韩斐运用泻南补北理论辨治儿童注意力缺陷多动障碍经验

罗婉婷

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)临床表现以有学习或行为问题以及注意力不集中、多动或冲动的症状为主，是儿童时期较常见的精神行为障碍性疾病之一，对儿童的学业成就、身体健康和社会交往会造成一定的影响[1]。最近一项荟萃分析[2]表明，全球儿童ADHD的患病率为7.2%，较之前有所上升。现代医学认为导致ADHD发病的因素多元化，包括神经系统解剖学因素、神经递质因素、遗传因素及家庭因素等[3]。西医对该病的治疗主要用中枢兴奋剂(首选哌甲酯)和非中枢兴奋剂(首选托莫西汀)，但兴奋剂有成瘾的危害，同时也可能增加精神病性症状和抽动的风险。中医药对该病的治疗因其疗效好、不良反应少逐渐受到重视。中医古籍中并没有ADHD病名的记载，现多将本病归属为“脏躁”“躁动”“健忘”。中医认为本病病机在于脏腑阴阳失调，阴失内守，阳躁于外而发病，治疗以调和阴阳为总原则。韩斐在“肾属阴脏为阴中之阴，心属阳脏为阳中之阳”的脏腑阴阳理论指导下，基于ADHD基本发病机制，结合心肾于疾病中的相互关系，总结从泻南补北理论辨治该病，现将其经验探讨如下。

1 “泻南补北”理论应用及与ADHD联系

《难经·七十五难》：“经言，东方实，西方虚；泻南方，补北方，何谓也?然：金、木、水、火、土，当更相平。东方木也，西方金也。……火欲实，水当平之；……金欲实，火当平之；水欲实，土当平之。……泻南方火，补北方水。”[4]原文指的是用泻南方心火、补北方肾水以治东方肝木实而西方肺金虚之证。而后世众多医家据其字面所体现的泻补关系理解，若南方心火亢盛则亦反侮北方肾水，水不能上敷滋润南方火；火性炎上不能下降以温寒水，水性润下不能上济以制火亢，导致水火共济失调，升降失司。因此，医家也多采用泻火补水、泻南补北之法以助心火肾水相互协调，彼此交通，治疗水亏火旺、心肾不交之证。后世也将此理论运用于儿童抽动症、青春期性早熟、儿童复发性口疮等一类难治性或易于复发性小儿疾病的治疗[5-6]。

中医强调人与自然相适应，是以南方为火，入通于心；北方为水，入通于肾[7]。钱乙《小儿药证直诀》提及小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，外界自然邪气易于侵袭。若小儿心气怯弱，肾气未固，外邪入里，心火阳中之阳与邪气相结则易化毒化火，火过而反侮肾水，心肾失调则病生。小儿精神不定，心智不坚，易受外界因素的干扰，邪扰心神而出现与年龄不相符合的注意力缺陷、多动冲动等神缺、神乱表现。

南位之心藏神，心神以气为用。《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生。”气聚神生，气调神明，心气足则精神充沛，心神安定。北位之肾藏“元气”“真气”，小儿初生，全赖元气充养。元气化精，精足生髓，髓上通于脑，髓海化神则神思敏捷，思维逻辑清晰，头脑灵活。由此可见，心肾二者相辅相成，和则头脑聪慧、神思安定，不和则病生。因此，韩斐主张对于小儿疾病心火旺肾水亏之证或心肾不交之证，应以泻心补肾、泻南补北为治疗大法。

2 心肾失调对ADHD的影响

20世纪之前临床医家多从虚辨治ADHD，认为此类患儿多先天不足，素体瘦弱，基本病机属精血亏虚，阴阳失调[9-10]。据此，后世诸多医家理解此病均以虚为主，认为肾精不足，肾脑失济，髓海失充为其关键病机[11-12]，却忽视心肾功能失调也是导致ADHD的重要因素。

2.1 心火亢盛，热扰心神 心为精神之所舍，主神志，在志为喜。人有七情变化，虽分属五脏，但心起着主导作用，即“五志唯心所使”。若情绪变化适度，如费伯雄《医醇賸义》中言：“是即喜怒哀乐，发而皆中节也。此天下之至和，尚何伤之有也”；若情志变化失度，喜乐过度，心神受伤，则神志不能内守而散，如《灵枢·本神》云：“喜乐者，神惮散而不藏”。然小儿机体发育尚未成熟，喜怒悲恐等情绪更是难以自控，情志过及则易化热化火，火气通于心，心火扰神、内热炽盛，阴不足以制阳，阳热妄动，神不守舍，则见神思涣散、躁动不安、多动多语等ADHD相关症状。《素问·至真要大论》：“诸躁狂越，皆属于火。”躁动之人必内火旺盛，是以火热为其病因，病位在心，涉及肾脏，病机以脏腑失调，心火亢盛为基础。

2.2 肾精不足，髓海空虚 《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾精生髓，髓充脑养骨，肾精足，髓海得养，则小儿神思机敏、聪慧，动作精巧，运动协调、强劲；肾精不足，髓无可生，脑、骨失髓养，则思维迟钝，行动拙笨、不协调，行事有始无终，言语不知首尾。五脏六腑之精封藏于肾，心为五脏六腑之大主，故五脏六腑之精亦受心所主。心主神志，肾精又能化神舍志，心肾相互依存。若肾精不足，无以上承于心则神无所安，心神浮越；若心气不足，无以推动五脏六腑之精下藏于肾则神无所化，精无所藏，髓海空虚。

2.3 心肾不交，水火失济 刘完素《素问病机气宜保命集·原道论第一》中将天道一分为二，一上一下，天与地，南与北，拟象分之为水火，两者如同阴阳，有分合亦有升降，相互交通构成一个整体。心肾于体内分居上下，位属南北，南北相交，上下相济，此比类为水火既济。南北相交则精与神运行畅达，上济于心，下藏于肾，心神得养，肾精得充，二者相互协调平衡，则身体康健。而水火失济，则是心火旺盛、热扰心神合并肾精亏虚、髓海失养，虚实兼夹，导致髓不易上通于脑，脑腑混沌、神思散乱，从而表现出各种注意力缺陷多动症状。

3 运用泻南补北法治疗ADHD

韩斐运用泻南补北理论，参考《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)》[13]中的证治分类标准，结合多年临床实践，总结出辨证用药治疗儿童ADHD经验。对于心火旺盛、热扰心神的患者，治疗上加强清泻心火，使血液不被热火灼伤耗损。对于肾精不足、脑髓失充的患者，治疗上注重补肾益精之法。而对于心肾失交、南北失调的患者，则从心肾两方面兼顾，泻南补北，使心火下降于肾，肾水上济于心，方能藏精安神定志。

3.1 清心泻火，宁心安神 对于ADHD实证、心火亢盛之证，治疗以“清泻心火，安神宁心”为法。此证患儿多做事莽撞，不计后果，不知轻重，不顾危险，多动难安，冲动任性，急躁易怒等，心火扰神，神乱而无所藏。治疗用药上，多予竹茹、淡竹叶、黄连、天竺黄等归心经、性凉的药物以清泻心火；予酸枣仁、柏子仁、茯苓以宁心安神；考虑心火灼血炼液为瘀为痰，为避免痰瘀阻滞气血，使得神不通达，可予红花、桃仁、紫苏子、半夏、白附子、藿香等化瘀化痰之药；又结合小儿“稚阴稚阳”的生理特点，为防止寒凉清泻之药过度损伤正气，可加白术、黄芪一类固护正气的药物。如此，方药可奏泻火安神开窍之功。

3.2 滋肾填精，补髓益智 对于ADHA虚证、肾精不足之证的治疗，从肾论治，以“滋肾填精，安神益智”为治法。这类证型的患儿多以神思涣散，记忆力欠佳，学习效率不高，成绩低下，或伴有腰酸乏力，遗尿等为主要临床表现。临床可用六味地黄丸加减，同时加入益智仁、远志、石菖蒲等安神益智之品。以山药、肉苁蓉、熟地黄、山茱萸等补益肾精；精不足，气无所化，元气亏虚，可加入肉桂以守元气，加入太子参、党参、白术以补周身之气，补后天以养先天；若遇阴虚阳亢者，还可加龟板、鳖甲以滋阴潜阳。

3.3 泻南补北，交通心肾 对于心肾不交、心火旺盛兼有肾水亏虚的虚实夹杂证，多采用“泻南补北”之法[14]。南方心火宜泻，北方肾水宜养，两者结合用药，交通心肾，疗效更佳。熟地黄填精益髓，女贞子滋肾养精，山药补肾益精，山茱萸补肾固精；天竺黄清心泻火、清热化痰，郁金凉血清心，竹茹凉心除烦清热；黄芪、太子参、党参补益一身之气，与远志、石菖蒲合用交通心肾，宁心益肾，上下交通，周而复始以引诸药直达病所。诸药合用，共达填精益智、宁心安神之效。

4 病案举例

徐某，男，9岁。2021年1月21日初诊。患儿上课坐立不安，注意力不集中1年余。患儿家长诉患儿1年前无明显诱因出现注意力不集中，不能按时完成作业，上课坐立不安，多动等症，家长认为孩子尚幼当时并未重视，未予系统治疗。刻下症状：注意力不集中，上课坐立不安，最大限度坚持听讲约10 min，成绩一般，经常乱扔杂物，房间物品杂乱，协调性差，1 min跳绳最多95个，胆小，易烦躁，脾气急，挑食，喜肉食，睡眠不安，多梦，二便调。舌质淡，苔白，脉滑。各量表检查结果：采用中医体质量表评估体质，判定为气郁质；康氏儿童行为量表评估显示，焦虑条目评分为2.25分；注意力缺陷多动障碍评定量表症状总积分为25分。诊断：ADHD。中医辨证属心肾不交、心火亢盛、肝风内动证，治法为泻南补北、交通心肾、泻心平肝。具体方药：煅龙骨、生石膏各30 g，石斛20 g、太子参、党参、酸枣仁、麦冬各15 g，钩藤、熟地黄、石菖蒲、山药、山茱萸、天麻、郁金、夏枯草各12 g，柴胡、防风、远志、紫苏子、竹茹各9 g。14剂，免煎颗粒剂型，每日1剂，开水冲服。早、中、晚分3次服用。

二诊：服上方半年后，家长诉患儿各症状有所改善，上课可坚持听讲约25 min，运动协调性较前改善，1 min跳绳增加至115～120个，脾气较前改善，时有心烦，但仍记忆力差，做事冲动，物品乱放，其余情况尚可，舌淡红，苔薄白，脉滑。前方去石斛、柴胡、天麻、麦冬、夏枯草、钩藤等滋阴息风之药，加白术、黄芪各15 g，茯苓12 g，肉苁蓉9 g，以加强补肾扶正之效；加桃仁、红花各9 g，白附子6 g，以祛实邪；予益智仁9 g，淡竹叶、灯心草各6 g以增泻心之效，共14剂，剂型、用法同上。经此方治疗1年，患儿各症状基本好转，上课能坚持长时间听讲，常可认真听完一节课，成绩中上等。

按 患儿ADHD病史1年余，精血不足，肾精亏虚，髓海失充，脑、骨髓失养则出现记忆力差、注意力涣散、理解能力下降、运动不协调等症状；肾水不足无以上承于心，心神浮越，则患儿上课坐立不安、不能按时完成作业；肾水难以上制心阳，无以制火、涵木，致心肝火有余则出现脾气急躁易怒、冲动任性、睡眠欠安等症状。故辨证总属心肾失交、水不涵木、肝风内动之证。初诊之时，从心肾论治，以泻心补肾、交通南北、清心泻火、滋水涵木为主要治则。方中熟地黄、肉苁蓉、山药、山茱萸补肾填精；郁金、竹茹清泻心火，除烦泻热；石斛、麦冬以养被心火所伤之心阴，滋水涵木；柴胡、钩藤、夏枯草等平肝息风；石菖蒲、远志、益智仁交通心肾，安神益智；煅龙骨、酸枣仁、茯苓以安神养神。二诊之时，患儿症状较前有所改善，上课坐立不安、多动等肝风内动之象较前改善，故去柴胡、天麻、钩藤；另外，为防滋腻之药味过多而碍脾胃，反增痰湿之邪，故减去石斛、麦冬。但患儿仍有记忆力差、东西乱放等表现，考虑其主证仍为心肾不交证，且心肝余火日久，火热内盛，易成痰瘀，患儿做事冲动、物品乱放、心烦，恐为痰瘀互结扰心之象，故予桃仁、红花、白附子、紫苏子、藿香等以化痰瘀；予淡竹叶、灯心草以泻心火；另恐寒凉清泻之药损伤患儿正气，予太子参、白术、党参、黄芪等补养周身。

5 结语

ADHD发病受遗传与环境因素影响。近年来，受疫情、学习压力等社会环境因素影响，儿童ADHD患病率逐渐上升，临床症状表现多变，治法用药各有其针对性的特色和优势。韩斐认为，儿童ADHD以先天肾精亏虚贯穿始终，在后天各种因素的影响下，心性不定，受邪侵扰而生心火，心火上炎扰神，故而出现注意力缺陷、多动的问题。因此，其治疗ADHD从心、肾出发，结合泻南补北的理论，提出泻心补肾之大法，以期取得更好的临床疗效。