脊柱外科术后患者便秘预防和管理的最佳证据总结

罗琴 李艳婷 王聪 曾藜 朱江丽 陈秀文

（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

便秘主要表现为排便困难、排便次数减少和大便干硬，还可出现排便不尽感、需辅助手法或体位排便等[1]。脊柱手术患者因长期卧床、手术创伤、麻醉、疼痛等因素便秘发生率高达70%～80%[2-3]。便秘若未尽早或及时干预不但会导致患者食欲不振、术后生活质量降低甚至出现肠梗阻、心肌梗死等严重并发症，还会引起患者满意度低、工作量增大及住院日延长等[4-5]。基于此，管理好脊柱外科术后患者便秘问题的重要性不言而喻。文献回顾发现目前脊柱外科术后便秘相关的研究较多可为本文提供可行性基础，国内外研究以中医干预、风险因素调查、药物干预、手术方式方面探讨居多，而相关指南则集中在对便秘问题的整体论述，可供临床工作人员可参考的针对脊柱外科术后患者的便秘管理指南或证据总结报道较少。因此，有必要对该主题进行科学证据总结，为临床医护人员提供循证依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 依据“6S”证据模型[6]，检索以下数据库：WHO官方网站、英国国家卫生与临床优化研究所、加拿大安大略注册护士协会、JBI循证卫生保健中心数据库、BMJ Best Practice、国际脊髓损伤数据库、UpToDate、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、苏格兰学会联合指南网、国际指南协作网、美国指南网、医脉通指南网、中国知网、万方数据库、CBM。中文检索词包括：“脊柱/脊髓/脊椎/颈椎/胸椎/腰椎”“手术/术后”“便秘/排便困难”“护理/评估/预防/管理”等；英文检索词包括：“spine/spinal canal/spinal cord”“surgery/postoperative”“constipation/obstipation”“nursing/assessment/prevention/management”等。检索时限为从建库至2020年9月。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：观察对象为年龄≥18岁脊柱外科全麻术后患者；涉及便秘的评估、预防、干预的研究；结局指标包括便秘发生率、便秘并发症、便秘预防和处理；研究类型包括指南、证据总结、系统评价、Meta分析、临床决策、专家共识等。发表语言为中文或英文。排除标准：无法获取全文；直接翻译或重复发表的文献。

1.3文献质量评价标准 指南的评价使用2012版临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ)[6]。系统评价、专家共识、RCT、队列研究、类试验等采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的标准进行质量评价[6]。

1.4文献质量评价过程 纳入的文献质量评价由2名经过循证专项能力培训班系统学习的研究生独立完成，评价意见发生冲突时，由本院循证护理小组进行裁决。当不同来源的证据结论冲突时，本研究遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 共纳入14篇文献[7-20]，其中指南5篇，临床决策3篇，系统评价2篇，专家共识3篇，证据总结1篇。见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的文献质量评价结果 本研究共纳入5篇指南，其中1篇源自Embase[7]，2篇源自BMJ[8-9]，1篇源自NICE[10]，1篇源自RNAO[11]。纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的文献质量评价结果

2.2.2证据总结和临床决策的文献质量评价结果 证据总结和临床决策目前尚无评价工具，本研究纳入的1篇证据总结和3篇临床决策分别来自JBI循证数据库和UpToDate临床决策系统，均为国际公认的权威证据生成机构，其撰写过程严谨科学，撰写专家均为各领域知名学者，所生成证据为当前证据分级系统的高级别证据类型。因此本研究将这4篇出自权威数据库的文献直接纳入，并划分为高质量证据[21]。

2.2.3专家共识的文献质量评价结果 本研究共纳入3篇专家共识，其中2篇源自PubMed[12-13]，所有条目评价结果均为“是”。另外1篇源自医脉通指南网[14]，除评价条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”的质量评价结果为“否”外，其余条目结果均为“是”。3篇专家共识整体质量较高，准予纳入。

2.2.4系统评价的文献质量评价结果 本研究共纳入2篇系统评价，均源自Cochrane Library。其中1篇[15]与UpToDate决策中追溯的参考文献一致，该研究除条目11“提出的进一步研究方向是否恰当？”的评价结果为“否”外，其余条目的结果均为“是”。COGGRAVE等[16]的研究除条目3“检索策略是否恰当？”的评价结果为“不清楚”、条目11的评价结果为“否”外，其余条目的结果均为“是”。2篇系统评价均研究设计完整科学，予以纳入。

2.3最佳证据汇总与分析 本课题组通过严谨科学的循证过程，最终整合47条证据，包括风险评估、诊断与筛查、预防和管理策略、评价指标、教育培训5个类别，涉及24个维度。见表3。

表3 脊柱外科术后患者便秘预防与管理的最佳证据总结

2.3.1风险评估 对脊柱外科术后便秘问题进行预防和管理的第一步，就是准确有效的进行风险评估，这对便秘的早期预防和制定后续干预措施至关重要。本文从一般情况、专科情况、病史、体格检查4个维度详细汇总了脊柱外科术后患者便秘的评估内容，提供相关评估工具并推荐合适评估时机，以促进便秘高危患者的早期识别，帮助规避和及时处理高危因素[7,14,17]。美国脊髓损伤协会（American spinal injury association,ASIA）依据鞍区功能的保留程度将患者脊髓的损伤程度分A~E级，分别代表由“完全损伤”到“正常”的5个等级的脊髓损伤级别[22]。依据脊髓损伤部位，患者肠道功能障碍分为上、下运动神经元性肠道功能障碍2个类型（即upper motor neuron bowel，UMNB和lower motor neuron bowel,LMNB），UMNB是指损伤部位在骶段脊髓以上，脊髓至结直肠和肛门的反射弧完整性得到保留，为反射性肠道；LMNB则是发生在骶段脊髓和马尾水平的损伤，该水平多损伤正常排便的反射弧，为无反射性肠道[3,23]。脊柱外科护士需掌握脊髓损伤分级标准和脊髓损伤肠道功能障碍评估知识，识别便秘的专科风险因素。

2.3.2诊断与筛查 本节从诊断标准、常见检查方式和行结肠镜指征3个维度进行说明[7,12,17]。罗马Ⅲ标准是国际专家组制定的便秘诊断统一标准，该诊断在全球范围使用较广[3]。便秘检查方式较多，其中腹部平片可帮助检查结肠内较明显的大便滞留，而结肠传输实验对评估主诉排便次数减少的患者最为有用，且适用于轻泻药和其他保守治疗无效的慢性便秘患者，排便造影可提供肛门直肠解剖结构及功能改变信息[17]。对于脊柱外科术后便秘患者，若合并警报表现应考虑内镜检查，而对于有明确结直肠癌家族史的便秘患者，行诊断性检查的年龄限制可在50岁以下[24]。便秘的检查方式需综合患者自身条件和风险因素选择，对于无严重并发症、无警报征象的便秘患者，血化验、内镜或放射学检查并非常规需要[8]。

2.3.3预防和管理策略 第13～42条证据分别从不同维度总结了脊柱外科术后患者便秘预防和管理策略的内容[18-20]。研究表明，饮食饮水、运动方式、排便行为训练方面的干预策略可以预防便秘问题的发生，同时对于已发便秘的管理也有促进和改善作用[18，25]。本课题组经过多次讨论后认为，与生活方式和行为习惯相关的干预策略应贯穿预防和管理便秘问题始终，因此本研究未对预防策略和管理策略进行划分。临床实践中，医护人员应根据临床情景采纳证据内容提前预防和有效管理便秘问题。

证据表明合理的饮食和液体管理对预防和管理便秘起重要作用。WALD[18]指出纤维摄入、液体摄入与大便排出量之间存在剂量反应关系，STOFFEL等[26]指出高纤维饮食可促进脊髓损伤患者的结肠运动，并将便秘发生时间从28.2 h推迟至42.2 h。基于餐后结肠动力的正常增加以及早晨结肠动力最高的生理特点，指南推荐患者选择晨起或餐后2小时训练排便习惯。临床实践中，鼓励每日坚持如厕的行为训练，但建议不要将每日排便作为标准，以防干预过度[14,16,18]。药物治疗方面，一篇Meta分析[15]汇总了10项RCT试验，包含868名参与者，结果显示聚乙二醇在治疗便秘过程中，其腹痛缓解率、大便性状、每周大便次数及辅助药物使用结局指标均优于乳果糖。中医治疗在国内报道较多，罗春梅等[27]的Meta分析提示耳穴压豆可显著降低便秘发生率(OR=0.22，P<0.001)。陈丽坚等[28]通过数据挖掘得出治疗便秘的常用穴位：中脘穴、天枢穴、足三里穴，且指出联合穴位疗法可明显提高疗效。

续表

2.3.4评价指标 采用客观合理的结局指标有助于评价脊柱外科术后患者便秘预防和管理的疗效，本研究从临床症状、满意度和经济成本3个维度提供参考指标[9,11,16]。由于尚无研究表明哪些结局指标对便秘预防和管理的结果评价具有更大的临床意义，因此汇总了所有纳入文献中的结局指标，建议临床实践者从多角度出发进行该主题的效果评价[16]。

2.3.5教育培训 本节从教育培训主题和组织政策2个维度展开。Bristol大便形态分型图表简单易懂利于推广，该量表为包含图片示例和文字说明的可视化图表，它将大便形态分为7类，第1、2型表示有便秘，第3、4型为理想大便性状，5～7型则表示有腹泻可能，临床工作中利用该量表进行教育培训可有效促进护患沟通，保证认知的准确性和同质性[29-30]。TAZIM等[11]等指出健康教育旨在降低便秘发生率，促进便秘问题改善的健康措施可由临床护理专家制定和组织实施，其培训广度需涵盖各层面健康促进者，同时可借助相关临床实践指南多方面并举提高便秘患者的生活质量。

3 小结

本研究整合了47条脊柱外科术后患者便秘预防和管理的最佳证据，为此类患者群体的便秘问题提供了循证参考依据。在临床实践中，建议医护合作、多学科合作，从饮食饮水、运动锻炼、排便行为训练等方面着手，结合临床情境对脊柱外科术后患者采取积极的预防策略降低便秘发生率，同时对无法避免的已发便秘选择有效的治疗方式提高患者舒适度和降低便秘再发率。今后，本课题组将开展临床证据应用，评估促进因素与障碍因素，以期为脊柱外科护士在临床应用便秘证据过程中提供更多实用性和启发性的参考依据。