肋缘下TAP阻滞联合LMA全麻在老年男性腹股沟疝患者中的应用效果

张强

腹股沟疝在外科中较为常见，随着年龄的增加，腹壁逐渐变薄，在站立时脏器容易因重力作用从破损处凸出，在体表形成包块，常表现出疼痛等症状[1]。临床对于腹股沟疝常采用手术治疗，但因患者年龄较大，身体各器官功能存在不同程度的减退，对麻醉的适应能力与成年患者相比较差，因此应选择更为合适的麻醉方案。喉罩（LMA）全麻操作简单，可有效减少气管插管造成的刺激，广泛使用于手术中[2]。肋缘下腹横肌平面（TAP）阻滞是现阶段临床使用较多的局部麻醉方法，通过超声将局麻药物注入患者体内，能够有效阻滞神经，达到镇痛效果[3]。本文通过对110例老年男性腹股沟疝患者实施肋缘下TAP阻滞联合LMA全麻，旨在探讨其对临床指标、镇痛效果、应激指标及不良反应的影响，结果显示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2021年6月湖北中医药大学附属公安中医医院收治的110例老年男性腹股沟疝患者。纳入标准：符合文献[4]《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》中的相关诊断标准；均为男性；经B超等影像学检查确诊为腹股沟疝；年龄>60周岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；初发单侧疝；符合手术指征；临床资料完整。排除标准：伴有全身感染；合并恶性肿瘤；存在免疫系统疾病；凝血功能异常；存在精神疾病或认知障碍；中途退出。根据随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组55例。对照组年龄61～82岁，平均（72.85±3.11）岁；病程1～22个月，平均（11.35±2.67）个月；左侧疝20例，右侧疝35例；ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级23例；疾病类型：直疝21例，斜疝32例，直疝并发斜疝2例。观察组年龄61～84岁，平均（72.93±3.06）岁；病程1～23个月，平均（11.32±2.73）个月；左侧疝18例，右侧疝37例；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级25例；疾病类型：直疝20例，斜疝34例，直疝并发斜疝1例。两组年龄、病程、ASA分级、疾病类型等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，且签署知情同意书。

1.2 方法

两组均给予喉罩全麻。患者进入手术室后开放静脉通路，使用钠钾镁钙葡萄糖注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司、成都盛迪医药有限公司，国药准字H20103161）静脉输注，进行心电监护，对患者心率、心电图、血氧分压等指标进行密切监测。麻醉诱导：取丙泊酚（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20203571）1.5 mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.3 μg/kg，注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20174008）0.15 mg/kg静脉注射，面罩通气，时间为3 min，之后将Supreme喉罩置入，进行机械通气支持，设置呼吸频率、潮气量分别为12次/min、8 ml/kg，将呼气末二氧化碳分压维持在40 mmHg左右。麻醉维持：瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314）0.2 μg/（kg·min），丙 泊 酚 2～6 mg/（kg·h），使用顺阿曲库铵维持肌松，以0.03 mg/kg进行间断注射。手术结束后停止麻醉药物的使用，待患者恢复自主呼吸，血氧饱和度不低于95%，神志清醒时去除喉罩，之后送患者回病房。

观察组在上述基础上给予肋缘下TAP阻滞。将患者置于仰卧位，充分暴露操作部位，借助便携式彩色多普勒超声诊断仪[GE Medical Systems Israel Ltd.，国食药监械（进）字2011第3230103号]，设置超声探头频率为6～13 MHz，将探头放置在髂前上棘与患侧腋前线交界处。对超声仪相关参数进行调节，直至显示出符合要求的超声图像，取9号针头，将其与延长管相连接，在超声引导下将穿刺针由后往前刺入腹横肌与腹内斜肌间隙，直至感受到突破感，取氯化钠注射液（宜昌三峡制药有限公司，国药准字H20123141）3 ml注入，当注射液扩散时，观察组注入0.375%注射用盐酸罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325）15 ml，超声下可观察到药液分布在液体暗区。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床指标：对比两组手术用时、麻醉时间、术后苏醒时间、丙泊酚与瑞芬太尼用量。（2）镇痛效果：对比两组镇痛效果，分别在术后2、6、12、24 h使用视觉模拟评分法（VAS）进行动态和静态评分，评分范围为0～10分，得分越高，疼痛感越强。（3）炎症因子及应激指标：对比两组炎症因子，分别在术前、术后1 d采集患者5 ml外周静脉血，离心后分离上层清液，使用酶联免疫吸附法（ELISA）测定白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平，应用放射免疫法对促甲状腺激素（TSH）水平进行测定，皮质醇（Cor）水平使用高压液相色谱法测定。（4）不良反应：对比两组术后7 d内不良反应，对恶心、呼吸抑制、头痛、呕吐进行统计。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

两组手术用时、麻醉时间、瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义（P>0.05），与对照组相比，观察组术后苏醒时间更早（P<0.05），丙泊酚用量更少（P<0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 手术用时（min） 麻醉时间（min） 术后苏醒时间（min） 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）观察组（n=55） 93.84±5.76 98.54±6.58 7.95±2.64 487.37±42.31 902.54±235.67对照组（n=55） 95.61±5.34 100.43±6.07 11.86±3.03 512.54±45.63 915.54±255.86 t值 1.671 1.565 7.215 2.999 0.277 P值 0.098 0.120 0.000 0.003 0.782

2.2 两组镇痛效果比较

术后2、6、12、24 h，观察组动态和静态VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组镇痛效果比较[分，（±s）]

表2 两组镇痛效果比较[分，（±s）]

组别 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h静态 动态 静态 动态 静态 动态 静态 动态观察组（n=55） 2.23±0.48 2.76±0.77 2.35±0.54 3.01±0.84 2.51±0.63 3.13±0.75 2.61±0.62 3.22±0.59对照组（n=55） 3.84±0.87 3.98±0.91 3.91±0.76 4.68±1.12 3.92±0.77 4.70±0.82 4.01±0.64 4.72±0.73 t值 12.017 7.590 12.409 8.846 10.510 10.477 11.651 11.851 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组炎症因子及应激指标比较

两组术前TSH、IL-6、CRP、Cor水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后1 d，两组IL-6、CRP、Cor水平升高（P<0.05），TSH水平下降（P<0.05），观察组IL-6、CRP、Cor水平低于对照组，TSH水平高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组炎症因子及应激指标比较（±s）

表3 两组炎症因子及应激指标比较（±s）

*与本组术前比较，P<0.05。

组别 TSH（mIU/L）IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）Cor（nmol/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d观察组（n=55） 2.82±0.53 2.31±0.51* 6.39±1.42 24.56±3.46* 2.71±0.52 14.68±2.29* 40.53±6.81 60.78±8.17*对照组（n=55） 2.78±0.49 1.43±0.48* 6.35±1.31 37.61±5.87* 2.74±0.55 18.13±2.63* 39.65±7.12 75.26±10.94*t值 0.411 9.318 0.154 14.204 0.294 7.337 0.662 7.865 P值 0.682 0.000 0.878 0.000 0.769 0.000 0.509 0.000

2.4 两组不良反应比较

观察组不良反应发生率（7.27%）低于对照组（30.91%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

腹股沟疝常见于男性患者，疾病发生时常伴有疼痛和坠胀感，若不能进行及时治疗，疝块增大容易损伤腹壁，严重者可导致肠梗阻等情况的发生，危及生命[5-6]。腹股沟疝一般难以自愈，临床多通过手术治疗，随着人口老龄化问题的加剧，老年腹股沟疝患者越来越常见，与中青年患者相比，老年患者脏器功能逐渐退化，容易合并多种基础疾病，对术中使用麻醉药物的耐受性低于常人，这就对麻醉方案的选择提出了新的要求[7]。

气管插管是临床常用的全麻方式，但在导管插入和拔出过程中容易发生心血管反应，为降低应激反应发生风险，临床多增加麻醉药物的使用，但在一定程度上使术后苏醒时间延长，不利于自主呼吸的恢复，在老年患者中的使用有着一定局限性，应为其选择更为安全的麻醉方案[8-9]。既往研究结果显示，全麻复合神经阻滞的使用方式可有效减少麻醉药物的使用剂量，减轻应激反应[10]。LMA全麻中使用最新型Supreme喉罩，在临床使用中操作更为简单，具有置入成功率高、对咽喉部刺激小等特点，在其使用过程中能够进行负压引流，对误吸进行有效防范，安全性更高[11]。肋缘下TAP阻滞是临床常用的神经阻滞技术，在超声引导下将麻醉药物注入腹横肌、腹内斜肌的筋膜平面，可有效作用于皮神经、髂腹股沟、髂腹下等部位，在术后镇痛中的应用效果较好[12]。

周宏伟等[13]将TAP阻滞联合LMA全麻应用于腹腔镜手术中，结果显示能够减少术中麻醉药物的使用。本文中，观察组术后苏醒时间更早（P<0.05），丙泊酚用量更少（P<0.05）。这与上述研究结果相一致。本文中，术后2、6、12、24 h，观察组动态和静态VAS评分均低于对照组（P<0.05）。这与屈媛媛等[14]的研究结果相一致，究其原因，肋缘下TAP阻滞联合LMA全麻较单一麻醉相比能够更好地作用于患者腹部的运动与感觉神经，从而缓解术后疼痛，达到镇痛效果。应激反应和炎症反应是影响手术安全和患者术后康复的一项重要因素，IL-6、CRP二者均为炎症因子，常用于感染检测中，Cor在机体免疫和代谢中发挥着重要作用，手术和麻醉药物的使用造成应激刺激，引发炎症反应和内分泌变化，IL-6、CRP、Cor水平上升，并与应激程度呈正比[15]。TSH主要由垂体分泌，应激反应增加机体能量消耗，蛋白质代谢加快，自身防御性机制开启，TSH合成减少，其水平下降。本文中，术后1 d，观察组IL-6、CRP、Cor水平低于对照组，TSH水平高于对照组（P<0.05）。提示肋缘下TAP阻滞联合LMA全麻的应用可有效减轻应激反应和炎症反应，这可能与术中麻醉药物的用量减少有关。此外，观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。提示上述麻醉方案的联合使用能够减少不良反应的发生，具有更高的安全性。

综上所述，在老年男性腹股沟疝患者麻醉中使用肋缘下TAP阻滞联合LMA全麻可有效减轻术后疼痛和应激、炎症反应，降低不良反应发生率，可推广使用。