自体骨粉填充在中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎开放式乳突根治术联合鼓室成形术中应用研究

胡兴产 叶舒婷

河南鹿邑真源医院耳鼻喉科 鹿邑 477200

中耳胆脂瘤(cholesteatoma of middle ear，COME)和慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)发病机制尚无确切定论，可能与鼓膜穿孔、炎性刺激、咽鼓管功能障碍等因素有关，主要临床表现为外耳道长期流出有恶臭的脓液，并伴有听力下降、耳鸣等[1-2]。COME在对中耳周围骨质机械压迫和破骨细胞激活素共同作用下，极易被破坏、吸收而导致面神经麻痹、迷路炎、脑膜炎、脑脓肿等并发症，严重危害患者的健康。开放式乳突根治术(open radical mastoidectomy，ORM)可将乳突、鼓窦和鼓室内的胆脂瘤、炎性肉芽、脓性分泌物彻底清除，有效避免发生颅内外相关并发症，常用于治疗各种类型的中耳炎。但该手术会破坏外耳道后壁和上鼓室外侧壁，术后遗留较大的术腔，使外耳道丧失“自洁作用”，致痂皮堆积，不利于听力恢复。本文参考文献[3]，采用骨粉填充ORM联合鼓室成形术(tympanoplasty，TYM)缩小乳突腔、保持良好的外耳道形态、重建听骨连接和鼓膜，有效促进了鼓室传音结构的恢复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-05—2021-02我院耳鼻喉科行自体骨粉填充ORM联合TYM治疗的41例COME和CSOM患者的临床资料。男20例，女21例；年龄8～71岁(范围：40.98±15.89岁)；左耳22例，右耳19例。患者均伴有反复发作的外耳道流脓、听力下降等症状，并经耳内窥镜、听力学检查，以及颞骨CT检查确诊为COME和CSOM。均由同一组医生成功完成自体骨粉填充ORM联合TYM手术。患者或监护人均签署知情同意书。

1.2方法气管插管全身麻醉，患者取平卧位，患耳朝上，常规消毒、铺巾。于耳后沟行“C”形切口，切开、分离皮肤及皮下组织，做耳后梯形肌骨膜瓣。分离外耳道后壁、上壁、下壁皮肤，上至鼓鳞裂、下至鼓乳裂，在下方的鼓耳道皮瓣做蒂，取颞肌筋膜备用。在手术显微镜下用大号切割钻磨除乳突骨皮质，将健康的骨皮质骨粉充分收集，挤干水分后生理盐水纱布包裹备用。轮廓化切除乳突气房，磨除鼓窦入口、上鼓室外侧壁骨质，作“断桥”。充分开放鼓窦、乳突和上鼓室、后鼓室。探查听骨链，酌情取出砧骨、剪断锤骨，清理术腔内胆脂瘤、肉芽、脓性分泌物等，生理盐水冲洗术腔。纵行切开外耳道后壁，从耳后切除半月形耳甲腔软骨，平行剪开耳后肌骨膜瓣。酌情将砧骨或乳突骨皮质塑形成“高脚杯”状重建听骨链。将耳甲腔软骨、乳突骨粉充填入上鼓室、窦脑膜角、乳突尖等部位，以缩小乳突腔。颞肌筋膜修复鼓膜、覆盖乳突腔骨粉。复位、缝合鼓耳道皮瓣和肌骨膜瓣，行耳甲腔成形术。以吸收性明胶海绵及碘仿纱条填充术腔，缝合耳后切口。术后7～10 d拆除缝线，第14 天取出碘仿纱条，定期复查和换药。

1.3观察指标记录术后切口愈合时间、干耳时间，以及术后1 a时外耳道形态改善情况。术前、术后6周时，检测患者的骨导听阈和气导听阈水平听力指标。统计术后并发症发生率。

2 结果

41例患者术后切口愈合时间为(8.22±1.08)d(范围：7～10 d)，干耳时间为(29.93±3.69)d(范围：21～42 d)。术后随访1 a时外耳道形态正常39例(95.12%)。术后6周时患者的骨导听阈水平与术前差异无统计学意义(P>0.05)；但500、1 000、2 000赫兹气导听阈水平均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。本组发生继发性感染鼓膜再穿孔1例、外耳道狭窄2例，并发症发生率为7.32%(3/41)。未发生骨粉感染脱落、眩晕、面神经麻痹、脑脊液漏等严重并发症。

表1 手术前后患者的骨导和气导听阈水平比较

3 讨论

COME和CSOM是耳鼻喉科临床常见的慢性病，长期炎症刺激、咽鼓管功能异常、鼓室内负压、鼓膜穿孔等因素均可诱发COME和CSOM，随着病情进展，可造成听力下降、耳鸣、面神经麻痹、眩晕等，严重者可导致颅内并发症，降低患者生活质量[4-6]。手术可有效清除COME和CSOM患者中耳内的病变组织，但不同手术方式的效果存在较大差异[7]。

ORM操作简单，可通过显露中耳病灶部位，将乳突腔内的病变组织清除。但术后可因过大的乳突腔引发反复感染、长期不干耳、听力下降等并发症，治疗效果欠佳[8-9]。随着医疗技术水平的提高， TYM在有效清除乳突腔内病变的同时，可有效修复鼓室含气腔和听骨有效连接，使中耳内炎症和听力均得到改善[10-11]，目前已广泛应用于COME和CSOM的治疗。本研究对我院41例COME和CSOM患者采用自体骨粉填充ORM联合TYM，术后切口愈合时间为(8.22±1.08)d (范围：7～10 d)，干耳时间为(29.93±3.69)d(范围：21～42 d)。提示自体骨粉填充ORM联合TYM治疗COME和CSOM患者，可以在清除病变组织的基础上重建上鼓室外侧壁，降低上鼓室塌陷风险，缩小乳突腔，故有助于患者中耳正常结构和功能恢复，加快干耳速度[12-13]。而使用碘仿纱条填充术腔，可增强术腔抗感染能力，有利于切口愈合。本组41例患者术后均获1 a随访，外耳道形态正常率达95.12%，效果满意。其原因为自体骨粉填充ORM联合TYM采用耳后弧形切口，有利于术区充分暴露和清除中耳、乳突的病变，以及对鼓室结构、鼓膜等组织实施修复。不但能改善患者乳突、耳道形态，缩短干耳时间，而且易于术后清理术腔耵聍和患者佩戴助听器。本研究中患者术后6周的500、1 000、2 000赫兹气导听阈水平均较术前显著改善，差异有统计学意义。这主要与该治疗方案减小了乳突腔、保证了乳突腔通风、避免了冷风刺激对耳内结构的影响，以及通过修复鼓膜和听骨链、充分保留了鼓室容积等有关。本研究中并发症发生率仅为7.32%，是由于自体骨粉填充行ORM联合TYM，可在病灶完全清除的基础上，重建了上鼓室外侧壁结构、听骨链，缩小了乳突腔，故不但提升了修复效果，而且减少了术后感染、外耳道狭窄等并发症的发生率。

综上所述，自体骨粉填充ORM联合TYM治疗COME和CSOM，有利于术后切口愈合，提高患者听力水平，并能有效恢复患者外耳道形态，且具有经济、安全性好的优势，尤其适合在基层医疗机构推广。