基于ERAS理念的Steward评分法对骨科全身麻醉术后患儿早期进食及术后应激水平的影响

谭 炯，谢鑑辉，朱光辉，王靖燕，张 妮，杨 戈，梅海波，易银芝

全身麻醉为骨科手术的一种常见麻醉方式，因术后初期病人的意识状态相对不清晰，其机体的麻醉药未完全代谢，且尚未从麻醉状态中完全苏醒，若术后过早进食饮水可能增加误吸或呛咳的风险。临床上针对骨科手术通常建议术后6 h进食，而在骨科住院病人中有一部分为小儿病人，因小儿智力发育相对处于不健全的状态，对自身的状况可能无法及时且准确地向医务人员表述，术后长时间禁食患儿易因饥饿、口渴等产生烦躁、哭闹等问题，必要时甚至需要镇静治疗，促使患儿术后痛苦加重，家属产生焦虑不安的情绪。因此，在确保安全的前提下术后何时进食饮水对患儿而言非常重要[1-2]。2011年欧洲麻醉学会制定了《成人及儿童围手术期禁食指南》，该内容表明早期进食水可降低因长时间禁食引起的低血糖、胃部不适等，利于术后尽早恢复。1997年丹麦外科医生Kehlet提出了快速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS),主要指围术期联合多学科采取的一系列有循证医学证据而采取的优化措施。研究指出，ERAS理念可促进骨科患儿术后功能恢复，改善预后[3]。Steward评分可有效评估术后患儿的苏醒状态，有利于术后干预工作的开展[4]。本研究旨在探讨基于ERAS理念的Steward评分法对骨科全身麻醉术后患儿早期进食及术后应激水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年7月—2021年12月收治的120例骨科患儿作为研究对象，依据干预方式不同分为常规组和康复组，每组60例。常规组：男34例，女26例；年龄1～12(6.72±3.68)岁；体重7～42(24.82±9.60)kg。康复组：男31例，女29例；年龄1～12(6.68±3.55)岁；体重7～42(25.37±10.34)kg。两组患儿年龄、体重等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①拟于全身麻醉下行四肢及髋部畸形矫形或创伤修复手术；②年龄1～12岁，日常以经口进食为主；③家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①经腹腔手术；②合并其他消化道严重疾病，如消化道肿瘤、疝、急性胃肠炎等；③恶性肿瘤；④对肠道功能有影响的手术，如脊柱或骨盆等手术；⑤合并其他综合征、呼吸道先天发育缺陷。

1.4 干预方法

1.4.1 常规组 给予全身麻醉术后常规护理。术前向家属讲解术后复苏相关要点；待麻醉清醒Steward评分达到4分将患儿送至病房，使患儿取去枕平卧体位，行鼻导管吸氧操作，进行心电监护，持续6～20 h；向患儿家属讲述术后禁食的相关事项，依照相关医嘱行静脉输液干预；于术后6 h引导家属喂患儿少量温开水，若患儿没有出现不适引导家属喂患儿流食或易消化饮食。

1.4.2 康复组 应用基于ERAS理念的Steward评分法行全身麻醉术后干预。在常规组术后吸氧监护基础上患儿回病房由责任护士15～30 min进行Steward评分达6分，评估意识状态，患儿有口渴、饥饿的需求表示吞咽功能恢复。年长儿嘱其做咳嗽动作，四肢主动活动，可先饮温开水。对婴幼儿不会表达的患儿，观察饥饿的表达方式可以是嘴巴追着奶瓶走或饥饿性哭闹，四肢能自主活动。做好进食前家属的健康教育，患儿术后初次饮水，责任护士对其进行Steward评分评估，待评分达6分后使患儿处于半卧的体位，或者抬高床头15°～30°，使其处于低斜坡卧位，引导家属应用汤匙或者注射器喂少量温开水，温开水标准为0.5～1.0 mL/kg，若患儿未出现呛咳不适的症状，继续喂患儿1～5 mL温开水，并将饮水量缓慢提高至30～50 mL，于患儿饮水期间关注其具体状态，待15～30 min后给予患儿进食少量半流质，并向正常饮食过渡。针对文化程度不高、理解程度有限的家属，患儿术后初次饮水时责任护士做主导。

1.5 观察指标

1.5.1 围术期相关情况 比较两组患儿围术期相关情况，包括手术持续时间、术后首次饮水时间、术后首次进食时间。

1.5.2 术后恶心呕吐(PONV)、疼痛情况 比较两组患儿PONV、疼痛情况。①PONV：依据世界卫生组织(WHO)标准[5]评估PONV，即未出现恶心呕吐为0级；仅出现恶心，没有呕吐为1级；出现一过性呕吐并伴随恶心为2级；出现呕吐并需要治疗为3级；出现难控制的恶心呕吐为4级。无为0级，轻度为1级，中度为2级、3级，重度为4级。②疼痛情况：于术后5 h采用Wong-Baker面部表情疼痛量表(FPS-R)[6]评估患儿疼痛程度，量表评分0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈。

1.5.3 口渴、饥饿情况及家属焦虑程度 对患儿术后1～5 h口渴、饥饿情况进行记录。依据患儿因口渴饥饿持续哭吵时间评估家属焦虑程度，即3～5 h为3分，1～3 h为2分，<1 h为1分，评分越低表示家属焦虑程度越轻。

2 结果

表1 两组患儿围术期相关情况比较 单位：h

表2 两组患儿PONV、疼痛情况比较

表3 两组患儿口渴、饥饿情况及家属焦虑程度比较

3 讨论

由于手术以及麻醉药物的作用，患儿术后肠功能处于相对紊乱状态，若过早进食可引起PONV，且术后患儿的反应较为迟钝，易增加误吸风险，严重者甚至引起窒息，危及生命[7-10]。临床上为避免患儿在意识不清或未恢复咳嗽反射、吞咽反射状态下误吸呕吐物，常采用全身麻醉清醒术后6 h进食饮水，可降低呼吸道感染风险，但患儿易产生躁动[11]。研究指出，基于ERAS理念的麻醉苏醒期护理可减少骨科术后病人谵妄发生，促进术后恢复[12]。

全身麻醉术后常规护理主要是按照传统术后饮食观念，于术后6 h进食，可避免其麻醉药物代谢不完全引起的肠胃神经功能异常，提高术后安全性，但其术后开始进食水时间相对较晚，可能造成患儿生理性不适[13]。由于麻醉学的快速发展，麻醉师可精准把控药物的控制时间，缩短术后患儿麻醉恢复时间。若依据传统术后6 h进食，患儿在清醒后较长时间内处于异常口渴以及饥饿难耐的状态，降低术后患儿的舒适度，而ERAS理念则有效利用Steward评分，对患儿的苏醒状态予以及时评估，及时掌握其清醒时间，利于术后早期进食水的开展，且骨科手术并未对胃肠道功能造成明显的影响，早期进食水可促进胃肠蠕动，调节围术期相关情况[14]。本研究结果显示，康复组患儿术后首次饮水时间、术后首次进食时间短于常规组，表明基于ERAS理念的Steward评分法可改善骨科患儿围术期相关情况。

因小儿的食管相对成人较短，其咽喉功能发育不全，由于麻醉药物以及术后疼痛的影响，患儿易出现PONV。于常规术后6 h进食，此时患儿机体内的麻醉药物代谢较为完全，可减少PONV的发生，但由于术后进食时间相对较晚，患儿易产生躁动，不利于疼痛状态的改善[15]。ERAS理念下Steward评分可准确掌握患儿麻醉苏醒的具体时机，于术后清醒1～3 h进食，此时机体内麻醉药物已完全代谢，避免了对肠胃神经功能的影响，减少PONV的发生，且胃动力已恢复，早期进食水可提高其临床舒适度，并为其机体提供所需能量，增加血液的携氧能力，降低神经紧张度，减轻术后疼痛[16]。本研究结果显示，康复组患儿PONV情况优于常规组，FPS-R评分低于常规组，表明基于ERAS理念的Steward评分法可调节骨科患儿PONV、疼痛情况。康杰等[17]研究证实，术后早期进食可有效减少患儿PONV的发生，与本研究结果一致。

在术后初期患儿意识尚未清晰，可能容易在进食或者饮水的过程中发生呕吐，易导致误吸的风险，因此术后患儿需一段时间禁食水。术后6 h禁食可降低呕吐物误吸风险，缓解患儿饥饿情况，但在实际临床工作中较多的手术患儿以及限制的手术台次，不断增加接台手术，以及不确定性的接台时间，造成接台手术患儿较长时间的禁食、禁水，可能增加患儿不适，引起其哭闹，影响家属焦虑水平的调节效果[18]。而ERAS理念则突破常规术后6 h进食水的传统理念，应用Steward评分对其术后麻醉清醒状态进行具体化评估，待其Steward评分达6分，此时患儿的吞咽功能恢复，达到进食标准，予以早期进食，并且是安全可行的，可有效缓解患儿的口渴、饥饿状态，并提高其术后临床舒适度，缓解家属对患儿的过度担忧，降低其焦虑程度[19]。本研究结果显示康复组患儿口渴、饥饿发生率低于常规组，康复组家属焦虑程度评分低于常规组，表明基于ERAS理念的Steward评分法可改善骨科患儿口渴、饥饿情况及家属焦虑程度。张文汇等[20]指出，术后早期进食可有效调节术后病人口渴、饥饿程度，与本研究结果相似，证实了本研究方案具有可行性。

综上所述，基于ERAS理念的Steward评分法倡导骨科患儿术后清醒1～3 h进食，可改善其口渴、饥饿情况及家属焦虑程度，调节其围术期相关情况，改善PONV、疼痛情况，疗效优于全身麻醉术后常规护理，对于骨科患儿术后临床护理工作具有一定的指导价值。但本研究的时间跨度相对较小，入选且符合研究标准的样本量不多，致使研究结果有所偏颇，应延长研究时间，增加样本量，以进行深入研究。