动态肺部超声评分对小儿重症肺炎病情诊断及呼吸治疗的指导研究

欧霖洪 林晟 陈燕美 王世彪

重症肺炎具有病情进展快、并发症高、死亡率高的特点，严重威胁患者的生命健康。权威资料显示重症肺炎的致死率25%～50%，急性呼吸衰竭、多脏器衰竭是最主要的致死原因[1-2]。早期病情评估对治疗方案的调整、改善预后等均有较大的临床价值。X线、CT是临床上诊断肺炎常用的影像学方法，但前者因为肺组织透明度降低、肺纹理增加导致准确率较低[3]；CT虽然能够获得更多病灶细节，但临床检查不够便捷无法实时观察病情进展情况[4]。而床旁肺部超声不仅没有辐射，还能动态、实时监测患者的肺部病灶变化，对重症肺炎患者的早期诊断及干预治疗有明显优势。本研究则主要分析肺部超声评分（LUS）在小儿重症肺炎病情评估及呼吸支持治疗中的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福建省儿童医院自2021年4月-2022年4月收治的116例重症肺炎患儿的临床资料。（1）纳入标准：①满足文献[5]《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》中重症肺炎诊断标准，且均入住PICU治疗者；②年龄2个月～10岁。（2）排除标准：①伴肝肾等重要脏器功能损伤；②合并血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病患者；③其他肺部疾病，如非感染性间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等。依据急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分分成两组，即APACHE Ⅱ评分<12分为非危重症组（64例），男35例，女29例；年龄2个月～10岁，平均（5.3±2.1）岁；病程6～14 d，平均（10.8±3.2）d；APACHE Ⅱ评分≥12分即危重症组（52例），男31例，女21例；年龄3个月～10岁，平均（5.0±1.7）岁；病程8～15 d，平均（10.2±3.7）d，两组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

患者取仰卧位，按照肺12区标准进行划分，以患者胸骨角平面及人体锁骨中线把胸廓划分4个区域，再以腋前、中线将预划分的4个区再分前中后3个区，即肺12区。使用采用SonoSite便携式超声（2～7 MHz宽频线阵探头）对每个区评分：0分，显示通气正常有肺滑动征，有A线无B线或B线<3条；1分，显示肺部呈中度失气化，有多条清晰的B线；2分，肺部失气化严重，B线呈密集融合状；3分，超声观察到肺实质且胸腔有明显积液，支气管充气征或肝样组织结构。每个区评分相加即为LUS评分，得分范围0～36分。

1.3 观察指标及评价标准

随访2个月，记录两组患儿LUS评分、临床肺部感染评分（CPIS）、氧合指数（OI）及机械通气时间等指标差异。CPIS评分标准：依据患者体温、白细胞计数（WBC）、气管分泌物、X线胸片、肺部浸润影即气管标本培养结果综合评定是否可以减少抗生素使用，当≤6分时机可减少不必要的抗生素暴露。OI：动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）×100%。

以重症组患儿为研究对象，依据其是否升级起始呼吸治疗方式分为成功组和失败组。对比不同呼吸治疗结局患者LUS评分动态变化趋势，所有患者评估LUS评分≥5次，记录之后取平均值，最终结果。起始呼吸支持治疗的方式包括无创正压通气（NPPV）、经鼻高流量氧疗（HFNC）、有创正压通气（IPPV）；升级呼吸支持方式包括无创通气升级为有创正压通气、有创正压通气升级为有创正压通气+俯卧位通气（PPV）。

绘制ROC曲线分析LUS评分与OI对重症肺炎患儿呼吸支持策略的预测效能。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，满足正态分布计量资料以（±s）表示，采用t检验，重复测量数据采用方差检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Pearson进行相关性分析，绘制ROC曲线评估LUS评分与OI对呼吸支持策略的预测效能，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情重症肺炎患儿LUS评分及临床指标对比

危重组LUS评分、CPIS评分及机械通气时间均显著高于非危重组（P<0.05），OI显著低于非危重组（P<0.05），见表1。非重症组典型病例APACHEⅡ11分，平均LUS评分11.45分，重症组典型病例APACHE Ⅱ18分，平均LUS评分21.06分，两者B超情况见图1。

图1 两组典型病例B超情况

表1 不同病情重症肺炎患儿LUS、CPIS评分及OI水平对比（±s）

表1 不同病情重症肺炎患儿LUS、CPIS评分及OI水平对比（±s）

组别 LUS评分（分） CPIS评分（分） OI（mmHg） 机械通气时间（d）非危重组（n=64） 14.18±4.25 6.47±2.14 149.36±52.54 5.30±1.28危重组（n=52） 19.53±5.51 7.86±3.05 117.50±43.60 6.74±1.35 t值 5.903 2.878 3.501 5.880 P值 0.000 0.005 0.001 0.000

2.2 不同起始呼吸治疗结局患儿LUS动态变化对比

52例患儿起始呼吸治疗为HFNC、NPPV的40例，呼吸支持治疗成功31例，失败9例；失败组患儿中6例由HFNC升级为IPPV方式，3例升级至NPPV方式；最终9例全部升级为联合PPV方式，死亡2例。起始治疗为IPPV的患儿12例，成功5例，失败7例；失败组患儿均升级为联合PPV方式，死亡2例。起始呼吸治疗成功组36例，失败组16例。两组第1次、第2次LUS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），成功组第3～5次LUS评分明显低于失败组（P<0.05），见表2。

表2 不同起始呼吸治疗结局患儿LUS评分动态变化情况比较[分，（±s）]

表2 不同起始呼吸治疗结局患儿LUS评分动态变化情况比较[分，（±s）]

组别 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 F值 P值成功组（n=36） 18.05±4.28 17.63±3.58 17.03±3.36 16.38±4.08 15.15±3.70 3.812 0.000失败组（n=16） 18.32±3.82 18.75±3.19 19.54±4.24 20.53±4.11 21.42±4.12 4.167 0.000 t值 0.217 1.075 2.291 3.378 5.447 P值 0.829 0.288 0.026 0.001 0.000

2.3 LUS评分与其他临床指标的相关性

Pearson相关性分析显示，LUS评分与OI指标呈负相关（P<0.05）；与CPIS评分及机械通气时间呈正相关（P<0.05），见表3。

表3 LUS评分与CPIS评分、OI及机械通气时间的相关性

2.4 LUS评分与OI在重症肺炎患儿呼吸支持策略预测效能

以52例危重症肺炎患儿，起始呼吸治疗是否成功为应变量（成功为0，失败为1），以LUS评分、OI为自变量绘制ROC曲线，LUS评分截断值为19.15分，预测危重症肺炎患儿需要升级呼吸支持治疗的AUC为0.865，Youden指数为0.611，敏感度为83.3%、特异度为77.8%；当OI指数截断值为121.23 mmHg，预测危重症肺炎患者需要升级呼吸支持治疗的AUC为0.815，Youden指数为0.482，敏感度为79.8%、特异度为58.4%，见图 2、表 4。

表4 LUS评分与OI指数预测呼吸治疗策略的效能

图2 LUS评分与OI指数预测呼吸治疗策略的ROC曲线

3 讨论

重症肺炎致死率极高，早期诊断及病情评估能够指导临床治疗改善患者的预后质量。床旁肺部超声相较于其他影像学手段具有无辐射、操作简便、可实时评估的优点，因此被广泛应用于肺炎诊断及临床指导治疗中。健康肺组织的超声特征为光滑的胸膜线或与之平行的多条高回声线，而若肺组织出现感染等病理性改变，肺内气体和液体比例失常，超声特征表现为肺组织失气化、肺实变等[6-7]。LUS是对肺内通气状态的量化评估，来判断患者病情程度的方式[8]，但鲜有学者探究其与呼吸治疗方式的相关性。基于此，本研究则探究LUS在重症肺炎患儿呼吸治疗策略制定中的指导价值。

本研究结果显示，危重症组患儿相较于非危重症组LUS及CPIS水平明显较高，提示该项指标与重症肺炎患者病情密切相关，与吴颖等[9]、胡榕等[10]的结果基本一致。CPIS是临床上多用于评估肺炎患者X线胸片浸润影及BWC等情况的指标之一，与肺炎患者病情密切相关[11-12]。OI指数正常范围为400～500 mmHg，分值越低表示患者缺氧程度越高[13-14]。超声检查的原理是利用超声波在不同介质中的声阻抗、声速的差异性来判断组织病变情况。肺组织中液体、气体能够共存，因此健康的肺组织会完全反射超声波，从而形成少量B线或A线等伪象[15-16]。重症肺炎患者的肺组织中液体与气体比例会发生较大改变，多根据肺组织失气化程度来反映不同征象[17]。最后通过12区的LUS评分来对肺功能进行分析判断。

潘纯等[18]研究发现，重症肺炎患者治疗过程中采用不同呼吸支持治疗方式其LUS评分有明显差异，推测通过连续监测LUS评分能够实时评估患者病情演变及归转，从而指导呼吸治疗。本研究则对比了不同起始呼吸治疗结局对LUS评分的影响，发现起始呼吸治疗策略成功组的LUS评分明显低于失败组，进一步证实LUS评分能够帮助医生制定呼吸治疗方案。近年来，文献[19-20]表明重症肺炎患者早期行机械通气治疗预后较差，建议尽早升级为有创通气方式，对于危重型患者若无法满足床旁胸片检测者床旁超声是非常重要的影像学手段。Pearson相关性分析显示，LUS评分与OI呈负相关，与CPIS评分及机械通气时间均呈正相关（P<0.05），表明LUS能够准确反映重症肺炎患者病情进展。绘制ROC曲线分析，结果显示LUS评分在预测危重症肺炎患儿升级呼吸治疗策略的AUC为0.865，而OI指数的AUC仅为0.815，提示相较于OI指数LUS具有更好的预测效能。值得注意的是，本研究中个别患儿在无创呼吸治疗时血氧饱和度等参数已经达到专家建议高级呼吸支持的标准，但LUS评分无明显变化。因此，重症肺炎治疗期间可联合LUS与OI指数对其肺实时通气情况做评估，适时指导合适的呼吸支持介入时机和手段，逆转向危重症发展。

综上所述，LUS评分不仅能够评估重症肺炎患儿病情情况，还能够适时指导医生采用更为科学的呼吸支持手段，及时纠正患者的缺氧状态，提升患者的预后。