肾病综合征临床误诊分析

石友山，陈天浩

肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是多种病因引起肾小球毛细血管滤过屏障损伤的一组临床常见肾小球疾病症候群[1]，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症并伴高脂血症及水肿，常伴明显的血液高凝状态，基本病理特征为血浆蛋白通过肾小球滤过膜时通透性增加[2]。NS一般诊断难度不大，大部分患者预后良好，但本病并发症较多，部分患者以某一并发症为首发表现时，常因缺乏特异性表现和接诊医师对本病认识不足而误诊[3]。糖尿病肾病是糖尿病较多见且严重的并发症，近年来我国发病率逐渐升高[4]，对于此类患者若接诊医师对NS和糖尿病肾病认识不足、鉴别诊断不仔细和未及时行特异性检测手段，易导致相互误诊[5]。甲状腺功能减退症是因甲状腺激素合成及分泌减少或生理效应不足所致机体各系统功能减低及代谢减慢的一种疾病[6]，本病和NS患者均可出现水肿，三碘甲状腺原氨酸(T3)及甲状腺素(T4)水平下降，且NS水肿导致皮肤血流减少亦可引起机体氧耗减低和基础代谢减慢，故二者很易相互误诊[7]。因此，本文回顾性分析我院2017—2020年收治的16例NS误诊病例资料，患者病初曾误诊为糖尿病肾病和甲状腺功能减退症，旨在分析NS的临床特点、鉴别诊断方法及发生误诊的原因和防范误诊措施，以避免误诊误治的发生，提高确诊率，改善患者预后。

1 临床资料

1.1一般资料 本组16例中男10例，女6例；年龄45～66(52.32±7.61)岁；发病至就诊时间12 d～2个月，其中<1个月4例、1～2个月12例；有糖尿病病史9例，糖尿病病程2～6年；伴脂肪肝5例，下肢静脉血栓形成及高血压病各4例，糖尿病视网膜病变1例。

1.2症状体征 16例中误诊糖尿病肾病9例，均有口渴、多饮、多尿、乏力及双下肢、颜面部水肿，其中体质量减轻7例，伴视物模糊1例；无饮水呛咳、发热、咳嗽、咳痰。查体：体温、脉搏、呼吸均正常，2例血压升高(158/92 mmHg、156/96 mmHg)；意识清楚，双肺呼吸音清，心腹未见明显异常，双侧上下肢肌力正常，双侧Babinski征及Chaddock征均阴性。误诊甲状腺功能减退症7例，均有颜面部或下肢非凹陷性水肿，其中食欲缺乏5例，便秘及腹胀4例，少语、反应迟钝、表情呆滞3例。查体：体温、脉搏、呼吸均正常，2例血压升高(152/93 mmHg、150/94 mmHg)；意识尚可，双肺呼吸音清，心腹未见明显异常，双侧上下肢肌力正常，3例双肾区轻度叩痛。

1.3实验室检查 16例查血白细胞(6.42～11.71)×109/L，中性粒细胞0.58～0.67，乙型肝炎五项均正常。误诊糖尿病肾病9例查空腹血糖8.1～10.1 mmol/L，血尿素10.17～15.42 mmol/L，血肌酐112.3～154.5 μmol/L，尿红细胞1～3/HP，尿蛋白6.1～11.2 g/24 h，尿糖+～++。误诊甲状腺功能减退症7例查甲状腺功能，T4为41.28～54.12 mmol/L(正常参考值65～155 nmol/L)，T3为0.79～1.23 nmol/L(正常参考值1.8～2.9 nmol/L)，游离T3(FT3)3.93～5.88 pmol/L(正常参考值2.16～6.78 pmol/L)，游离T4(FT4)14.15～19.97 pmol/L(正常参考值10.3～25.8 pmol/L)，促甲状腺激素5.3～7.8 mU/L(正常参考值2.0～10.0 mU/L)；血胆固醇8.62～9.79 mmol/L(正常参考值<5.2 mmol/L)，三酰甘油3.57～4.33 mmol/L(正常参考值<1.70 mmol/L)。

1.4影像学检查 误诊糖尿病肾病9例行腹部B超检查示双肾体积略增大，存在少量腹腔积液；6例行眼底检查，仅1例发现视网膜微血管渗漏和阻塞，有出血点。误诊甲状腺功能减退症7例行甲状腺、心脏、胸腔超声检查，其中甲状腺正常5例，轻度增大2例；有心包积液4例，胸腔积液3例。

1.5误诊误治情况 16例根据上述检查结果初步诊断为糖尿病肾病9例，甲状腺功能减退症7例。本组误诊时间5～34(11.28±2.15)d。诊断为糖尿病肾病9例予以贝那普利、双嘧达莫口服，以及白蛋白静脉滴注等对症治疗，诊断为甲状腺功能减退症7例予以对症治疗。

2 结果

2.1确诊经过 误诊糖尿病肾病9例治疗5～7 d后，病情未见明显好转。进一步查血胆固醇8.75～9.62 mmol/L，三酰甘油3.48～4.06 mmol/L，血尿素12.85～17.22 mmol/L，血肌酐138.23～171.18 μmol/L，血白蛋白19.6～24.2 g/L，尿蛋白7.8～12.3 g/24 h。查抗双链DNA抗体、尿本周蛋白均阴性。肾活组织病理检查电镜下见肾小球毛细血管壁大量致密物沉积和基底膜样物质增生，免疫荧光检查见IgG呈均一颗粒状分布于毛细血管壁。综合分析病情，最终确诊为NS(膜性肾病)。误诊甲状腺功能减退症7例治疗15～34 d后，病情未见明显好转。进一步查尿蛋白8.0～11.9 g/24 h，血白蛋白19.9～23.6 g/L，血胆固醇8.66～9.51 mmol/L，三酰甘油3.35～4.17 mmol/L，T4、T3降低(42.56～57.23 mmol/L、0.85～1.46 nmol/L)，但发现FT3、FT4正常(3.45～5.28 pmol/L、13.38～18.26 pmol/L)。肾活组织病理检查电镜下见肾小球毛细血管壁大量致密物沉积和基底膜样物质增生，免疫荧光检查见IgG呈均一颗粒状分布于毛细血管壁。综合分析病情，最终确诊为NS(膜性肾病)。

2.2治疗及预后 16例确诊后予以泼尼松、雷公藤总苷、环磷酰胺、呋塞米、静脉滴注人血白蛋白、低分子肝素以及降脂、降压、控制血糖等对症支持治疗，同时予优质蛋白、低盐、富含多聚不饱和脂肪酸及可溶性纤维饮食。1个月后患者水肿明显消退，尿蛋白、血白蛋白、肾功能、甲状腺功能、血脂恢复正常，血糖控制满意，临床症状较前明显好转。随访1年，未见复发。

3 讨论

3.1疾病概述及临床特点 NS为临床常见病，多因原发性肾小球疾病引起，部分为继发性肾小球疾病引发，大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症为本病主要特征，部分患者可见肉眼血尿、血压升高及持续性肾功能损伤[8]。NS患者可合并感染、高凝状态和静脉血栓形成，常出现免疫功能异常，感染是NS患者死亡的最主要原因。本病病理分型包括微小病变性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化[9]，其中以膜性肾病多见，好发于中年男性。本组16例均以蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症为主要表现，经肾活组织病理检查确诊为NS(膜性肾病)，且以中年男性为多，符合本病特征。膜性肾病起病隐匿，发展缓慢，因血液浓缩及高脂血症造成血液黏稠度升高，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，常导致纤维蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子升高，抗凝血酶Ⅲ水平降低。

3.2诊断及鉴别诊断 NS诊断标准：①大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5 g/24 h)；②低蛋白血症(血白蛋白<30 g/L)；③水肿；④高脂血症。其中①和②为诊断必要条件[10]。诊断时需先排除继发性和遗传性疾病，有条件应及早行肾活组织病理检查明确诊断。

当NS患者以某一并发症表现就诊，接诊医师若不仔细询问病史，全面分析病情，易做出错误的诊断，本组即病初一度误诊为糖尿病肾病和甲状腺功能减退症，现回顾文献并结合临床经验总结鉴别要点如下：糖尿病肾病患者糖尿病病史多较长(>10年)，多数(90%)伴糖尿病视网膜病变，血尿多不明显，蛋白尿一般呈渐进性，早期可发现微量蛋白尿，较少突发水肿及大量蛋白尿，肾活组织病理检查可见弥漫性肾小球硬化及结节性肾小球硬化等特征性改变；NS患者血尿、大量蛋白尿较常见，IgG呈均一颗粒状分布于毛细血管壁为其典型病理特征，糖尿病病史及特征性糖尿病视网膜病变有助于糖尿病肾病和NS的鉴别诊断[11]。甲状腺功能减退症和NS患者均可出现水肿、高脂血症、T3及T4总量下降，但NS患者FT3、FT4并无显著改变，T3/T4恒定，此为二者的主要鉴别点[12]。

3.3误诊原因分析

3.3.1对NS缺乏认识及警惕性低：接诊医师对本病的临床表现及发病特点认识不足，接诊有全身水肿、多年糖尿病病史、尿蛋白升高者，草率判断为糖尿病肾病而忽略了原发性肾脏疾病可能，造成误诊。非肾病专科医师对本病认识不足，接诊以水肿、甲状腺功能减退症状为主诉患者，诊断仅局限于本专业疾病，简单考虑为甲状腺疾病，未警惕原发性肾脏疾病可能，导致误诊。

3.3.2以并发症为主要表现就诊：NS并发症较多，临床症状复杂，若患者仅以并发症为首发表现就诊，接诊医师又对该病的病因、鉴别诊断要点不熟悉，极易造成误诊[13]。本组16例均以某一并发症为首要表现就诊，其中9例因颜面部及下肢水肿、多年糖尿病病史、血尿素、血肌酐、尿蛋白升高，误诊为糖尿病肾病；7例因颜面部及下肢水肿、T3及T4降低，血脂升高，误诊为甲状腺功能减退症；均受并发症表现迷惑而忽略了原发性肾脏疾病可能。

3.3.3未全面分析病情及仔细鉴别诊断：接诊医师未全面询问患者病史、临床表现，鉴别诊断不仔细，糖尿病肾病患者糖尿病病史多在10年以上，且90%伴有糖尿病视网膜病变，而本组误诊糖尿病肾病患者中糖尿病病程2～6年，仅1例伴糖尿病视网膜病变；甲状腺功能减退症、糖尿病肾病及NS均可出现水肿，但接诊医师未仔细鉴别诊断，仅以并发症表现考虑诊断造成误诊；甲状腺功能减退症和NS均可出现甲状腺激素降低，但NS患者FT3、FT4并不会出现显著改变，接诊医师对此要点不熟知或忽视，导致本组7例误诊为甲状腺功能减退症。

3.3.4未及时行病理检查：病理检查是诊断NS的金标准，若行常规实验室检查仍未能明确诊断，或对某诊断还心存疑虑时，应及时行病理检查以明确诊断，本组16例最终均由肾活组织病理检查证实诊断。

3.4防范误诊措施 ①接诊医师应提高对NS的警惕性，加强对本病相关知识的学习，熟知本病临床特征、症状表现、鉴别诊断要点；②接诊医师应开阔诊断思维，全面分析病情，切勿以偏概全，以某一并发症表现掩盖疾病的真相，仔细鉴别诊断[14]；③仔细询问病史，不放过任何的蛛丝马迹；④不能片面根据某项检查结果草率下结论，必要时应及时行病理检查确诊。

3.5治疗及预后 NS主要治疗方法包括糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物及对症支持治疗[15-18]。糖皮质激素常用药物为泼尼松，能减轻急性炎性渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白沉积，降低毛细血管通透性，从而减少尿蛋白漏出，用药原则为长疗程足量用药。细胞毒性药物多用环磷酰胺，但需慎重掌握用药指征及疗程。本病早期多数患者对糖皮质激素、细胞毒性药物敏感，预后较好。

综上所述，NS临床表现缺乏特异性，尤其当以某一并发症为主要表现就诊时，极易忽略原发性肾脏疾病而误诊。提示接诊医师应熟知本病临床特征、症状表现及鉴别诊断要点，仔细询问病史，全面分析病情，认真鉴别诊断，及时完善相关医技检查，条件允许时应尽可能行肾活组织病理检查以及早明确诊断。