接纳与承诺疗法对青光眼晚期视野缺损患者的影响＊

顾佩霞 陈耀华

青光眼是一种不可逆性的致盲性眼病，在60岁以上老年人群中的发病率和致盲率可达2.3%和14.1%[1-2]。青光眼晚期视野缺损患者因视野受损、角色转换等，常容易出现不同程度负性情绪，且该疾病治疗时间较长，需定期监测眼压、眼底等指标，患者大多自我管理较差，不利于疾病的控制和预后[3]。因此，积极采取一种科学、有效的干预措施对青光眼晚期视野缺损患者进行干预和支持很有必要。接纳与承诺疗法是以关系框架理论为基础，包括接纳、认知解离等6种方式，已被指出可改善患者心理健康状况，提升治疗效果和生活质量[4]。反刍性沉思是指个体在经历疾病后导致其成长的认知加工过程，患者反刍性沉思水平与其受疾病困扰程度和疾病应对方式具有重要联系[5]。而目前国内关于接纳与承诺疗法干预青光眼晚期视野缺损患者的研究不多。基于此，本研究主要探讨接纳与承诺疗法对青光眼晚期视野缺损患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月-2022年2月南京中医药大学南通附属医院就诊的90例青光眼晚期视野缺损患者。纳入标准：符合中华医学会眼科学分会青光眼学组制定的青光眼诊断标准[6]；青光眼晚期，视野呈中心管状；具备一定自理能力，听力及语言交流无障碍。排除标准：存在其他严重器质性疾病、恶性肿瘤；存在其他眼部疾病；存在造血或内分泌系统疾病；眼部先天性结构异常；患有精神疾病或认知障碍。根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，各45例。观察组男25例，女20例；年龄46～72岁，平均（60.84±8.71）岁；病理类型：开角型16例，闭角型29例。对照组男24例，女21例；年龄45～73岁，平均（61.47±7.19）岁；病理类型：开角型14例，闭角型31例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医学伦理委员会通过，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规干预。包括实施健康教育，对患者讲解疾病、饮食、运动、用药、日常生活注意事项等相关知识，发放健康知识手册，予以出院指导，出院后给予常规延续性指导。

观察组在常规干预基础上给予接纳与承诺疗法。在患者入院后开始，以不影响患者休息为原则，对患者每周实施干预2次，30～40 min/次，持续干预3周，共计6次。首先成立干预小组，组内成员由1名主任医师、1名主治医师、1名护理主管和2名护理人员组成，由主任医师作为领导组长，组织小组成员进行接纳与承诺疗法培训与考核，考核通过后开始实施干预。具体实施方法如下，第1次，接纳：小组成员通过共情等方式指导和帮助患者面对青光眼晚期视野缺损的现实，引导患者明白情绪和思维的不可控性，告知患者须正视、接纳现状，积极配合临床医护工作，引导患者将疾病本身作为人生的体验，积极地面对和体会现在的人生状态；第2次，认知解离：青光眼晚期视野缺损患者常会担忧疾病可能导致失明及生活无法自理等，出现不同程度的负性心理，医护人员加强与患者之间的交流，鼓励患者倾诉内心想法和感受，告知患者不良情绪对身体的负面影响及积极心态的重要性，学习将想象与现实分开，告知患者这些担忧和想法并不是事实本身，并引导其从负面情绪中解脱出来，客观看待自己和疾病；第3次，体验当下：介绍静坐冥想，引导患者进行冥想练习，训练患者意念，转移患者对疾病的注意力，引导患者抛开自己已经罹患疾病及接受治疗的现状，关注当下，鼓励其积极体验人生每一段经历和周围的世界，享受当下家庭温暖和朋友的关爱；第4次，观察自我：指导患者“我是谁”静观练习，引导患者以旁观者身份去看待问题，帮助患者接纳疾病发生的事实，关注真实的自己。告知患者治疗注意事项、日常生活注意要点、眼部卫生指导等知识，教会自我调节情绪，积极配合医护工作；第5次，明确价值：青光眼晚期视野缺损患者被确诊后可出现认为生命无意义的想法，价值观比较消极，医护人员帮助患者澄清价值观，向患者介绍治疗方案、护理常识和疾病康复方案，可安排病友交流、分享良好康复案例，帮助患者树立正确的价值观；第6次，承诺与行动：患者明确自我价值后，指导患者将价值转化成可持续的、有效的行动，医护人员帮助患者制定可行的干预方案，设置短期和长期目标，并由患者承诺开始行动，做出改变，努力实现目标，创造自我价值。

两组患者干预时间均为3周，两组均通过电话和门诊检查对患者眼压、视力等情况进行随访，随访3个月，每个月1次。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 负性情绪 采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估两组干预前及干预后（随访3个月结束后）焦虑、抑郁，HAMD一致性信度0.90，效度0.84，包含24个评估抑郁状态的条目，总分56分；HAMA包含14个项目，采用0～4分5级评分。二者得分越高，说明焦虑或抑郁程度越严重。

1.3.2 反刍性沉思 分别于干预前及干预后（随访3个月结束后），采用简体中文版事件相关反刍性沉思问卷评估两组反刍性沉思水平，该量表由学者董超群等[7]进行汉化修订。量表包含侵入性和目的性反刍性沉思两个维度，每个维度共10个条目，共20个条目，每个条目评分0～3分，总分60分，总分分值越高，则患者反刍性沉思频率越高。该量表的两个维度一致性信度为0.93、0.85，信度良好。

1.3.3 自我管理能力 采用青光眼自我管理行为问卷对两组干预后（随访3个月结束后）的自我管理能力进行评定。该问卷主要由生活方式（3个条目）、随访（6个条目）和用药（8个条目）三方面组成，条目总数17，各条目得分0～3分，总分0～51分。得分越高，表示自我管理能力越强。该量表信度系数为0.86，效度为0.88，信效度良好[8]。

1.3.4 生活质量 在干预前及干预后（随访3个月结束后），采用中文修订版视功能指数量表对患者的生活质量情况进行评价，该量表Cronbach’α系数为0.916，信度良好，包括读书看报、看电视、看标识牌、看清楼梯等方面内容，共14个条目，各条目评分1～4分，总分14～56分。评分高则生活质量好[9]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组负性情绪和生活质量比较

干预后，两组HAMD、HAMA评分均低于干预前（P<0.05），生活质量评分高于干预前（P<0.05），观察组HAMD、HAMA评分均低于对照组（P<0.05），生活质量评分高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组负性情绪和生活质量比较[分，（±s）]

表1 两组负性情绪和生活质量比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P<0.05。

组别 HAMD评分HAMA评分 生活质量评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=45） 24.56±3.05 17.41±2.68* 24.08±2.31 17.03±2.34* 26.82±2.75 44.93±3.80*对照组（n=45） 24.31±2.89 21.49±2.57* 23.70±2.62 20.51±2.64* 27.19±2.38 39.42±3.71*t值 0.399 7.371 0.730 6.617 0.682 6.960 P值 0.691 0.000 0.468 0.000 0.497 0.000

2.2 两组反刍性沉思评分比较

干预后，两组目的性反刍性沉思评分明显高于干预前（P<0.05），侵入性反刍性沉思评分低于干预前（P<0.05），观察组目的性反刍性沉思评分和总分均明显高于对照组（P<0.05），侵入性反刍性沉思评分低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组反刍性沉思评分比较[分，（±s）]

表2 两组反刍性沉思评分比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P<0.05。

组别 侵入性反刍性沉思 目的性反刍性沉思 总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=45） 12.76±2.65 7.52±2.13* 15.64±3.19 22.13±2.74* 28.40±3.05 29.65±2.86*对照组（n=45） 13.09±3.01 9.71±2.07* 16.17±2.78 18.31±2.48* 29.26±2.67 28.02±3.13*t值 0.552 4.946 0.840 6.934 1.423 2.579 P值 0.582 0.000 0.403 0.000 0.158 0.012

2.3 两组自我管理能力比较

干预后，观察组生活方式、用药、随访评分及总分均高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组自我管理能力比较[分，（±s）]

表3 两组自我管理能力比较[分，（±s）]

组别 生活方式 用药 随访 总分观察组（n=45） 7.62±1.42 19.18±2.31 15.44±2.74 42.24±3.76对照组（n=45） 5.71±1.33 15.69±2.45 10.42±2.56 31.82±4.08 t值 6.586 6.953 8.980 12.598 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

青光眼是临床上常见的一种疑难眼病，具有发病迅速、危害性大等特点，可随时导致患者失明[10]。青光眼晚期视野缺损患者因视神经损伤严重，存在较高的失明风险，临床患者大多对疾病的认知不足，被确诊后常容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，处于消极应对疾病的状态，不利于临床治疗和预后。研究表明，科学、有效的认知行为干预措施可帮助青光眼患者消除负性心理，积极应对疾病，并提升生活质量[11-12]。团体接纳与承诺疗法则是新一代的认知行为疗法，已被研究表明其可有效缓解患者负性心理，提升治疗效果[13]。但目前关于其在青光眼晚期视野缺损患者中的应用尚未见有文献报道。

本研究结果显示干预后，干预后，两组HAMD、HAMA评分均低于干预前（P<0.05），观察组HAMD、HAMA评分均低于对照组（P<0.05）。干预后，两组目的性反刍性沉思评分明显高于干预前（P<0.05），侵入性反刍性沉思评分低于干预前（P<0.05），观察组目的性反刍性沉思评分和总分均明显高于对照组（P<0.05），侵入性反刍性沉思评分低于对照组（P<0.05）。可见经干预后观察组患者获得了较好的负性情绪改善和反刍性沉思提升效果。反刍性沉思与青光眼晚期视野缺损患者应对疾病的方式密切相关，其中侵入性反刍性沉思水平上升可提示患者应对疾病的方式较为消极和悲观，对疾病的接纳程度和应对能力不足；目的性反刍性沉思水平上升提示患者能自主接受、积极适应疾病，能以乐观、积极的情绪应对疾病[14-15]。接纳与承诺疗法在实施过程中通过指导患者接纳自己患病的客观事实，正确认识和对待疾病，引导患者从消极情绪中解离出来，积极面对疾病；通过引导患者冥想等，能帮助转移患者对疾病的注意力，训练患者意念，提升心理素质，改善心理状态。同时，在观察自我、明确价值等干预措施中通过澄清价值观、树立正确价值观等帮助患者找到人生意义和方向，激发患者的康复欲望，建立康复信心，使患者由侵入性反刍性沉思转向目的性反刍性沉思[16-17]。本研究中结果还显示，干预后，观察组生活方式、用药、随访评分及总分、生活质量评分均高于对照组（P<0.05）。可见接纳与承诺疗法可明显提升青光眼晚期视野缺损患者的自我管理能力和生活质量。由于接纳与承诺疗法在实施过程中通过介绍治疗方案、护理常识和疾病康复方案等增强了患者的疾病管理意识和遵医行为；通过教会患者自我情绪调节，并安排病友交流、分享良好康复案例，帮助提升了患者治疗信心，使患者积极参与自我行为管理和配合治疗，提升了患者的自我管理能力；通过指导患者将价值转化成可持续的、有效的行动，并做出改变，使患者更积极主动配合临床医护工作，并形成积极、健康的生活方式，促使患者尽快回归家庭和社会，改善生活质量[18-19]。范晶晶等[20]将接纳与承诺疗法应用于青光眼手术后的临床护理中，亦发现该方式可帮助患者控制负性情绪，提升生活质量。

综上所述，对青光眼晚期视野缺损患者实施接纳与承诺疗法能明显减轻患者负性情绪，提升其自我管理能力，改善反刍性沉思水平和生活质量。