围产期女性下肢静脉血栓栓塞的危险因素分析

王玲玲 苏杰 赵凯 赵云 李敏

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞，孕期女性较普通人群发生下肢VTE的风险高6倍，绝对风险高达12.2/10 000[1]，即每1 000例妊娠女性中有1～2例发生下肢VTE。据统计，下肢VTE是全世界孕产妇死亡的主要原因[2-3]。VTE的首发表现为下肢深静脉血栓形成，临床表现隐匿，无特异性，临床上易漏诊，且血栓易脱落引起肺栓塞，危及生命。本研究拟回顾性分析相关临床资料，通过Logistic回归分析探讨围产期女性发生下肢VTE的危险因素，以期实现早期预防和干预。

对象与方法

一、资料来源

选取2020年6月至2022年4月在湖北省妇幼保健院产科分娩孕产妇273例，其中栓塞组患者91例，按照1∶2的比例随机收集同一时期未发生下肢VTE的182例孕产妇作为非栓塞组。栓塞组纳入标准：①依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[4]影像学结果(血管超声或静脉造影)明确诊断有下肢VTE；②临床资料完整且签署知情同意书。排除标准：①排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、丹毒等疾病；②感染性疾病。该研究经过湖北省妇幼保健院伦理委员会批准。

二、方法

1.临床资料收集：①孕产妇的一般情况：包括年龄、孕次、产次、孕前及产前体质指数(body mass index, BMI)、不良孕产史、辅助生殖技术；②妊娠合并症：包括妊娠期糖尿病、子宫肌瘤、妊娠期高血压、贫血、胎膜早破、甲状腺功能异常、前置胎盘；③实验室指标：包括D-二聚体、纤维蛋白原、血脂、血常规；④分娩相关因素：包括手术时间、产时出血；⑤妊娠结局：包括胎儿体重、出生孕周、胎儿宫内窘迫、转新生儿科。

2.研究方法：采用Logistic回归分析的方法，分析围产期发生下肢VTE的危险因素。

结 果

一、一般资料比较

栓塞组和非栓塞组孕产妇的年龄、孕次、产次、孕前BMI、产前BMI、不良孕产史、辅助生殖技术差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 栓塞组和非栓塞组一般资料比较

二、妊娠合并症比较

栓塞组和非栓塞组孕产妇中，妊娠是否合并子宫肌瘤、前置胎盘差异有统计学意义(P<0.05)；而是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、贫血、胎膜早破、甲状腺功能异常差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 栓塞组和非栓塞组妊娠合并症比较[例(%)]

三、实验室指标比较

两组孕产妇的实验室指标对比，栓塞组的产前胆固醇数值明显高于非栓塞组，差异有统计学意义(P<0.05)；而产前D-二聚体、纤维蛋白原、血常规等两组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 栓塞组和非栓塞组实验室指标对比

四、分娩相关因素及妊娠结局比较

栓塞组孕产妇的手术时间、产时出血量均高于非栓塞组。两组孕产妇的妊娠结局比较，栓塞组胎儿体重、出生孕周均低于非栓塞组，胎儿宫内窘迫、转新生儿科占比均大于非栓塞组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 栓塞组和非栓塞组分娩相关因素及妊娠结局比较

五、多因素分析

以孕产妇是否发生下肢VTE作为因变量(否=0，是=1)，将两组孕产妇有统计学意义的5个自变量及变量进行赋值并纳入多因素分析，赋值如下：子宫肌瘤(无=0，有=1)、前置胎盘(无=0，有=1)、产时出血量(以中位数300 ml为阈值，≤300 ml赋值为0，>300 ml为1)、产前胆固醇(以中位数6.8 mmol/L为阈值，≤6.8 mmol/L赋值为0，>6.8 mmol/L为1)、手术时间(以中位数40 min为阈值，≤40 min赋值为0，>40 min为1)。Logistic回归分析结果表明，产前胆固醇是孕产妇发生下肢VTE的独立危险因素(P<0.05)，产前胆固醇>6.8 mmol/L孕产妇比产前胆固醇≤6.8 mmol/L孕产妇发生下肢VTE风险增加1.779倍(OR=1.779；95%CI：1.011～3.130)，见表5。

表5 多因素Logistic回归分析

讨 论

VTE是美国孕产妇死亡的主要原因之一，占所有孕产妇死亡的9.3%[5]。1856年德国病理学家Virchow提出，血栓形成的病理学机制为血液高凝、血管损伤和循环瘀滞[6]。围产期女性的血流动力学发生了很大变化，使得发生下肢VTE的风险增高[7]。围产期女性体内雌孕激素水平的升高以及静脉血容量增加、血管扩张均会引起血流速度减慢。子宫增大压迫盆腔及下肢静脉，会进一步加重静脉血液瘀滞。另外，分娩可导致盆腔血管损伤，尤其在阴道手术产和剖宫产时，会加重血管内膜损伤。产后因伤口疼痛、运动减少，也会增加VTE风险。多数下肢VTE患者早期临床表现不典型，最早出现的临床表现多为下肢酸痛、肿胀，患侧小腿围与健侧相差2 cm时，应警惕下肢静脉血栓形成[8]，而一旦出现可疑临床症状，首选血管加压超声检查[9]。

随着国家三胎政策的放开和人们生活方式的改变，围产期女性发生下肢VTE的风险也日益增高。早期并全面的分析下肢VTE的危险因素，从而做出相应的预防措施，对降低孕产妇VTE的发生率和死亡率至关重要。

胆固醇升高不仅可以引起全身器官血氧含量减少，而且低密度脂蛋白胆固醇可通过受损的内皮进入管壁内膜，加重内皮损伤，增强血小板反应性，引发下肢VTE[10]。其次，血脂在体内的集聚，会使红细胞变形和泳动能力下降，加剧微循环的毛细血管血供障碍[11]。此外，严重的高胆固醇血症，会在妊娠中期引起胎儿胆固醇水平明显升高，导致胎儿出现主动脉脂纹，对妊娠结局产生不良影响[12]。本研究中Logistic回归分析结果表明，产前胆固醇增高与下肢VTE的发生密切相关。对高胆固醇孕产妇，临床医生在孕前宣教及产检过程中，应告知其需改变饮食结构、适当运动、必要时减轻体重等。若血脂持续增高，可考虑应用降脂药物。但有研究数据表明，他汀类药物在怀孕期间使用可能无明显胎儿致畸作用，但有可能增加低出生体重儿和早产儿的风险[13]。

D-二聚体是纤维蛋白原活化过程中，纤维蛋白单体经过一系列反应交联成网状的纤维蛋白聚合体，是血栓的重要组成部分之一[14]，其升高提示体内血液纤溶亢进和高凝状态[15]。有研究报道，多数孕产妇在孕期中D-二聚体水平会不断升高，仅1%的孕产妇在孕晚期D-二聚体水平恢复正常[16]，因此依据D-二聚体水平升高诊断VTE不可靠[17]。本研究结果同样提示，栓塞组与非栓塞组产前D-二聚体水平差异无统计学意义。但在已确诊的VTE患者治疗过程中监测D二聚体水平还是有必要的[5]。另有研究认为D-二聚体降低可作为栓塞排除标准，但D-二聚体升高并伴有其他疑似临床症状时，需进一步做影像学检查来明确诊断[18]。

本研究中，两组孕产妇妊娠结局对比显示，栓塞组胎儿体重及出生孕周小于非栓塞组、转新生儿科和胎儿发生宫内窘迫数量大于非栓塞组，差异均有统计学意义。考虑可能的机制是多因素相互影响，栓塞组孕产妇胎盘血供减少，胎盘梗死及血栓形成，绒毛间质血管间物质转运受限，导致供给胎儿的营养物质减少，进而影响胎儿生长发育[19]。

综上所述，本研究表明产前胆固醇高是围产期发生下肢VTE的危险因素，且发生下肢VTE的孕产妇对妊娠结局也有显著影响。因此有效控制相关危险因素，严格按照指南标准对其危险程度进行分析，并给予恰当的治疗措施，这对提高下肢VTE的治疗效果和改善其预后十分重要。