非手术、非制动超高龄患者多发肺栓塞的误诊分析

贾卫红，祝阿妮

肺栓塞首发可以完全无症状，也可以突发猝死。随着现代医疗技术进步及诊疗意识加强，肺栓塞的筛查率、诊断率明显提高，同时病死率出现前所未有的显著下降[1-4]。但临床中由于肺栓塞症状不典型，仍有较多的误诊、漏诊情况发生，尤其是老年患者的误诊、漏诊率非常高[5-7]。2018年12月—2020年12月我院共收治非手术、非制动超高龄(>85岁)多发肺栓塞65例，其中4例误诊，误诊率为6.15%。本研究通过分析误诊超高龄多发肺栓塞患者的临床资料，以加强临床医生对该病的认识，做到早期诊断、早期防治，提高治愈率，降低病死率。

1 病例资料

【例1】男，87岁。因咳嗽伴发热3 d收入院。患者于3 d前受凉后出现咳嗽、咳少量白色黏痰，不易咳出，伴发热(38.0 ℃)、畏寒、寒战，无全身关节肌肉酸痛，无喷嚏、流涕，无咯血，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无夜间阵发性呼吸困难等不适，自行口服伤风感冒胶囊、连花清瘟颗粒，现仍有发热，为进一步诊治，就诊于我院急诊科，行胸部CT检查示左肺上叶可见大片状高密度影，边界欠清，新型冠病毒核酸检测阴性，以肺炎收入呼吸科。既往有高血压病20余年，血压最高180/90 mmHg，平素口服氨氯地平片，血压控制尚可；冠心病病史20余年，平素口服阿司匹林、阿托伐他汀钙片；腔隙性脑梗死病史10余年。20年前右眼因白内障行手术治疗，2年前左眼因白内障行手术治疗。对磺胺类药物过敏。入院时查体：体温37.0 ℃，呼吸20/min，脉搏77/min，血压147/75 mmHg；意识清，精神欠佳，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，双肺未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音；心率77/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞9.60×109/L，中性粒细胞8.40×109/L，C反应蛋白177.00 mg/L，超敏C反应蛋白>5.00 mg/L。血气分析(未吸氧)：pH值7.462，二氧化碳分压33.5 mmHg，氧分压61.7 mmHg，HCO3-23.4 mmol/L，血氧饱和度0.941，氧合指数294 mmHg。胸部CT检查：左肺上叶可见大片状高密度影，边界欠清。诊断：①左肺上叶肺炎；②高血压病3级(极高危)；③冠心病；④腔隙性脑梗死；⑤白内障术后。入院后给予吸氧、抗感染、化痰、调节免疫、营养支持等对症治疗。入院第2天出现高热，最高39.4 ℃，伴有痰中带血，气喘不适。查体：双肺可闻及痰鸣音，左肺可闻及湿啰音。血氧饱和度0.800(吸氧3 L/min)，心率110/min。急查动脉血气分析(吸氧3 L/min)：pH值7.355，二氧化碳分压42.9 mmHg，氧分压48.0 mmHg，HCO3-23.5 mmol/L，血氧饱和度0.819，氧合指数145 mmHg。加大吸氧流量至7 L/min、多索茶碱平喘、复方氨林巴比妥退热、尖吻蝮蛇血凝酶止血以及补液等治疗2 h后，患者上述不适有所减轻。危急值回报：高敏肌钙蛋白9.3497 μg/L，肌酸激酶同工酶48.40 ng/ml，肌红蛋白575.00 μg/L。请心内科会诊建议动态复查心电图、血常规、心肌酶谱及肌钙蛋白，并进一步行心脏超声检查。高敏肌钙蛋白阳性不排除与感染有关，给予曲美他嗪营养心肌治疗。经治疗后体温有所下降，但仍痰中带血，凝血功能：D-二聚体13 653.00 ng/ml，纤维蛋白原降解产物37.89 μg/ml。痰培养：中量肺炎克雷伯菌，药敏试验全敏感。双下肢静脉超声：双侧肌间静脉血栓。因患者高龄、基础疾病多，且目前有活动性出血，同患者家属沟通后暂不行抗凝治疗，嘱切勿揉搓双下肢。再次复查高敏肌钙蛋白0.4593 μg/L，较前显著下降，纤维蛋白原降解产物56.51 μg/ml。目前处于高凝状态，结合双下肢肌间静脉血栓，不除外肺栓塞可能。暂不行CT肺动脉血管造影(CTPA)检查，给予低分子肝素钠5000 U皮下注射，抗凝治疗。心电图示：频发房性早搏，成对出现；V1～V5导联ST段改变、T波倒置，其余多导联T波低平、SIQⅢTⅢ、QT间期延长，提示肺栓塞心电图改变。完善CTPA检查：①右肺动脉干、右肺上叶、下叶肺动脉栓塞；②双肺炎症，双侧胸腔积液并下叶肺组织膨胀不良。肺栓塞诊断明确，危险分层评估为中低危，给予利伐沙班15 mg口服，2/d，3周后剂量调整为20 mg，1/d，3个月后复查CTPA未见血栓形成。随后停止利伐沙班治疗，门诊随访至今患者身体状况良好。

【例2】女，90岁。因胸闷、气短2月余收入院。患者于2个月前无明显诱因出现胸闷、气短，夜间可平卧，伴咳嗽、咳黄色黏痰，无红色泡沫，无发热、寒战，伴有双下肢水肿，左侧为主，在当地医院对症治疗效果不理想。为求诊治，遂来我院，未吸氧指端血氧饱和度0.80，以“低氧血症”收入院。发病以来，精神差，食欲缺乏，睡眠差，大小便无异常，体质量未见明显下降。既往身体健康。查体：体温36.6 ℃，呼吸18/min，脉搏86/min，血压156/73 mmHg；意识清，口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率86/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部查体均阴性；双下肢水肿，以左侧为主。查血常规示白细胞6.59×109/L，中性粒细胞0.457。C反应蛋白23.50 mg/L，超敏C反应蛋白>10.00 mg/L。胸部CT检查：双肺间质增生并双肺下叶间质性炎症改变，右侧叶间裂积液。初步诊断为：①低氧血症；②下肢水肿。入院后完善相关检查：D-二聚体3993.00 ng/ml，纤维蛋白原降解产物8.99 μg/ml，脑钠肽68 ng/L；动脉血气分析(未吸氧)：pH值7.463，二氧化碳分压36.3 mmHg，氧分压57.7 mmHg，HCO3-25.4 mmol/L，血氧饱和度0.923。凝血功能异常，伴有低氧血症，肺栓塞不能除外。双下肢静脉血管超声未见异常。心电图：ST-T改变。心脏彩超：射血分数59%，左心室短轴缩短率29%；左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常；二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣反流(少量)。CTPA：双肺下叶前基底段、右肺下叶后基底段及左肺动脉主干充盈缺损，考虑血栓形成；双侧胸腔积液(少量)。诊断为肺栓塞。经那曲肝素钙、利伐沙班治疗后，症状好转。门诊随访2个月，患者胸闷、气短症状完全消失。

【例3】男，85岁。因发作性意识丧失半个月收入院。半个月前患者坐位时无明显诱因突然意识丧失摔倒，右侧眉弓及右侧眼睑下方外伤，意识丧失时间及肢体抽动情况不明，立即就诊于当地医院，给予缝合伤口并住院治疗，住院期间仍有意识丧失症状出现，每天2～3次，每次持续3～5 s，伴有双眼上翻及肢体抖动症状，意识丧失发作时无大小便失禁、胸闷、心前区不适等症状。住院期间行胸部CT检查提示肺癌可能。出院后患者再次出现意识丧失症状摔倒后，来我院门诊以“晕厥”收入神经内科。既往有冠心病10年，曾行支架植入术。高血压病16年，血压最高180/100 mmHg，口服硝苯地平缓释片控制血压。患慢性阻塞性肺疾病10年，平素有咳嗽、咳痰。50年前曾患肺结核病。入院查体：右侧瞳孔直接及间接对光反射迟钝，伸舌居中；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率87/min。四肢肌力5级，肌张力正常。辅助检查：C反应蛋白39.38 mg/L，超敏C反应蛋白>5.00 mg/L。凝血功能：D-二聚体6439.00 ng/ml，纤维蛋白原降解产物19.70 μg/ml。脑钠肽68 ng/L，同型半胱氨酸23 μmol/L。动脉血气分析(未吸氧)：pH值7.440，二氧化碳分压34.2 mmHg，氧分压57.6 mmHg，HCO3-24.7 mmol/L。心肌梗死相关指标、心肌酶谱、甲状腺功能、肝肾功检测均正常。肿瘤标志物检测：神经元特异性烯醇化酶72.3 ng/ml，癌胚抗原137.28 ng/ml。颅脑CT显示：双侧侧脑室旁腔隙性脑梗死。脑白质脱髓鞘，增龄性脑改变，双侧筛窦炎症。心电图示：窦性心律伴异位搏动，电轴左偏，房性早搏。CTPA：右肺门中央型肺癌，侵及肺动脉、肺静脉，并右肺中叶继发性肺不张，纵隔淋巴结增大，右侧胸腔积液。诊断为肺癌合并肺栓塞。患者家属经商议后表示放弃治疗。

【例4】男，85岁。因呕吐、腹泻1 d收入院。1 d前患者进食不当后出现上腹痛，位于中上腹，随后出现头晕、恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，不含血性液体，大便为黄色糊状便，未予特殊处理，10 h前患者突发意识障碍，伴大汗淋漓，呼之不应，遂就诊于我院急诊科。急查血常规：中性粒细胞7.01×109/L，中性粒细胞0.905，血小板72×109/L，C反应蛋白75.97 mg/L；肝功能：总胆红素37.3 μmo/L，直接胆红素17.2 μmol/L，丙氨酸转氨酶149 U/L，天冬氨酸转氨酶116 U/L，谷氨酰转肽酶230 U/L，总蛋白58.3 g/L，白蛋白34.0 g/L，碱性磷酸酶158 U/L；电解质：钠131.18 mmol/L，磷0.4 mmol/L；双侧胸腔少量积液；腹部CT示：①脂肪肝，肝多发囊肿；②胆囊结石，肝总管结石；③胰腺萎缩、脂肪化；④小肠多发小液平，建议随访复查；⑤前列腺增生、钙化；⑥双肺底渗出改变。遂以“急性胃肠炎”收入我科，自发病以来，精神、饮食差，大便如前述，小便正常，体质量无明显变化。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊、地奥心血康治疗。查体：心肺未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3/min，移动性浊音阴性。入院诊断：①急性胃肠炎；②脂肪肝；③肝囊肿；④胆囊结石；⑤冠心病。血气分析：pH值7.462，氧分压69.7 mmHg。暂给予补液、营养支持、抗感染治疗。治疗过程中患者突发呼吸急促，伴剧烈咳嗽，咳少许黏痰，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。立即给予监测生命体征，吸氧2 L/min，心电监护提示心率70/min，血氧饱和度0.93，血压132/56 mmHg。请呼吸内科、心血管内科紧急会诊，考虑气促原因待查：心力衰竭？肺栓塞？建议急查心电图、心脏超声、脑钠肽、心肌梗死相关指标、凝血功能、动脉血气分析；完善下肢静脉超声检查；给予呋塞米10 mg静脉注射。急查凝血功能：D-二聚体7430.00 ng/ml，纤维蛋白原降解物17.97 μg/ml；脑钠肽451 ng/L；肿瘤标志物：游离前列腺特异性抗原2.43 μg/ml，总前列腺特异性抗原7.5 ng/ml。肝功能：直接胆红素4.4 μmol/L，丙氨酸转氨酶57 U/L，天冬氨酸转氨酶59 U/L，总蛋白54.0 g/L，白蛋白33.3 g/L，谷氨酰转肽酶113 U/L；双下肢床旁超声提示：双肌间静脉内径增宽，右侧肌间静脉血栓形成，余静脉未见明显异常。心电图：窦性心律过缓，电轴不偏，大致正常心电图。心脏超声：主动脉硬化，左心室舒张期功能减低，左心室收缩功能正常，主动脉瓣反流(少-中量)，肺动脉瓣反流(少量)。头颅及肺动脉CT：①左侧基底节区腔隙性脑梗死；②脑白质脱髓鞘；③肺动脉成像：右肺上叶、中叶肺动脉较小分支管腔内少许栓子可见；④心脏增大、两肺叶间裂胸膜下、背胸膜下淡薄磨玻璃密度影、两侧少量胸腔积液，轻度肺水肿可能，请结合临床；⑤右肺下叶多发炎性病灶。经检查肺栓塞诊断明确，给予低分子肝素钙5000 U皮下注射，每12小时1次；利伐沙班20 mg口服，1/d。治疗1周后复查血常规未见明显异常，凝血功能：D-二聚体1384.00 ng/ml，纤维蛋白原降解产物2.84 μg/ml。症状好转出院。嘱出院后继续口服利伐沙班治疗，1个月后复查凝血功能、下肢静脉超声，用药3个月后复查CTPA。随访3个月，患者自述无不适。

2 讨论

2.1疾病概述 随着人口的老龄化加重，高龄患者比例增加，为血栓性疾病的防治增加了难度[1,3,8]。另外，高龄患者的基础疾病较多，如肿瘤[9]、慢性阻塞性肺疾病[10-11]、冠心病[12-13]等，且D-二聚体水平随年龄增高，外加患者基础心肺功能差、肾功能下降，对明确肺栓塞的检查有顾虑，使得超高龄多发肺栓塞的确诊率较低。多项研究证实，年龄校正的D-二聚体联合简化Geneva评分对老年急性肺栓塞具有重大的诊断价值[14-17]。肺栓塞患者如能及时诊断及治疗可能会改善预后，而延迟诊断患者的机械通气、休克发生率及院内病死率要显著升高。另外，D-二聚体阴性结果也有导致急性肺栓塞漏诊的报道[18-19]。多层螺旋CT在老年急性肺栓塞诊断中也有重要价值，对于高度可疑急性肺栓塞患者需要行CTPA检查[20-21]。典型心电图SIQⅢTⅢ改变在临床中较少见，动态心电图的变化有利于急性肺栓塞的诊断[22]。

肺栓塞危险因素较多，而高龄、超高龄老年患者存在多种继发性因素，本研究中有3例存在最常见的慢性心肺疾病危险因素，仅1例既往无基础疾病。对于疑似肺栓塞患者予以完善相关检查可帮助明确诊断，同时部分指标可用于评估病情严重程度及预后等情况。

超高龄急性肺栓塞患者因年龄大，溶栓治疗风险高，主要以抗凝治疗为主[23-24]。大面积肺栓塞患者需要在密切关注凝血功能变化的基础上进行积极的溶栓治疗[25-26]。

2.2误诊原因分析 ①临床表现不典型：肺栓塞临床表现呈现多样性，可涉及多个系统，如呼吸系统、循环系统、神经系统等。本组例1心电图逐步演变为典型的SIQⅢTⅢ表现，其余3例均无典型表现。本组例2既往身体健康，无心肺脑血管疾病，危险分层低，无法用常规疾病解释胸闷、气短原因时，一定要想到有肺栓塞的可能。临床中只有20%～30%肺栓塞患者出现呼吸困难、胸痛、咯血典型三联征。本组所有超高龄患者均无典型三联征表现。不典型的临床表现增加了肺栓塞诊断的难度，容易导致误诊及漏诊情况发生。②医技检查结果不能客观解读：血气分析及D-二聚体检测是诊断肺栓塞的重要辅助手段。本组入院时均有血气分析及D-二聚体检测数据异常，但未进行客观的解读，未及时完善相关检查排除肺栓塞。例1出现D-二聚体异常升高，高达13 653.00 ng/ml，纤维蛋白原降解产物37.89 μg/ml。临床医生一定要分析实验室检查结果异常增高背后的原因，否则会导致误诊、漏诊，增加严重并发症及死亡的风险。③一元论应用错误，必要时仍需要多元论诊疗思维：临床思维模式较为固定、局限是导致误诊、漏诊及误治的主要原因。本组4例接诊科室分别为呼吸科、神经内科、急诊科、消化内科，均按照常规的专科诊疗模式诊治，导致肺栓塞诊断的延误，需引起临床足够重视。例3反复的意识丧失，颅脑检查未发现明显异常，最终发现肺癌侵犯肺动静脉血管，导致肺栓塞形成。例4以消化道症状就诊，入院后突发胸闷、气短，按照消化系统疾病治疗效果不理想，入院时未能及时发现肺栓塞。专科医生因长期深入研究本专科相关疾病，容易形成惯性诊疗思维，从而导致误诊、漏诊。这样的思维模式与医学逐渐细化、分科发展的趋势相关，专科医生对其他相关科室疾病了解较少，缺少整体思维，当诊治患者的临床症状及体征与本专科疾病相似时，难以从非本专科疾病寻找病因。

2.3防范误诊措施 急性肺栓塞常起病急，过去因延误诊治病死率较高，早期诊断、及时的干预对患者预后至关重要。本研究在临床中总结以下防范误诊、漏诊的措施，具体如下：①对各级医生均应提高对血栓栓塞疾病的认识，提高对该类疾病尤其是急性肺栓塞的诊断敏感性。②加强对老年患者急性肺栓塞不典型临床表现的认识，详细询问病史，注重肺外表现，如以消化道症状为表现的肺栓塞，了解是否存在发病的风险因素。③对于存在高危因素的患者，突然出现的呼吸困难、不明原因的胸痛、胸闷、心悸、咯血、痰中带血、咳嗽、下肢水肿，应提高警惕。④对于出现不明原因晕厥、突发心动过速、查体发现颈静脉怒张及肺部湿性啰音时，虽然没有典型三联征表现，亦应考虑有无急性肺栓塞发生的可能。⑤及时、动态地进行血气分析、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物、心电图、超声心动图、CTPA等检查，以获取更多有价值的诊断信息，避免出现误诊、漏诊。另外，动态心电图有利于了解急性肺栓塞疾病的动态演变过程。⑥药源性肺栓塞同样需要引起在临床诊治过程中的重视[27]。

总之，超高龄急性肺栓塞患者的临床表现无特异性，需要正确解读血气分析、D-二聚体及纤维蛋白原降解产物等实验室检查结果，同时完善血栓栓塞疾病的筛查、危险分层及病情评估。专科思维模式是导致该病误诊、漏诊的主要原因，应拓宽诊疗思维，详细问诊，仔细查体，及时行血栓栓塞疾病的针对性辅助检查。全体医生应提高对肺栓塞疾病的认识，了解非典型肺栓塞的临床症状，建立临床发散性诊断思维，并尽早行血气分析及D-二聚体检测可减少临床误诊、漏诊。