24 h食管阻抗-pH监测新参数在胃食管反流病诊疗中的价值

张晶靓 霍丽娟

胃食管反流病（GERD）是临床上的常见疾病，其典型症状是烧心、反酸，非典型症状包括咳嗽、胸痛和牙齿腐蚀等[1]。在西方国家GERD患病率较高，在中国总体患病率为7.69%，其对患者的生活造成了诸多困扰[2-3]。2018年《GERD的现代诊断：里昂共识》[4]将24 h食管阻抗-pH监测定为诊断GERD的金标准，并更新了GERD的诊断标准，指出当传统参数处于临界值无法确诊时，MNBI和PSPW指数可作为良好的辅助参数以明确诊断。新参数能克服传统参数的局限性，提高了GERD的诊断率，可更好地预测抗反流的疗效，指导个体化治疗方案的制定，因此具有重要的临床意义。本文就24 h食管阻抗-pH监测中的两个新参数在GERD诊疗中的价值作一综述，以期为临床应用提供参考。

1 传统参数在GERD中的应用

24 h食管阻抗-pH监测的常用传统参数为反流次数、酸暴露时间（AET）及反流-症状相关性参数等，AET是指24 h内食管pH＜4的时间占比，是主要的检测指标之一。《GERD的现代诊断：里昂共识》[4]指出：AET＞6%或24 h反流次数＞80次为病理性反流，是GERD的确诊依据；AET＜4%或24 h反流次数＜40次为正常生理性反流，可排除GERD；AET 4%～6%、24 h反流次数40～80次为临界值，还需其他参数辅助确诊GERD，包括MNBI、PSPW指数、总反流事件、症状指数（SI）、症状相关概率（SAP）、食管胃交界部收缩积分（EGJ-CI）、裂孔疝和无效食管运动（IEM）等。如在反流事件发生后的2 min内患者感知了症状，就定义为症状与反流事件相关。SI、SAP是评估“反流-症状相关性”的两个参数，SAP＞95%或SI＞50%判定为反流-症状相关性阳性。

24 h食管阻抗-pH监测的传统参数诊断GERD存在一定局限性：AET仅能对监测到的当天的反流负荷进行评估，而无法评估酸负荷的日常变化或反流造成的长期黏膜损伤[5]；总反流次数诊断的敏感度不高，且不能单独用于GERD的评估[6]；SI、SAP取决于患者对症状的感知及症状记录的准确度，故客观性欠佳。因此，如果仅依赖于传统参数，可能会造成GERD的漏诊或误诊、误治。而MNBI和PSPW指数则较为客观，其可重复性及适用性均较好[6]，故受到越来越多的关注。

2 新参数的检测方法及其评估GERD的原理

食管黏膜完整性被破坏和化学清除率降低是GERD的重要发病机制，MNBI和PSPW指数是用于评估食管黏膜完整性和化学清除率的24 h食管阻抗-pH监测的新参数。

Martinucci等[7]提出了MNBI的检测方法：在避免吞咽和反流的情况下，记录睡眠期间（1∶00 AM、2∶00 AM和3∶00 AM）3个10 min的阻抗值并计算出平均值，将分别在食管下括约肌（LES）上3、5、7、9 cm处测得的阻抗平均值称为远端MNBI，将分别在LES上15、17 cm处测得的阻抗平均值称为近端MNBI。研究表明食管远端MNBI与AET呈负相关，相较于近端MNBI，远端MNBI能更好地反映黏膜的真实状态[7-9]。黏膜细胞间隙增宽（DIS）是GERD患者的典型组织病理学特征[9]，DIS可使食管感觉神经末梢更敏感，增强患者的酸感知[8]，使患者更易感知症状。当食管黏膜完整性被破坏时，常出现MNBI降低和DIS。有研究表明MNBI与AET、DIS呈负相关，且在黏膜损伤早期，MNBI的改变可能先于DIS[10]，这提示MNBI是反映食管黏膜完整性被破坏和酸反流严重程度的有效指标。

食管清除率与化学清除功能密切相关，其主要由食管-唾液反射引起吞咽诱导的蠕动波，从而将唾液中能够中和胃酸的碳酸氢盐输送至食管远端，有利于损伤黏膜的修复，是一种重要的抗反流防御机制[11]。近年来的研究发现，只有食管内pH值显著升高才能证实食管-唾液丛的激活，提示吞咽的唾液碳酸氢盐到达了远端食管[12]，该研究首次证实了上述生理机制。PSPW指数降低提示食管化学清除功能障碍，表明食管黏膜与反流物长时间接触[13]，从而导致烧心症状[14]。与健康人群相比，糜烂性食管炎（EE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）患者的PSPW指数明显降低[13,15]，但功能性烧心（FH）患者的PSPW指数正常[11]，表明PSPW指数在GERD诊断中有一定的价值。研究还发现PSPW指数诊断GERD的效能不受药物或手术治疗的影响[11]。

3 新参数在GERD诊断中的价值

3.1 对GERD的诊断效能较传统参数高

根据《GERD的现代诊断：里昂共识》[4]，当传统参数为临界值无法确诊GERD时，MNBI和PSPW指数可作为良好的辅助诊断参数，且两者联合的诊断效能更高。2021年一项国外多中心前瞻性研究将有典型症状的患者分为3组（AET＜4%组、AET 4%～6%组和AET＞6%组），通过ROC曲线分析得出远端MNBI和PSPW指数诊断GERD的最佳截断值分别为2 000 Ω和50%，ROC曲线下面积（AUC）分别为0.890和0.950，两者可有效检出AET 4%～6%组中的GERD患者[16]。Ribolsi等[17]采用同样的分组分析方法对233例患者进行了回顾性研究，结果显示MNBI和PSPW指数诊断GERD的最佳截断值分别为1 916 Ω和52%。2021年一项国内研究结果显示，MNBI和PSPW指数诊断GERD的最佳截断值分别为1 838 Ω和72.5%，AUC分别为0.839和0.897，敏感度分别为76.6%和85.1%，特异度分别为81.0%和85.0%，并且两者联合诊断的AUC为0.910，诊断效能更高[18]。由此可见，两个新参数提高了24 h食管阻抗-pH监测的诊断效能，但目前新参数诊断GERD的临界值尚未统一。

相较于传统参数，两个新参数对GERD的诊断价值更高。研究显示，MNBI和PSPW指数的敏感度及总体诊断准确度均较AET和总反流次数更高[15]。当传统参数为临界值时，《GERD的现代诊断：里昂共识》[4]推荐的辅助诊断参数中，MNBI和PSPW指数的诊断效能较高。Jiang等[18]采用ROC曲线评价《GERD的现代诊断：里昂共识》[4]中提到的各种辅助诊断参数的诊断效能，发现除MNBI和PSPW指数外，其余参数均非GERD的有效预测因子。然而，考虑到不同地区人群的解剖和生理差异，以及新颁布的诊断标准——《高分辨率测压的食管动力障碍：芝加哥分类4.0版》[19]，上述研究结论的准确度和适用性尚需大量研究来证明。

对于有非典型症状的疑似GERD患者，内镜检查及质子泵抑制剂（PPI）诊断试验的诊断价值有限。Ribolsi等[20]对239例有非典型症状的疑似GERD患者进行研究，结果显示MNBI和PSPW指数可提高24 h食管阻抗-pH监测的诊断率，其诊断效能优于AET和SAP。由于传统参数存在局限性，当其处于正常值范围时并不能排除GERD，故对于有非典型症状的疑似GERD患者行24 h食管阻抗-pH监测时应重点关注2个新参数——MNBI和PSPW指数，当所有参数均正常时方可排除GERD。

3.2 对烧心的鉴别诊断价值

GERD包括EE和NERD，功能性食管疾病包括FH和反流高敏感（RH）。以上4种疾病均可引起烧心症状，新参数可区分烧心的病因，为制定个体化治疗方案提供指导。Sun等[21]根据内镜表现及传统24 h食管阻抗-pH参数将烧心患者分为EE组、NERD组、FH组和RH组，通过ROC曲线分析，将远端MNBI和PSPW指数最佳截断值分别定为1 890.6 Ω和27.5%时能将FH患者从烧心患者中鉴别出来，两者的敏感度分别为82.1%和79.5%。有研究发现，健康者、FH患者、RH患者、NERD患者、EE患者的MNBI逐渐降低，表明MNBI与GERD的严重程度相关[7]。郭晓旭等[22]的研究显示，将远端MNBI临界值定为2 415 Ω时可用于鉴别NERD与FH（敏感度和特异度分别为79.7%和92.9%）。目前多采用传统参数SI和SAP来鉴别RH与FH，因其依赖于患者记录的准确度，主观性及偶然性较强，故其诊断的准确度受到质疑。而新参数则较为客观，既往研究表明新参数诊断RH的阳性率显著高于SI和（或）SAP[13]。Gao等[23]将351例烧心患者分为RH组和FH组，发现RH组的MNBI和PSPW指数均低于FH组，通过绘制ROC曲线计算出两个新参数的AUC分别为0.643和0.728，可区分RH与FH患者。Xie等[10]通过ROC曲线分析发现，将远端MNBI最佳截断值设为1 764Ω时可鉴别RH与GERD患者（AUC＝0.794）。

综上所述，MNBI和PSPW指数能克服传统参数的局限性，在鉴别烧心病因方面有着重要意义，可指导患者治疗方案的制定。但目前相关研究不多，且两个新参数的临界值尚未统一，其可否作为鉴别诊断烧心的客观指标尚需大样本、多中心研究来揭示。

4 新参数在GERD治疗中的价值

4.1 指导烧心患者的个体化治疗

GERD的治疗侧重于控制症状和促进黏膜愈合。《2020年中国胃食管反流病专家共识》[24]建议对有典型症状拟诊为GERD的患者行PPI诊断性治疗及胃镜检查，对有典型症状但胃镜检查未见异常、症状不典型、药物治疗无效或拟行手术治疗的患者需行24 h食管阻抗-pH监测。由此可见，对内镜检查未见异常的烧心患者进一步行24 h食管阻抗-pH监测是非常重要的。综上所述，新参数可大幅提高反流监测的诊断效能，准确诊断功能性食管疾病，从而避免了过度治疗，对后续个体化治疗方案（如优化PPI治疗、内脏疼痛调节治疗、心理治疗等[25-26]）的制定具有指导意义。

4.2 评估PPI疗效

新参数可对有烧心、反流症状的患者经PPI治疗的效果进行评估。Ribolsi等[17]的研究将经PPI治疗的患者分为有效组和无效组，发现有效组中MNBI或PSPW指数降低的患者占比均较无效组高（91.4%、85.7%比30.0%、23.3%），多因素分析显示新参数降低与PPI有反应相关，并且MNBI和PSPW指数可准确区分AET为4%～6%的患者中的PPI有效者与无效者（临界值分别为1 916 Ω和52%，敏感度分别为80%和91.4%，特异度分别为91.4%和82.9%）。Xie等[10]的研究显示，将MNBI临界值设为1 764 Ω时，可区分AET为4%～6%的患者中的PPI有反应者与无反应者。另有研究发现，在AET为4%～6%的患者中，约75%患者对抗反流治疗有效，MNBI与PPI疗效相关（尤其是当AET≥4%时），并且其在诊断GERD方面可辅助AET[27]，既往研究结果也支持这一结论[28]。此外，有研究显示，对于有非典型症状的GERD患者，MNBI和PSPW指数也可预测PPI疗效，敏感度高于传统参数AET和SAP，表明两个新参数是症状不典型患者的PPI治疗反应性的有效预测因子[20]。上述研究表明两个新参数对于抑酸治疗效果的预测价值，但各研究中新参数的临界值存在差异，这可能与样本量及不同地区患者的遗传易感性、饮食习惯等存在差异有关，未来还需大样本量、多中心研究来确定新参数的临界值标准。

4.3 指导难治性GERD患者的治疗

MNBI和PSPW指数异常对于难治性GERD患者选择抗反流手术治疗具有指导意义。有研究纳入了58例PSPW指数异常的难治性GERD患者，均接受了抗反流手术治疗，随访发现其中53例患者的反酸、烧心症状得到缓解，并且PSPW指数是难治性GERD患者的独立预测因子[29]。Frazzoni等[30]对96例有典型症状而对PPI无反应的难治性反流性食管炎患者进行研究，发现67%的患者的AET正常，但PSPW指数明显降低，这表明难治性反流性食管炎可能与酸反流无关，食道的化学清除功能障碍可能是其发病机制。Xie等[10]的研究表明MNBI是PPI治疗无效的独立预测因子。有研究提示，76.2%的MNBI降低患者经手术治疗后症状得到缓解，而在MNBI正常的患者中，通过手术改善症状的患者占比仅约50%[27]。未来有必要进行前瞻性研究以评估新参数对抗反流手术疗效的预测价值。

5 结语

GERD的发病机制主要是食管黏膜完整性被破坏、食管清除功能障碍，新参数MNBI和PSPW指数降低是存在反流的客观依据，两者在诊断GERD及对烧心病因的鉴别诊断方面有望成为24 h食管阻抗-pH监测的辅助诊断参数，且其对内外科抗反流治疗的效果有预测价值，可指导个体化治疗方案的制定。新参数存在一定的局限性：两者的检测数据提取及计算方法较为复杂，未来可能需要人工智能技术辅助，以改进软件的自动化分析；此外，目前新参数的临界值尚未统一，未来尚需大样本、多中心研究来探讨，以期早日将其应用于临床。