深圳市某街道区域社区健康服务中心开展家庭医生网格化管理模式探讨

殷道根， 段学燕， 廖小兵， 卢万可， 何能清

当前，国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务的实施主体是社区卫生服务机构[1-2]，但由于基层人力资源有限，基层医务人员难以深入到社区的每一个角落宣传和落实国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，导致社区卫生服务很难做到社区全覆盖，居民对基本公卫和家庭医生签约服务的满意度和知晓率偏低[3-5]。本研究以新冠肺炎疫情防控期间在深圳市某街道建立家庭医生网格化管理服务模式研究为案例，该街道开展的社区工作站、警区、社康中心工作人员“三位一体”工作模式，在新冠疫情防控中发挥了重要作用[6]。本研究借鉴疫情防控工作模式[7]，在社区开展家庭医生网格化管理，旨在探索建立家庭医生网格化管理服务模式，为其他地区开展国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务提供参考模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文以深圳市某街道社区健康服务中心开展家庭医生网格化管理服务实践为研究案例，该案例街道区域社区健康服务中心位于深圳市中北部，隶属于深圳市龙华区中心医院集团。区域社康中心下设10家社区健康服务中心(站)，现有工作人员224名，其中医生96名(含全科和专科医生)。该街道设立10个社区工作站，现有网格片区304个，常住人口约42万，其中户籍人口仅1.12万。

1.2 研究方法

1.2.1 构建家庭医生网格化管理模式框架家庭医生网格化管理模式是将社康中心服务的社区按照网格分成若干个片区，一个家庭医生团队对应一个片区，同时将社区网格员加入家庭医生团队中，按网格片区实施国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。其网格化管理框架流程见图1。

图1 家庭医生网格化管理流程图

1.2.2 网格化管理方法根据社区网格划分以及人口分布情况，结合社康中心家庭医生团队数量，每个家庭医生团队负责几个网格片区，片区内居民的卫生需求由该团队提供，片区内重点人群为家医团队服务的重点，目前开展的重点人群服务为65岁及以上老年人、高血压患者和2型糖尿病患者。

1.3 网格化管理实施过程和步骤

1.3.1 组建家庭医生网格化管理团队与社区工作站、网格站、党群服务中心对接，将片区网格员、党群服务中心志愿者纳入家庭医生团队，充分发挥社区资源的特点，共同开展国家基本公共卫生服务。

1.3.2 合理划分各团队管理片区根据各家庭医生团队人员配置特点，各片区人口结构，尤其是重点人群(高血压、2型糖尿病、65岁及以上老年人)数量，社区特点(如企业型社区和居住型社区)，合理划分各团队的管辖片区，各团队负责本辖区重点人群的家庭医生签约服务和国家基本公共卫生服务。

1.3.3 掌握片区内重点人群基数通过与网格中心交换人口数据以及区卫健局下发重点人群数据，再经过网格员走访、健康促进员电话追踪，各团队掌握管理片区的重点人群基数，为下一步开展重点人群追踪管理打下基础。

1.3.4 追踪片区内未管理重点人群针对各片区65岁及以上老年人、高血压、2型糖尿病患者等重点人群，各家庭医生团队针对性追踪重点人群，告知社康中心国家基本公共卫生服务内容，最终将65岁及以上老年人、高血压、2型糖尿病患者等重点人群纳入社康中心健康管理，为其提供国家基本公共卫生服务，提高社区居民对国家基本公共卫生服务的认可度。

1.3.4 绩效考核突出网格内签约服务考核网格内签约率和网格内履约率两个指标，家庭医生团队网格内签约每人次和履约每人次的补助标准为补助基数的基础上提高20%，网格外签约每人次和履约每人次的补助标准为补助基数的基础上减少20%，从而鼓励家庭医生团队签约，团队负责片区的重点人群，并为其提供履约服务。

2 结果

2.1 家庭医生网格划分结果

根据家庭医生网格化管理需求，结合国内其他地区家庭医生团队组建形式[8-10]，本研究案例街道中，10家社康中心(站)共组建了62个“1+1+N”模式的家庭医生团队，每个团队分别由全科医师、护士、公卫医师、健康促进员、社区网格员组成；该街道共有304个网格，人口28.61万；按片区人口数量和重点人群数量平均分配管理的网格，平均每个团队管理5个网格，将街道划分成62个家庭医生网格片区。见表1。

表1 案例街道区域社康中心家庭医生网格化管理组建情况

2.2 重点人群追踪情况

2020年，案例街道区域社康中心共追踪65岁及以上老年人6 352人，已纳入管理3 231人，新纳入管理688人；追踪高血压患者9 142人，已纳入管理5 982人，新纳入管理770人；追踪2型糖尿病患者3 452人，已纳入管理2 073人，新纳入管理315人。见表2。

表2 案例街道区域社康中心重点人群追踪管理情况 单位：例(占比/%)

2.3 重点人群健康管理情况

实施网格化管理后，街道各社康中心的居民健康档案、高血压患者、2型糖尿病患者、65岁及以上老年人等重点人群的健康管理率大幅提升，居民健康档案由2019年的157 770份提升到2020年的378 508份，增加了139.91%；高血压患者健康管理人数由2019年的4 946人增加到2020年的8 042人，增加了62.60%；2型糖尿病患者健康管理人数由2019年的1 701人增长到2020年的2 914人，增加了71.31%；65岁及以上老年人健康管理人数由2019年的1 457人增长到2020年的2 314人，增加了58.82%。见表3。

表3 案例街道区域社康中心家庭医生网格化管理效果分析

3 讨论

3.1 家庭医生网格化管理扩大了国家基本公卫服务和家庭医生签约服务覆盖面

实施网格化管理后，该街道各社康中心的居民健康档案、高血压患者、2型糖尿病患者、65岁及以上老年人等重点人群的健康管理率大幅提升，居民健康档案增加了139.91%，高血压患者健康管理人数增加了62.60%，2型糖尿病患者健康管理人数增加了71.31%，65岁及以上老年人健康管理人数增加了58.82%，实施效果良好。分析主要有以下两方面原因，一是网格化管理充分发挥了社区网格员的工作特点，将网格员加入家庭医生团队，网格员在开展网格工作的同时，入户精准宣传国家基本公共卫生服务，解决了国家基本公共卫生服务最后一公里的问题，提高了居民对基本公卫服务的可及性；二是家庭医生团队分片区精准管理，每个团队负责本片区若干个网格的重点人群健康管理，网格机构与社康中心交换重点人群数据，由家庭医生团队追踪本片区未提供服务的重点人群，改变以往社康中心等待居民来寻求卫生服务，变成了家庭医生团队主动走出去提供以预防为主的国家基本公共卫生服务模式，弥补了国家基本公共卫生服务的死角。

3.2 家庭医生网格化管理的内容有待丰富

当前，该街道家庭医生团队主要加入了片区网格员，网格化管理做到了居民小区的全覆盖，但该街道辖区设有大量的企业和学校，他们还未加入到网格化管理的模式中；另一方面，现在网格化管理实施的内容主要是高血压、2型糖尿病患者及65岁及以上老年人健康管理及其家庭医生签约服务，服务内容未覆盖到不同年龄段的全人群。

3.3 建议完善团队建设，丰富网格化管理内涵

下一步应进一步完善家庭医生网格化管理团队，在将网格员、社区志愿者纳入家庭医生团队的基础上，探索将学校校医、企业医务室医务人员加入社康中心家庭医生团队，通过学校、企业内部医务人员宣传国家基本公共卫生服务，提升国家基本公卫服务在学校和企业的实施效果。此外，应拓展网格化管理服务内容，深圳市自2018年开始探索社区网格机构、社区工作站、警区等社区组织参与严重精神障碍患者健康管理，取得了良好的效果；再借鉴现有65岁及以上老年人、高血压、2型糖尿病患者网格化健康管理的成功经验，根据各社区实际情况，逐步增加0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、预防接种服务、健康教育与健康素养提升服务等国家基本公共卫生服务，从而逐步扩大家庭医生网格化管理的服务内容。