上海市核医学单光子显像报告书写要素规范

单凤玲张锦明刘从进石珂清刘兴党,

1（上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院核医学科上海201399）

2（复旦大学附属华山医院核医学科上海200040）

3（上海市核医学质量控制中心上海200040）

根据国内外单光子显像报告书写的要求［1-7］，并参考其他影像学报告书写规范［8-10］，上海市核医学质量质控中心专家委员编写了上海市单光子显像报告要素规范，供核医学医师临床工作参考，以推进单光子显像报告的规范化和标准化，达到报告互认要求。

1 范围

本标准规定了单光子显像报告内容的基本信息、简要病史、采集信息、影像描述、对比及报告结论等基本要素规范。本标准适用于本市配置单光子显像设备的医疗机构所出具的单光子显像报告（以下简称报告）。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

3 术语和定义

GB/T 17857-1999医用放射学术语（放射治疗、核医学和辐射剂量学设备）［11］界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

核医学单光子发射计算机断层扫描（Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT）和核医学单光子发射计算机体层成像/X线计算机体层成像（Single Photon Emission Computed Tomography/X-ray Computed Tomography，SPECT/CT），使用同一个检查床合用一个图像工作站，同时具有SPECT、CT及将SPECT图像与CT图像融合等功能。

4 报告基本要素

报告应包括：受检者基本信息、临床诊断、简要病史、检查目的、检查方法或技术、影像学表现、对比及影像学诊断等，报告格式参照附录报告模板。

4.1 受检者基本信息

报告的基本信息应包括受检者姓名、性别、年龄/出生日期、申请科室、门诊号/住院号、病房及床号、核医学检查号、检查项目名称及检查日期等。

4.2 临床诊断、简要病史

临床诊断和简要病史是报告的重要组成部分，应包括：与检查目的相关的主要诊断，疾病出现或诊断时间，主要症状特点和体征，实验室、影像学及既往同类检查的时间和结果、内镜及病理学等检查结果、既往及正在接受的治疗（手术、化疗、放疗及靶向治疗以及末次化疗日期、放疗部位等），既往史（手术、创伤、影响影像结果判断的相关药物的使用及系统性疾病、糖尿病史、感染史）等。病史书写时应注意行文简洁、条理清晰、用词规范、关键数据完整。

4.3 检查目的

因单光子显像项目众多，涵盖了神经系统、循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、血液淋巴系统、骨关节系统、肿瘤与炎症等显像，以常见的骨显像为例，其检查目的包括有：1）对已知恶性肿瘤患者了解有无骨转移，帮助疾病分期和确定治疗方案；2）对已发现局部有骨转移的患者，了解有无其他部位的骨转移灶；3）为骨转移放射性核素治疗的选择提供依据；4）代谢性、先天性骨病或其他骨病的诊断；5）运动损伤、应力性骨折或隐匿性骨折的诊断；6）观察移植骨的血供和成骨活性；7）骨骼疾病治疗后疗效评价，等。

每项检查目的不尽相同，因此应根据实际应用并关注临床需要解决的问题以明确检查目的。

4.4 检查方法或技术

检查方法或技术应包括具体检查名称、显像剂名称、剂量、给药途径、给药部位、给药时间、扫描开始时间、图像采集矩阵、扫描速度、准直器类型等。

值得注意的是，单光子显像根据显像的部位、影像采集的时间、方式，分为平面与断层显像、静态与动态显像、局部与全身显像、静息与负荷显像、早期与延迟显像等，对于行SPECT/CT断层融合显像的检查，融合的扫描范围及CT的扫描层厚、扫描矩阵等信息也应在报告中给予描述。静态与动态显像的显像矩阵不同，因此对于同时包含有动态和静态显像的检查项目，扫描矩阵应分别描述。

由于不同检查项目的扫描体位、扫描范围、图像采集方式各有特点，因此除了上述基本的检查方法或技术外，扫描的具体方案应具体予以描述［12］。

4.5 影像学表现

1）整体评估图像的清晰度是否满足诊断需要，并指出影响图像质量的不可控因素，以及是否存在体外污染及显像剂注射渗漏等问题。

2）使用规范性的医学术语并按照一定的顺序对疾病进行描述，疾病的定位使用标准的解剖术语描述，参照北美放射学会《标准放射词典及疾病分类索引》中的相关要求［1］。

3）对不同显像方式（如全身平面像、局部动态平面像、局部断层显像等）的影像所见分别进行描述，以SPECT/CT断层显像为例：XX部位SPECT/CT断层显像示平面显像所见XXX部位显像剂摄取增高灶经SPECT/CT图像融合定位于XXXX，局部CT平扫示XXXXXX。

4）扫描野内所有异常所见均应予以描述，以全身骨显像为例，除了描述骨骼的异常之外，软组织的异常显像剂分布也应该体现在报告中；一些未见显像剂分布异常但CT发现异常的部位亦应给予描述，如肺结节、胆囊结石和肾囊肿等，一份完整的SPECT/CT的报告应包含CT发现。

4.6 对比

1）与既往的SPECT或SPECT/CT检查对比，结合检查目的，将本次检查与既往SPECT或SPECT/CT检查结果进行比较并描述，用来进行比较的既往SPECT或SPECT/CT均应注明检查日期和检查医疗机构。

2）结合检查目的，尽可能将本次SPECT或SPECT/CT与可获得的既往CT、MRI、X线平片或超声检查等进行比较并描述，描述疾病数量、大小、范围、病灶密度变化及显像剂摄取程度等的变化，用来进行比较的其他影像检查均应注明检查日期及检查医疗机构。

4.7 影像学诊断

1）影像学描述中提及的影像所见均应体现在诊断结论中，反之亦然。

2）诊断结论应按检查目的及临床诊断意义排序描述，尽可能作出明确诊断，必要时给予鉴别诊断的提示，建议使用其它的检查或随诊来帮助做出正确诊断。不确定诊断可以使用“XX疾病可能”，或按可能性大小提出相应的鉴别诊断，鉴别诊断提示可以使用“首先考虑XX疾病，XX疾病待排”，或有针对性地提出具体的临床建议，尽量避免非诊断性结论（如XX病灶性质待定等）。

3）若有相关影像学检查相对比，结论中应体现对比诊断，具体格式可用“与x年x月x日（x医疗机构）XX显像对比大致相仿（好转/进展）”。

5 图像的处理与截取

1）不同检查项目经过计算机处理之后得到不同的图像，图像中包含的影像、参数、数据、曲线等各种因素也不同，但均应包含受检者姓名、性别、年龄及检查日期。

2）选择与结论相关的有代表性的图像，病变显示清晰。

6 报告的签发

报告的签发应包括：报告书写医师签字/签章、审核医师签字/签章、报告的书写与审核时间、报告的再次核对与发放。

1）报告书写医师应具备执业资质，报告医师完成报告后应仔细检查报告中的所有文字及图像并签字/签章。

2）报告审核原则上由具有中级职称及以上的核医学专业医师完成，并再次检查报告中的所有文字及图像并签字/签章。

3）报告的书写与审核时间，时间精确到分，格式为：XXXX年XX月XX日XX时XX分。

4）报告的再次核对与发放：纸质版报告打印出来之后，科室其他人员（技术员或护士）再次通读报告，再次检查有无错别字等错误；另外核对患者报告和图片姓名、性别、年龄等信息，确保图片和报告相对应，避免错装入他人资料袋。发放报告时发放报告者及取报告者双双签字，并注明时间及取报告者联系方式，尽可能避免纠纷。

7 总结与报告范例

单光子显像报告因检查项目众多，很难规定固定的写法，不同中心也有各自的格式，为提高核医学诊疗水平，提升单光子报告的统一性，响应国家号召，避免重复检查，故撰写了此《核医学单光子显像报告书写要素规范》，供核医学医师实际工作参考，其中不当之处，望给予批评指正及完善。

全身骨扫描报告格式参照附录报告模板，其他项目具体见上海市质控中心核医学影像报告模板［12］。

致谢本规范由上海市核医学质量控制中心委员制定和完善。

作者贡献声明单凤玲负责文章的起草及最终版本修订；张锦明负责资料的收集；刘从进负责论文的修改；石珂清负责资料的搜集及整理；刘兴党负责研究的提出及设计。