以皮疹为首发的血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤一例

吴延延 王 苏 乔建军 方 红

血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T cell lymphoma，AITL）最早在20 世纪70年代中期由Frizzera 等首先提出，是一种罕见的T 细胞淋巴瘤。AITL 发病占外周血T 细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）的15%～20%，非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）的1%～2%[1-2]。AITL 临床表现无特异性，还可以累及肝脏、脾脏、皮肤、肺和骨髓等全身多器官，并常伴有免疫功能紊乱，部分伴有体重减轻、发热、盗汗等B 症状[3]。本文回顾了浙江大学医学院附属第一医院皮肤科确诊的1 例AITL 患者临床资料，结合相关文献报道，以望提高对该病的认识。本研究通过浙江大学医学院附属第一医院伦理审查（伦理批件号：IIT-2021-568）。

1 病例简介

患者女性，50 岁。因躯干泛发丘疹、结节、斑块伴有剧烈瘙痒1 年，肢体肿胀半年就诊。就诊前1 年，患者无明显诱因出现躯干红斑，伴瘙痒；就诊前9 个月，躯干红斑处出现散在丘疹、结节，瘙痒明显，多次予抗炎、抗过敏对症治疗，皮疹无好转，并逐渐累及四肢；就诊前4 个月，患者双手、双足肿胀，并逐渐累及面部、手臂。病程中当地医院取结节性皮疹活检提示“过敏性皮炎”。患者既往无其他慢性病史。家族中无类似疾病史。病程中饮食睡眠可，体重无明显变化。

体格检查：患者一般情况可。躯干、四肢可见边缘清晰的红色、暗红色斑，红斑基础上散在暗红色丘疹、结节，质地坚实，部分顶端破溃。双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大。双手掌、右侧手臂非凹陷性水肿（见图1）。

图1 患者背部散在边缘清晰的暗红色斑，融合成片，红斑基础上散在暗红色丘疹、结节，质地坚实，部分顶端破溃

实验室检查：血常规：白细胞17.1×109/L，中性粒细胞40.1%，淋巴细胞12.7%，嗜酸性粒细胞37.6%，血红蛋白99 g/dL。肿瘤指标：CA125 137.9 U/mL，CA153 62.0 U/mL。余指标无殊。B 超：双侧颈部多发淋巴结肿大，双侧腹股沟多发淋巴结探及。肝门部低回声结节，淋巴结考虑。肺部CT 及增强CT：纵膈内、两侧锁骨上区及两侧腋下多发肿大淋巴结，淋巴瘤考虑。骨髓活检：骨髓造血组织增生活跃，伴嗜酸性粒细胞增多。淋巴结组织病理示：淋巴结结构消失，可见大量异常肿瘤细胞弥漫浸润（见图2a）。淋巴结免 疫 组 化 示：CD2、CD3、CD4、CD5、CD8、PD-1 均（+），BLC-6 部分（+），Ki67（35%+）（见图2b～j）；CD21、CD23、CD35（FDC+）；ALK、CD7、CD10、CD20、CD30、CD56、CD68、CD1a、CXCL13、EBER、MUM1、S-100 均（-）。

图2 a 为淋巴结组织病理检查可见淋巴结结构消失，可见大量异常肿瘤细胞弥漫浸润（HE，×100）；b～j 为淋巴结免疫组化结果，依次为：CD2、CD3、CD4、CD8、PD-1 均（+），Ki67（35%+），CD21、CD23、CD35（FDC+）（免疫组化，×100）

皮肤组织病理示：表皮大致正常，真皮浅层及皮肤附件周围中等大小异性T 淋巴样细胞浸润（见图3a）；皮损免疫组化示：CD3、CD4、CD8、TIA1 均（+），CD30 部分（+），Ki67（50%+）（见图3b～h），ALK、CD20、CD56、EMA、GB 均（-）。病理诊断：考虑为外周T 细胞性非霍奇金淋巴瘤早期改变。

图3 a 为皮肤组织病理可见表皮大致正常，真皮浅层及皮肤附件周围中等大小异性T 淋巴样细胞浸润（HE，×100）；b～h 为皮肤免疫组化结果，依次为：CD3、CD4、CD8、TIA1 均（+），CD30 部分（+），Ki67（50%+）（免疫组化，×200）

诊断：血管母细胞性T 细胞淋巴瘤。治疗：行CHOP 方案化疗，化疗后瘙痒症状缓解，斑块基本消退，丘疹、结节变软变薄（见图4）。

图4 患者背部散在边缘较清晰的红褐色斑片，红斑基础上散在少量褐色丘疹，部分覆鳞屑

2 讨论

本例患者起病隐匿，首发表现为皮疹，主要表现为反复红斑结节伴瘙痒，单从皮肤表现易被误诊。检索文献，40%～50%的AITL 患者可出现皮肤症状[4-6]，其中最常见的表现为病毒疹或药疹，同时超过半数患者伴发瘙痒症[7]。其他与AITL 相关的皮肤表现还包括血管炎、结节、红皮病、环形红斑、紫癜、风团，以及皮肌炎样皮疹[8]。与AITL 相关的血管炎主要被描述为小血管白细胞碎裂性血管炎[9]。鲜有患者出现皮肤中型血管炎的报告[10]。副肿瘤性血管炎的发生是由于抗原产生，导致免疫复合物沉积增加所致。慢性荨麻疹则是由于T 细胞浸润皮肤，通过AITL 中血管活性分子的局部释放诱发[4]；且荨麻疹对抗组胺药、局部或全身皮质类固醇反应差。

除皮肤表现外，本例患者还伴发淋巴结肿大、上肢水肿等多系统受累。淋巴结肿大是AITL 常见的临床表现，常可通过活检确诊。AITL 源于CD4＋T 细胞，并伴有B 细胞和内皮细胞的失调。AITL 发病可能与EB 病毒感染相关，并通过激活的滤泡辅助T 细胞（TFH）起作用。AITL 与TFH 细胞两者均会表达BCL-6、CD10、CXCR5、PD-1、ICOS 和CXCL13[11]。TFH 细胞会诱发白细胞介素（IL）-4、IL-6、IL-21、IL-10 等细胞因子的产生，在淋巴瘤疾病发展的早期以及形成AITL 肿瘤病变的炎性成分中发挥重要作用。一般认为，EB 病毒阳性的B 细胞可表达相关病毒蛋白，并通过组织相容性抗原复合物（MHC-2）相关通路，促进TFH 细胞分泌趋化因子，反向激活B 细胞进入淋巴结增生活化，形成一个免疫刺激的正反馈环路诱发疾病[6]。

AITL 目前没有标准的治疗方案。本例患者行CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）方案化疗，化疗后皮肤症状明显缓解。CHOP 或CHOP 样方案一直是该病治疗的首选，CHOP 可与依托泊苷、阿仑单抗、罗米地辛、硼替佐米、贝利司他等药物联用。患者不适合化疗，则可考虑以中医药为主的治疗方案。有文献分享，难以承受化疗的AITL 患者采用中药汤剂口服＋中药制剂输液＋对症治疗的方案，血色素稳定在正常水平，淋巴结较初治时明显减小[12]。中医药治疗关键在于辨证论治，辨证准确，用药得当。中医治疗早期可辅助放化疗以固护正气、减轻毒副反应、增强疗效；后期可调整机体功能状态，提高机体免疫力，延长患者生命，改善生活质量，不失为肿瘤治疗的重要选择。