妊娠期糖尿病孕妇产后转归及保健情况调查

程畅 原晓华 耿秀晨 张帅 侯明艳 李瑛 耿志洁 汪子寒 田丽

（1.天津医科大学三中心临床学院，天津 300070；2.天津市第三中心医院）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常见并发症，是指妊娠期间首次发生或发现的糖耐量异常[1]。近年来，随着我国全面二胎、三胎政策的放开，高龄孕妇人群增加，GDM发生率和复发率达33%～69%，GDM孕妇产后发生2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）的风险是健康产妇的近10倍[2]。GDM孕期及产后保健与监测工作的开展是早期筛选并管理高危人群、减少不良转归的重要手段，孕期保健在我国的开展已经较为成熟，而产后保健仍处于起步阶段。为了解GDM孕妇产后转归，推动GDM产后保健的开展，本研究对GDM孕妇产后2年内的转归情况、保健现状及需求进行了调查。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，于2021年11月至12月对2年内在天津市某三级甲等医院产科分娩的GDM孕妇产后转归、保健现状和产后保健需求进行问卷调查。纳入标准：年龄18~49岁；诊断为GDM[3]；知情同意并自愿参加本研究。排除标准：患有除GDM外其他严重妊娠合并症及并发症；沟通障碍。

1.2调查工具与方法

1.2.1调查工具 采用自行编制的妊娠期糖尿病产后转归、保健现状和产后保健需求调查表进行调查。问卷通过查阅相关文献及研究小组讨论拟定初稿，经预试验对问卷条目进行修改调整，验证问卷信效度，最终确定问卷终稿，问卷Cronbach’s α系数为0.842，内容效度为0.861。问卷包括3部分：①基本信息包括一般信息（年龄、民族、职业、居住地、文化程度）和分娩相关信息（身高、孕前体质量、现在体质量、产次、分娩方式、分娩时孕周、新生儿出生体质量）2部分，共12个条目；②GDM孕妇产后不良转归及保健现状包括目前产后时间、产后血糖恢复情况、产后血糖监测情况、子代发育情况、子代血糖监测情况、目前产后保健时间、方式、来源8个条目；③GDM产后保健需求调查表包括产后保健内容（疾病知识、远期影响、血糖监测知识、膳食指导、运动指导、用药指导、母乳喂养指导、新生儿保健指导、心理干预、主要照护者健康教育、下次妊娠备孕指导11个条目）、时间、方式、来源4个方面需求，采用Likert 5级评分法计1~5分，1分表示“不需要”，2分表示“无所谓”，3分表示“需要”，4分表示“很需要”，5分表示“非常需要”，得分越高表示该条目需求度越高。

1.2.2调查方法 研究小组成员以电话的形式进行问卷调查，调查前取得研究对象知情同意。共纳入GDM孕妇191例。

1.2.3统计学方法 采用Epidata 3.1双人录入数据，SPSS 25.0进行统计分析。计量资料采用x±s表示，计数资料采用频数、百分比表示，估计总体率的95%可信区间采用单样本检验。

2 结果

2.1GDM孕妇一般资料191例GDM孕妇中，年龄24岁以下5例（2.6%），24～34岁140例（73.3%），高龄孕妇即年龄≥35岁46例（24.1%）；汉族179例（93.8%），满族6例（3.1%），回族5例（2.6%），朝鲜族1例（0.5%）；有工作148例（77.5%），待业43例（22.5%）；居住在城镇177例（92.7%），农村14例（7.3%）；文化程度初中及以下11例（5.8%），高中/大专/技校87例（45.5%），本科67例（35.1%），硕士及以上26例（13.6%）；初产妇126例（66.0%），第2产次60例（31.4%），第3及以上产次5例（2.6%）；剖宫产88例（46.1%），顺产103例（53.9%）；早产11例（5.8%），巨大儿13例（6.8%）。

2.2GDM孕妇产后转归现状调查26例（13.6%）GDM孕妇出现产后体质量滞留，165例（86.4%）产后体质量恢复到孕前状态；96例（50.3%）GDM孕妇产后体质量指数（BMI）≥24 kg/m2；182例（95.3%）GDM孕妇分娩后血糖即恢复正常，9例（4.7%）在产后不同时间出现了糖代谢异常，其中8例糖耐量受损，1例确诊2型糖尿病；182例（95.3%）GDM孕妇子代的生长发育情况正常，9例（4.7%）异常，其中2例偏高偏胖，1例偏高，5例偏胖，1例偏瘦。单样本检验估计总体率的95%置信区间见表1。

表1 单样本检验估计总体率的95%置信区间

2.3GDM孕妇产后保健现状 在产后血糖监测情况的调查中，20例（10.5%）GDM孕妇产后每周监测血糖1次，25例（13.1%）每月监测1次，6例（3.1%）每3个月监测1次，32例（16.8%）每半年或更久监测1次，108例（56.5%）产后从未监测过血糖。只有5例（2.6%）GDM孕妇监测了子代的血糖情况。

在产后保健服务时长的调查中，114例（59.7%）GDM孕妇接受产后保健至产后42天，10例（5.2%）至产后6个月，1例（0.5%）至产后1年，66例（34.6%）从未进行过产后保健。

在产后保健途径的调查中，89例（46.6%）GDM孕妇通过门诊咨询获得孕期保健知识，72例（37.7%）通过网络，29例（15.2%）通过其他途径，3例（1.6%）通过宣传资料，2例（1.0%）通过电话咨询，1例（0.5%）通过医务人员举办讲座，18例（9.4%）没有获取途径。

在产后保健服务提供者的调查中，社区保健医生109例（57.1%），其他如月子中心服务人员、月嫂、育婴师、健身私教等16例（8.4%），妇产科医生5例（2.6%），助产士1例（0.5%），69例（36.1%）GDM孕妇没有得到任何相关专业人士的指导。

2.4GDM孕妇产后保健需求调查99例（51.8%）GDM孕妇希望产后保健服务可以开展至产后6个月，39例（20.4%）希望开展至产后42天，34例（17.8%）希望开展至产后1年，19例（10.0%）希望开展至产后2年或更长时间。产后保健内容、保健途径、保健来源的需求调查结果见表2~表4。

表2 GDM孕妇产后保健内容需求得分（n=191）

表3 GDM孕妇产后保健途径需求情况

表4 GDM孕妇产后保健来源需求情况

3 讨论

3.1GDM孕妇产后转归及保健现状3.1.1GDM孕妇产后血糖监测意识较弱，产后体质量滞留、糖代谢异常等不良转归均有发生 本次调查的GDM孕妇产后体质量滞留发生率为13.6%。有研究[4-5]显示，若产后6个月至1年仍有体质量滞留，会增加产妇生命后期肥胖、2型糖尿病、心血管系统疾病的患病率，增加下次妊娠先兆子痫、妊娠期糖尿病等患病风险。GDM孕妇产后体质量管理是产后保健不可忽略的一部分。根据2型糖尿病防治指南的诊断标准[6]，6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L即表示出现了糖调节受损。有研究[7]显示，GDM产后糖代谢异常的发生率为15%～70%，2型糖尿病和糖调节受损的发生率随时间的延长而增加，产后7～10年可达到2型糖尿病发病高峰。本研究中产后糖代谢异常者占4.7%，分析原因可能为GDM孕妇缺乏疾病相关专业知识，早期预警观念较差，未规律筛查，存在漏诊，加之追踪时间较短，今后可对其产后7～10年转归情况进一步追踪。同时，做好GDM孕妇出院时的转介工作，可以通过电子或书面的结构化转介单将GDM孕妇的情况准确、高效的转至对应社区卫生服务中心[8]，进一步深化开展GDM健康教育及产后筛查工作。3.1.2GDM孕妇产后保健缺乏系统性、规范性 近年来指南提出加强GDM孕妇产后血糖筛查及管理[9-10]，但关于产后保健的具体内容较少，产后保健服务也较欠缺。指南[11]提示，GDM孕妇应在产后6～12周进行随访并行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），如血糖正常推荐每1～3年随访1次。本次调查结果显示，有56.5%的GDM孕妇产后从未监测血糖，59.7%的GDM孕妇在产后42天内进行了产后保健，主要形式也局限于社区医生在产后访视时进行饮食、运动、血糖监测的简单指导，34.6%的GDM孕妇从未进行过产后保健，36.1%孕妇没有得到任何相关专业人士的指导。分析原因主要为：一是产妇产后保健意识薄弱，且产后更多精力集中于新生儿照护，对自身关注度较低；二是三级医院及社区医院当前更多注重孕期保健，产后保健工作开展不系统、不规范、覆盖范围不全，加之疫情影响，产后上门访视较为困难；三是目前产后保健开展较为全面的主要为月子中心等花费较高的场所，血糖监测也需要自费承担，增加了产妇的经济压力。有研究[12]显示，产后规律随访和行为干预能够减少GDM不良转归的发生，但GDM产妇产后规律随访率仅为13.1%～24.2%[13]，目前助产士门诊、糖尿病门诊、运动康复门诊在我国均已开展，今后可进行GDM产后保健试验性研究，构建规范的GDM产后保健服务模式，建立三级医院和社区卫生服务中心链条式管理的同时注重多部门、多单位合作，可以尝试建立并使用同一信息管理系统[14]，及时信息共享，明确重点关注对象，提高产后访视及产后保健的质量和效率。

3.2GDM孕妇产后保健需求 本次调查结果显示，GDM孕妇对产后保健需求较高。其中宣传手册、微信公众号等线上推送平台、线上孕妇学校等是GDM孕妇更期望的产后保健途径，51.8%GDM孕妇希望开展至产后6个月，17.8%希望至产后1年。线上平台对于产后保健更为经济便捷，大多数产妇产后6个月开始回归工作岗位，6个月内的产后保健服务依从性更好，而产后1年为GDM孕妇体质量控制的关键期[15]。因此，今后可以考虑系统地开展GDM产后保健至产后6个月，于产后9个月、产后1年2个时间节点电话随访产妇健康状况。对于提供产后保健的人员GDM孕妇更希望是妇产科医生、助产士或社区保健医生，助产士和社区保健医生参与产后的保健工作也大大减轻了妇产科医生的工作负担[16-17]，今后可以继续发掘助产士门诊和社区卫生服务中心的价值，促进分级诊疗，建立完善的转诊机制，方便患者的同时也可提高助产士和社区医生的职业认同感，从而促进学科的进一步发展。

保健内容上得分位列前四的分别为“新生儿保健指导、膳食指导、运动指导、主要照护者健康教育”。GDM孕妇作为一个相对特殊的群体，无论产前还是产后，考虑到婴儿的健康及母乳喂养的质量，因此，新生儿保健、膳食及运动的指导尤为重要。目前孕期保健服务借助社区卫生服务中心、三级医院的助产士门诊、孕妇学校等平台均可有效进行新生儿保健、膳食、运动指导及健康教育[18]，今后可制定产后相关宣教手册，拓展线上信息平台的同时充分发挥已有平台的优势，与GDM孕妇产后建立良好的联系，提高产后保健依从性；孕妇的主要照护者中丈夫作为男性，对妊娠相关的各类知识可能相对了解较少，而育龄孕妇的母亲年龄较大，传统坐月子习俗可能对其影响较深，两代人的观念差异在产后保健中可能会产生较大的分歧，产后照顾新生儿会大量消耗产妇的精力，不一致的照护观念可能会对产妇的心理健康造成较大的影响[19]，并且有研究[20]显示，GDM的生物学机制可能会增加产后抑郁的风险，虽然本次调查结果中GDM孕妇对心理指导的需求得分稍低，但仍应加强GDM孕妇的心理指导。因此，既要关注GDM孕妇的心理健康，也要注重其主要照护者的健康教育，可以在今后的工作中加强医护人员与GDM孕妇家属的沟通，鼓励家属陪同孕妇共同参加孕妇学校的课程，为GDM孕妇提供有效的家庭照护和心理支持，同时关注GDM孕妇孕晚期及产后的情绪变化，及早识别异常状态并进行干预，预防产后心理问题的发生。

4 小结

妊娠期糖尿病会增加远期糖调节受损和2型糖尿病的发生率，但目前GDM孕妇产后保健仍存在诸多问题，GDM孕妇对血糖变化重视程度较低，自我监测意识较差，三级医院、社区卫生服务中心、妇幼保健中心对GDM孕妇的产后管理不够系统、规范。未来应进一步加强GDM孕妇的健康教育，提高其对妊娠期糖尿病的认识，强化出院后自我监测、自我管理意识，加强产后保健内涵，充分利用助产士门诊、糖尿病门诊、运动康复门诊等平台，为GDM孕妇提供更规范、更系统、更全面、更经济、更便捷的产后保健服务，同时完善产后血糖监测与筛查工作，加强家庭、社区、医院之间的联系，注重早期预警，高效、准确地筛选高危人群，从而进一步降低GDM孕妇产后不良转归的发生率。此外，今后会进一步进行大样本多中心的调查，延长随访时间，观察GDM孕妇产后7~10年乃至更久的转归情况，同时分析影响因素，为糖尿病的一级预防提供理论基础。