建立包含症状感知、评估与反应的症状体验，并使用自我护理策略、生物医学等专业管理，针对1种或多种不同病人的个体症状制定认知、运动和睡眠方面的综合性护理策略，联合可改善病人预后生活质量的护理方案[18-19]。本研究结果显示，干预后观察组病人疲劳水平改善情况明显优于对照组(P<0.05)；观察组病人自我效能得分明显高于对照组(P<0.05)；观察组病人生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。

综上所述，对急性期脑卒中病人实施基于症状管理理论的综合性干预，可有效改善病人躯体方面的疲劳水平，提高病人自我效能水平和生活质量。