疯狂与道德：近代精神诊疗观的历史演化*

章景然

自20 世纪70 年代，伴随着后现代主义的社会思潮，对西方医学的批评声浪愈演愈烈，人文学科不断加入到医疗史的研究中，聚焦精神疾病领域亦展开激烈探讨，西医现代化阐释路径被质疑。围绕精神疾病定义、诊断方式、病理机制、治疗效果等方面仍存在较大争议。一方面，纽约锡拉丘兹大学的精神医学教授萨兹坚持认为，精神疾病是医生为了塑造权威，而被人类“制造的疯狂”。无独有偶，福柯提出的“大禁闭”概念也将精神疾病视为社会文化的产物。但另一方面，剑桥大学精神科教授马丁 · 罗斯和杰罗姆 · 克罗尔驳斥了精神疾病的“文化建构论”。从医学专业角度看，“精神疾病绝对不只是一种标签，或是一种寻找社会替罪羊的手段，而是一种真实的精神病理实验，有着真正的器质性基础”[1]2-4。也正因如此，以历史学、社会学等人文学科视角考察不同时代对“疯者”的定义及治疗方式差异显得尤其重要。

医学史专家罗伊 · 波特在《疯狂简史》中总结道，古典时代，人们认为疯狂是命运或惩罚；到中世纪人们认为疯狂是魔鬼与巫术；到启蒙时代人们则认为疯狂意味着失去了理性；现代时期，对疯者进行禁闭；而当代，采用药物对疯者进行治疗，精神疾病的诊疗方式与各时代的经济文化背景确有深刻联系。目前学界多围绕中世纪或近代以来疯人院行政策略的梳理，抑或聚焦于某著名疯人院的纪实考证，以呈现不同时段社会对“疯者”的阶段性管理演变轨迹，但对于精神诊疗手段和态度的系统性探析尚且不足。

保罗 · 拉菲曾将精神治疗模式分为4 种，分别为17 世纪前的“经典道德治疗”（classical moral treatment）；17 世纪末～18 世纪的“善意幻象治疗”（pious fraud）、“绝对管理治疗”（charismatic stewardship）和18 世纪末的“道德治疗”（moral treatment）[2]。“经典道德治疗”则为古典时代的“传统治疗方式”，之所以称其为“经典道德”，是因为它将患病原因归结为“道德”的沦丧，“魔鬼”的附体。“经典道德治疗”目的是压制和冷却疯者“动物”的狂躁情绪，因此，放血、催吐药、泻药等大胆而轻率的方法皆是为了让患者从“疯狂”不可控的状态走向安静。从现代医学角度分析，“经典道德治疗”是将世俗形式的原始心理学引入到精神疾病的治疗领域，他们认为患病原因来自“道德的丧失与理智的错乱”。然而，当时社会的道德功能仅适用于理性人类，基于此种社会观念，失去“道德”的患者理所当然地被看作为“非人”，所产生的治疗手段是残酷粗鲁的，直到18 世纪末“道德治疗”出现才有了根本性的扭转。“经典道德治疗”与18 世纪末出现的“道德治疗”，虽然均具有“道德”二字，但对待患者的观念相差甚远。

对待“疯者”从“非理性”到“理性”，治疗手段从“非人道”到“人道”的认知跨越如何而来？基于此，本文以精神诊疗方式为考察要素，以展现近代以来诊疗观念的时代差异与历史演化，重点揭示18 世纪末约克静修所（York Retreat）主导下的“道德诊疗”新模式产生的过程与影响。

1 疯狂时代：传统精神诊疗方式

1.1 古典时代对“疯者”的态度

最早查验人们对“疯者”认知态度的可考文字来源于《圣经 · 但以理书》，巴比伦国王成为“疯者”后，被赶离世人，毫无尊严地与动物一同生活。“尼布甲尼撒王啊，有话对你说，你的国位离开你了。你必被赶出离开世人，与野地的兽同居，吃草如牛，且要经过七期。”巴比伦国王遭遇的“非人”处境以表示上帝对他的惩戒。

古典时代继承了上古时期社会对“疯者”的看法，由于无法探知疯狂的本质，医学文献对精神疾病的记录多为简单的描述。从中世纪到文艺复兴时期，他们普遍将精神疾病归咎于超自然力量，是恶魔、巫术或愤怒之神降灾于此的产物。疯狂行为被视为恶魔附体的标志，由此最常见的诊疗方法便是“驱魔”。

1.2 传统诊疗方式

古典时期被局限在神学领域的精神疾病，一般由牧师或其他宗教人士担任治疗师，为了释放潜在的“恶魔属性”，他们会为这些与“上帝疏远的人”禁食或祈祷；那些秉持“体液论”理论的治疗师也会进行“排泄、放血”、吸食金鸡纳碱、抽打患者等物理方式。更有甚者在患者头骨上开一个孔，这种治疗方式并未让“疯者”恢复正常，而是从疯狂直接走向了死亡。甚至那些行为表现怪异的人都被误解而受到残酷对待。不幸的是，早期错误的观念让数以千计的精神病患者被指控与巫术有关而丧生[3]。

圣玛利亚伯利恒医院是英国最著名也是最早的“疯人院”，它曾作为募捐中心以支持十字军教会和英格兰之间的联系而建立，后期逐渐演变为公立“疯人院”。伯利恒医院专门负责精神病患者护理工作的具体年代已无从考证。医疗史学家Waddington[4]认为伯利恒医院大致从15 世纪开始接收精神病患者。但牧师爱德华 · 奥多诺休通过实地考察认为，伯利恒医院大概在1377 年便开始接收精神病患者[5]。专门收治精神病患者并不意味着伯利恒医院在此领域表现得更加专业，通过1403 年慈善事务专员的探视记录可知，当时患者接受的治疗手段通常是强制控制。记录中，患者中共有6 名男性存在精神错乱（mente capti）的情况，其治疗工具有“4 对手铐，11 条铁链，6 个铁锁和2 对枷锁”[6]。福柯对古典时代疯者遭受的社会境遇进行如此分析，疯人此时不被看作为“病人”，而是表现为“非人”的兽性。“兽性使疯人免于人身上脆弱、不稳定、不健康因素的伤害。疯癫时的那种顽强的兽性，以及从鲁莽的野兽界借来的愚钝，使疯人能够忍受饥饿、高温、寒冷和疼痛。”[7]136-137

1.3 近代早期对“疯者”的双重定位

一方面，黑死病席卷过后的近代早期，宗教改革背后引发的种种“异端”争论，加之西方社会的经济与人口产生巨大变革，社会不仅将“疯者”看作为“邪灵”的玩偶，还将他们看作社会负担，照顾“疯者”的重任由患者所在的家庭、朋友、邻里和社区承担，地方教区会为那些对社会无害的患者提供衣服、食物和简单护理。在大洋彼岸，由英国清教徒开辟的美洲殖民地更倡导劳有所得的资本理念，美国对待精神疾病的社会态度更甚于英国，毫无社会贡献只能制造混乱的“疯子”令人不齿。随着王权时代的到来，新生政府为凸显治理国家的权威，开始着手接管教区负责管辖的社会问题，政府以期通过政策法规的硬约束方式规范“疯者”影响下的社会秩序。

另一方面，在医学专业领域的医师们也很难脱离传统的医学经验，“体液论”“魔鬼论”等病因分析仍占据主要地位。例如，16 世纪中叶，丹尼斯 · 丰塔农曾提出躁狂症发作原因的猜想，认为躁狂症是由于大脑发热，并不涉及任何有害体液，但偶有几次因受温热体液如黄疸汁的刺激积聚在大脑细胞膜上，可能会影响大脑功能。如果躁狂症发作的症状只是大笑则是轻症；如果血液和胆汁在体内“燃烧”，也就是说变得特别厚重和浓稠时，则表现为严重的躁狂症。而在《抑郁症的剖析》（1621 年）一书中，作者罗伯特 · 伯顿坚持“魔鬼论”，认定“撒旦”才是引起人类绝望和自杀的元凶，如果将撒旦的受害者仅仅当成患者来看的话，对本来就脆弱的受害者来说，情况只会越来越糟[1]57。

当“疯者”具备“社会负担”与“魔鬼玩偶”双重属性时，对待“疯者”的方式便形成了政府管理与专业治疗相结合的路径。

1.4 近代早期对“疯者”的政府管理与治疗手段

以英国为例，英国率先颁布《济贫法》，提出解决穷人与无劳动能力人口问题，此时对“疯者”群体毫无提及；17 世纪中叶，英国法令开始对丧失劳动能力者无差别关押与禁闭，将“疯者”与穷人、流浪者、囚犯无差别关押在一起，造成混乱无序的状况。“疯人处于社会最底层，他们与流浪汉、乞丐、小偷等无家可归者混杂在一起。在那些救济院和习艺所中，疯人被看成是比穷人、流浪汉更低一等的人，他们是被恶魔附体的动物。”[8]18 世纪40 年代，英国首次颁布针对精神疾病患者的专门立法，为维护社会的公共安全，这一立法对患者的管理更加严苛。那些具有暴力倾向的精神失常者往往会被安置在收容所，任由其他人管教他们。Jones[9]在对“疯者”相关社会政策与法令进行梳理时发现，18 世纪精神病患者普遍被关进疯人院（madhouse），19 世纪则进入收容所（asylum），直到1845年患者才有机会在专业医院（hospital）进行治疗，此时国家才对精神病院建立真正意义上的监察体系。

坚持“魔鬼论”的医师们仍旧采用传统方式。天主教医师偏爱于做弥撒、驱魔，或者去圣地朝拜进行治疗，新教徒医师则更偏爱祈祷、阅读圣经和劝导。直到17 世纪中叶，统治阶层对女巫观念进行了否定，认为这样的言论会影响到正常的社会秩序，部分行为较为疯狂的人才免于严酷惩戒。17 世纪后半叶，在医学领域开始逐渐产生对精神疾病诊疗方式的分化，一些医生仍旧秉持对精神疾病的固有判断采取传统方式，也有一些医生开始思考精神疾病的本质，新的治疗方法开始渗透到社会和知识领域，取代传统的神、恶魔、先验等疯狂概念。

2 理性时代：精神诊疗方式的探索

2.1 启蒙时代对“疯狂”的哲学与医学反思

启蒙时代对疯狂的反思要追溯到17 世纪哲学家们对机械主义生理学、唯物主义的探讨，他们对“疯者”的宗教归因论作出了有力驳斥。笛卡尔认为狂躁的情绪能够连接思维和身体，这就意味着意识是天生的，可以被合理定义，疯狂是出于身体的生理疾病或与大脑有关的未知联系引起的。霍布斯在此基础上认为疯狂是因大脑发热产生的幻觉。洛克则进一步认为疯狂不是着魔也不是体液失衡，而是因认知的缺陷产生的妄想，洛克的这一论点又为理解疯狂提供了心理学方法。是以疯狂便不再囿于“魔鬼论”，而一跃成为严肃的医学命题。“疯者”从古典时代的“兽性实在”开始向“疾病实在”过渡。此后，达尔文作为无信仰者，也批判那些对地狱、诅咒大肆宣扬的教派，他认为那些受害者就是被“恐惧”逼到“发疯”，继而发展成“绝望”，最终才走向死亡。对思维与身体，理性与疯狂的哲学探讨为启蒙时代对“疯者”的定义与诊疗方式的革新产生深刻影响。

既然超自然因素并不能让人“疯狂”，启蒙时代的医生们开始思考病患的生活环境。支持此观点的医生们认为，医治的重点在于提高精神疾病患者的社会福利和个人自主权利。1749 年，理查德 · 米德医生在《神圣医学》中将“理性”置于精神诊疗的分析之中，他认为那些曾经被归咎于恶魔作祟的人，都能用理性来解释。Cheyne 作为英国的先验医师，对精神疾病最早提出新想法，他认为“疯者”并不是因为愚钝，而是因为太过聪慧、思虑太多而患病。但Cheyne[10]也无奈地表示：“目前我们没有任何一个疗法能得到所有医师的认可和推荐，依我看来最好的方式是在不断流动的空气中，将精神愉悦感（amusement or entertainment）与劳动（bodily labour）结合，使身心融为一体。”

威廉 · 巴蒂作为圣卢克疯人院的首席医师，1758 年在他的《疯狂论》中对精神障碍管理作以讨论。巴蒂希望患者能够在干净的环境下，享有美味的食物、新鲜的空气，还要分散亲友们对患者的过分注意力（凝视或耻笑）。他认为，这种精神错乱可能是由于思想的错误结合而引起，精神障碍源于物质和大脑的机能障碍，而不仅是身心的不受控制或不安的“动物激情”导致。因此他提出了“身体疗法”，这是近代以来较早将“阳光和运动”作为精神疾病的治疗方法。他认为拥挤的牢房和访客会破坏治疗效果，因此要严格禁止亲朋好友的来访，打消消遣者的好奇心[2]。

2.2 启蒙时代对“疯者”的社会态度

此时对“疯者”的社会态度也发生着巧妙的变化，乔治 · 切恩的《英国病》一书中，他将抑郁等精神疾病描写为“英国病”，他认为患者多数在科技先进、经济发达、竞争激烈的国家的社会精英阶层产生，是一种对财富、新生事物和精致生活的追求带来的紧张不安，而农夫从未得过“英国病”。在如此渲染下，精神疾病被视为常见的社会现象，这种病症的患者反应在神经的敏感度过高，他们一度成为了精英阶层的“潮流”，启蒙运动中的典型形象。乔治三世就宣布他“并不疯狂，只是有点神经质”[1]91-94。

这些探讨与言论均为“疯狂”去污名化，追求自主权利提供了助力，但在具体临床诊疗中，患者仍然接受的是传统与新式混合的方法。

2.3 启蒙时代混合治疗方式

自17 世纪末开始，“善意幻象治疗”与 “绝对管理治疗”逐渐产生。那些探讨“环境”对精神疾病的改善作用的医生们在传统的治疗方式基础上，增加了这些新的治疗方式。

例如，Cheyne 提及了使用温和方式对待患者，但仍有大量精神错乱的患者被安置在收容所和疯人院，患者被关在无窗的地牢中，拴在床上，仅有少部分为富人提供的私人疯人院环境有所改善，但所接受的治疗方法仍然脱离不了这些残酷方式。巴蒂混合了一部分“绝对管理”方法，提高管理水平来治疗患者。在爱丁堡格拉斯哥接受过医学教育的Cullen[11]在其著作《实践前线》中也支持“绝对管理”的必要性：“克制……应被视为一种补救方法”，因为“愤怒的情绪总是因放任所产生的冲动而变得更加暴力，克制是一种躯体心理干预”，他坚持使用“紧身衣”，这可以重新引导血液流动来调动身体的激情，同时他也支持放血与泻药方法，经常通过冷浴减轻狂躁症。

布里斯托尔疯人院曾展示过“善意幻象”的治疗方式，即通过意想不到、不寻常、惊人或超自然的手段，试图对患者感官产生强烈刺激，或带有某些欺骗的效果。医生会根据患者特殊的个人经历，突然或渐进地模仿雷声、尖锐的话语、敲打墙壁、轻柔音乐将患者从睡眠中唤醒，利用患者自身的错觉控制患者脑中的“错误想法”[12]。但此治疗手段需要高度个性化的治疗方案，需要耗费医师大量精力，治疗方法也不够成熟，并不被医生普遍使用。甚至国王乔治三世的精神诊疗也采用了混合治疗方案。管家弗朗西斯 · 威利斯除了给国王拔罐，试用一定剂量的树皮进行物理治疗外，还通过“绝对管理治疗”让国王顺从。

为了改善大脑循环的装置，拉什制定“绝对管理”与“善意幻象”的混合治疗方法。他设计了一种“镇静椅”，它可以令患者造成知觉丧失来治疗精神疾病，“镇静椅”有助于控制血液流向大脑，并通过减少肌肉动作或减少运动来减少脉搏的力量和频率，这对患者的血液循环产生影响，比传统的“紧身衣”更有效。治疗的同时，方便在患者头部浇灌冷水，脚部使用温水，促进循环。拉什还坚持“放血”疗法的神奇功效，因而，“镇静椅”可以完全“固定”患者，可以与“放血”疗法同时进行[13]。拉什认为放血和氯化汞是治疗精神错乱的首选方式，拉什对如何服用氯化汞传授了自己的秘诀：“有时很难战胜处于疯狂状态的患者，甚至不能用任何方式强迫他们服用，在这种情况下，我成功地做到了。每天在面包上撒上几粒，然后在上面涂一层薄薄的黄油。”[14]拉什还对精神病患者的不当行为适时采取“厌恶治疗”，惩罚包括身体约束、剥夺食物、冷浴、延长淋浴时间等。拉什在宾夕法尼亚州医院观察到精神病患者不容乐观的状况，于1792 年要求该州建立一个独立的精神病医院以扩大规模，使患者可以保持更“人性化”的条件，但“强迫”和“克制”才是拉什的主要治疗手段。

美国医生托马斯 · 邦德率先建立了宾夕法尼亚医院，其中包括对精神疾病患者的治疗与方案。宾夕法尼亚医院采取了当时较为著名的三种精神治疗方法：“惊喜浴”“镇静椅”以及 “旋转秋千”。“惊喜浴”类似于惯用的“冷浴”方法，它混合了“善意幻象疗法”出其不意的治疗方式，以恢复患者理智。“惊喜浴”逐渐结合“紧身衣”演变成“水疗”，用湿布把患者层层包裹，不断淋浴，或将患者绑在浴缸中，只露出头部，浸泡数小时甚至数天，常用于治疗失眠或抑郁患者。威廉 · 哈兰支持循环摆动理论，创立了“旋转秋千”治疗方式，他将“诱导睡眠”引入到精神疾病治疗中，兼用催吐剂、泻药、洋地黄、鸦片、淋浴和锻炼方法，主张患者应该通过脑力劳动和体力劳动来避免懒散[15]。

从总体看，启蒙时代的精神疾病诊疗手段是混合式的，医生会通过自身对医学的理解，挑选更为“有效”的方法。表面看来，他们采用威胁、惩罚、奖励等手段，某种程度上类似于现代治疗精神疾病的“厌恶疗法”。但究其本质，“善意幻象”治疗与“绝对管理”治疗方法比起传统方式更接近身心生理学范畴，他们将“身体”处于治疗中心地位，无一例外地将患者视为失控的“动物”。新治疗方式并未完全脱离曾经旧有的理论模式，他们对精神与身体互动关系的理解更准确地说，是关于身心（somatopsychic），而非心身（psychosomatic）的关系探讨，这与心理学仍然相距甚远，夹杂着传统治疗的遗留因素，部分做法甚至延续至20 世纪晚期。虽然医生尽量将治疗方法理论化，但多数诊疗手段并没有达成“给予患者自主权”的初衷，甚至将患者在道德上的自主权完全剥夺。18 世纪末，比混合诊疗方式更具人道主义观念的“道德治疗”方式开始在欧洲悄然产生，对边缘群体态度的巨大变化推动了人类社会文明的进步。

3 道德时代：“人道主义”诊疗新模式

3.1 道德时代对“疯者”的诊疗认知

法国的菲利普 · 皮涅尔、意大利的温琴佐 · 奇亚鲁吉和英国社会改革家威廉 · 图克共同开创了精神疾病史上人道温和的治疗时代。持“道德治疗”观念的医生们认为患者应该得到“正常人”一样的尊重，这是最重要的道德责任和义务。

法国医生皮涅尔在巴黎最著名的私人精神病医院任职，在5 年中，他收集了大量对精神疾病患者的观察记录，他主张对精神病患者采取更人道的治疗方法。他建议不要锁住患者，也不要害怕与他们交谈，患者在更人道的治疗中受益。在意大利博尼法乔医院做主任医师的奇亚鲁吉医生，成为该院实施“人道主义”规则的主要倡导者，新规则中涵盖了监护和照料方法，“患者应得到尊重；不投入工作；在任何情况下都不会造成身体上的痛苦；在治疗躁狂症时通常必须使用约束措施，必须符合人道主义和卫生习惯；患者应有散步、娱乐或运动的场所；即使必须将他们绑紧，也应定期给他们洗澡”，并要求所有员工记录保存入院程序，每个入院患者都需要详细的病史[16]。

但皮涅尔与奇亚鲁吉的诊疗方式未获得大范围的示范与推广。同时代英国贵格会的威廉 · 图克建立了约克静修所，他更加具体地提供了“道德治疗”的手段，获得了更广泛的影响。图克认为，身心健康有着千丝万缕的联系，因此，约克静修所治疗方法强调适当饮食和运动的重要性，鼓励患者要保持身心愉悦，经常参与缝纫和编织等工作，例如，给患者洗热水澡，试图给患者灌输“理性”而非“恐惧感”，约克静修所摒弃了放血疗法和其他收容所的传统疗法，而且限制身体约束的使用程度。倡导更温和的治疗手段，在英美掀起了精神诊疗方式与管理的改革浪潮。

3.2 约克静修所的建立

约克静修所带来的疯人院改革契机和动力源于贵格会内部的“汉娜 · 米尔斯事件”，此事件直接推动了1796年的约克静修所的成立，继而为精神病学补充了更为人道的社会心理研究方法。

汉娜 · 米尔斯是42 岁的寡妇，她因精神障碍被亲属送到了约克公立收容所，亲属离收容所距离甚远，不便及时探访，嘱托约克贵格会小组经常看望米尔斯。当他们去收容所探望时均以“不适合陌生人探望”为由回绝。米尔斯最终在1790 年4 月30 日去世，尽管尚不确定她的死因，但贵格会怀疑她遭受虐待而死。米尔斯的意外死亡，让贵格会开始将这一棘手的社会医疗问题重新纳入讨论范畴。图克对米尔斯的死大为触动，他前往伦敦的圣卢克医院进行考察，这是除了圣玛利亚伯利恒医院，伦敦第二家精神疾病的公立收容所，图克目睹了患者遭遇的残酷景象，其治疗手段包括冷浴、服用抗痉挛药、催吐药、泻药，有时使用手铐捆绑患者[17]。

1792 年6 月，图克在贵格会会议上表达希望能够为“在痛苦年代失去理性的人们”设立收容所的计划，但提案遭到了其他成员的反对。一些人认为创建这样一个机构没有必要，也有人认为这完全超出了贵格会的管辖范围。1795 年，静修所因贵格会的财政问题仍迟迟无法实施。图克提出自己筹集资金，贵格会最终批准了成立“精神疾病教友所”的计划。图克以筹集来的938 英镑的价格购买了4.5 公顷的土地，并与伦敦建筑师约翰 · 贝文斯共同完成了他对静修所的建筑构想。

3.3 道德治疗诊疗手段

1796 年，约克静修所正式成立，成为贵格会成立的第一家精神疾病收容所，与当时的其他疯人院与收容所不同，约克静修所设有漫长又通风的走廊，患者被禁止出门时可以在此漫步。图克允许约克静修所的医生通过自己的观察将新治疗方法应用于实践。静修所作为专门收治精神疾病患者的机构，也能体现其治疗方式的改变，美国旅行者参观这个与众不同的约克静修所后评价道：“约克的‘疯人院’看起来很不错，几乎完全是出于理智和善良……大多数患者自由活动，没有噪音和混乱……有些患者甚至被允许独自出城。”[18]

“道德治疗”正式走进了精神疾病的治疗中，Tuke[19]坚信通过约克静修所教友的亲自照料，患者可以有更温和更恰当的方式，还可以在清醒时刻或恢复期与有相似习惯和观点的人交往。这是通过情感或心理手段来唤醒患者“潜在”或“休眠”中的能力，帮助患者重新找回自我，“道德治疗”并没有统一或标准的治疗方案，只要满足均衡饮食、干净卫生的生活条件、人性化的服务、最低限度的约束与非药物治疗，一定程度上的体力劳动、情感转移或宗教崇拜等都可以囊括在内。

图克奉行折衷主义，他拒绝为精神疾病做病因上的诊断，他消除一系列与精神错乱有关的“灵魂魔鬼说”，以及一切关于精神的唯物主义与非物质主义观点、唯心主义与躯体主义框架中神学辩论等形而上学的分析。“道德治疗”希望能够逆转轻微的脑损伤，通过和睦温暖类似家庭的氛围中让患者重新回归社会，让患者逐渐内化正确的行为并学会自我控制，这是“禁闭疯者—脱离人群”社会态度的一大扭转，“恢复健康—回归人群”开始成为精神疾病诊疗的愿景，图克认为道德治疗可以治愈患者，无论关于精神错乱的原因如何、坚持什么理论，我们都必须重视道德待遇与人性管理。1838 年静修所开始设立住院医生，也使静修所的治疗与管理更加的专业化。

4 道德治疗的影响与局限

4.1 建立去污名化的示范性诊疗机构

费城不再满意宾夕法尼亚医院对精神疾病患者实行的“镇静椅”“循环秋千”等混合方式，他们决定根据贵格会的价值观建立庇护所。美国贵格会成员托马斯 · 斯科特古德在1799 年参观了约克静修所后，于1813 年建立美国教友收容所，并进一步设立青少年、成人、老年人等不同类别的治疗计划。在美国最初建立的私人或企业团体收容所共8 所，其中4 所由贵格会所有[20]。

到19 世纪中期，许多美国著名的精神疾病医生都曾在贵格会建立的治疗中心参观与培训。托马斯 · 科比布莱德曾在贵格会美国教友收容所担任过住院医师。1841年因宾夕法尼亚州的精神病医院的建造，美国教友收容所移至西费城，在科比布莱德的管理下，医院确立了“道德治疗”理念。多萝西娅 · 迪克斯也深受英国贵格会改革思想的影响，她曾在1836 年前往英国疗养期间，偶遇贵格会社会改革家拉斯波恩，了解到贵格会对社会福利改革计划与疯人院改革运动。回到美国后，迪克斯和科比布莱德向美国精神疾病联合会提出“科比布莱德计划”，迪克斯促成的新泽西州特伦顿精神病医院成为第一个基于此计划的医院，成为19 世纪美国精神疾病治疗的标准，而后领导了美国精神卫生保健的改革工作。

约克静修所也迎来了许多国家慕名的参观者，1815 年～1825 年参观人数达350 人，1826 年～1834 年参观人数达353 人，1839 年～1848 年 参 观 人 数 达234 人。1800 年～1830 年苏格兰建立的5 所收容所中有4 所受约克静修所影响。“甚至从印度、俄国、美国、瑞士、马耳他、德国的医生、建筑师、医院管理者、皇室人员都将贵格会静修所当作道德治疗的母校以及‘新正统观念’的象征。”一些“疯人院”“收容所”开始更正名称，采用“静修所”这个不含蔑视的称呼，仅在约克郡就有11 所。1815 年建立的公立里士满收容所以静修院道德模式进行管理[21]253-258。哈里斯堡1851 年国立精神病医院明确采用“贵格会模式”运行，贵格会医院附属的一所护理学校对他们精神科的护士进行过培训，直至1930 年代。道德治疗使得精神病医学第一次具有了几乎完全独立的地位[22]。

4.2 促进诊疗方式的制度化进程

从古典时代到近代以来，这是首次通过患者自主思想框架内进行精神疾病治疗，其治疗方式仍不属于近代精神病学的科学医治手段，但它在两个层面获得了突破。首先，“疯狂”被视为疾病，是环境生活等外在因素影响下的人为问题，这意味着，“疯者”作为完全被社会排斥的他者，成为了社会存在中的“弱势群体”，同时，他们在恢复正常心理状态后有回归社会的可能；其次，治疗方式实现了从“身心生理学”到“心理学”的蜕变。医学领域为此肯定了约克静修所与“道德诊疗”的历史地位，“道德治疗的出现标志着精神病学思想和实践的一场革命，它的发展也促成了精神病学的诞生”[23]。维多利亚时代的疯人院制度，基本在图克呼吁的疯人院改革基础上继续进行，到1800 年，私立医院、公立医院和志愿医院联合起来，为精神障碍患者创造了一种“混合护理经济模式”，公众捐款为收容所也提供了一定支持，为无法得到充分照顾的患者提供帮助。

19 世纪兴起了一批环境优美的私人医院，泰斯赫斯特私立医院为英国中上阶层的患者提供服务。泰斯赫斯特医院最初占地 16 公顷，在“道德治疗”成为社会热议的精神治疗方式后，“自尊、舒适、私密”这些条件基本成为19 世纪疯人院的改良标准。泰斯赫斯特医院后来扩展到 121 公顷，毗邻风景优美的公园，为精神疾病患者创造一个平静优美的环境。

英国《1774 年疯人院法令》提高政府对疯人院的管理与监督，并未提及诊疗环境与治疗手段，约克静修所“道德治疗”出现后，《1808 年郡疯人院法令》首次规定新疯人院应建立在空气新鲜、有利于身心健康的良好环境中[7]77-78。主旨内容也与前法令有所变化，从强调监督诊疗医师的资格到聚焦曾被忽视已久的病患自身上来，“治疗、舒适、安全监护”成为法令核心。此后的“疯人院”大多建在城镇的边缘地带以获得良好安静的治疗环境。在房间的分配上规定疯人院不仅应该按性别把患者分开，还需要对可能康复和不可能康复的患者给予不同照看。所有患者都应该被安排在一个干爽而空气又流通的房间中，对那些可能康复的患者还应提供白天活动的场所[24]。

在图克晚年时，约克静修所再次发生“虐待患者”的案例，图克意识到仅仅靠个人呼吁与监管力度是远远不够的，他前往当地媒体要求紧急改革疯人院的整体状况。1815 年5 月，图克向疯人院专责委员会提供了证据，推进委员会进一步的调查。最终在1828 年通过了《郡庇护法令》，它要求治安法官向内政部发送入院、出院、死亡的年度记录，贫困患者需要两位市政官员或教区牧师的签字并且附带医学证明才可入院，提出增设一名驻地医务人员的要求，并且对于强制约束患者的治疗手段，要经由医务人员的许可证明这个手段是必要的。

4.3 约克静修所主导下道德治疗的局限

19 世纪疯人院的改革与诊治在社会改革人士的共同努力下，精神疾病患者的治疗环境大为改善。Digby[21]33将其评价为 “基于善良原则之上，拥有持续的温和与慈爱，是影响患者的唯一理性的方式”。

但在当时的时代背景下，仍然无法避免其历史弊端。首先，“道德治疗”并未在具体病因与治疗分析上深入探究，也不能给他们提供理论基础。那些奉行“道德治疗”的医生们，在治疗学上仍属卡伦派或拉什派，他们相信精神与大脑二元论，认为精神疾病是大脑的生理紊乱引起。因此，从约克静修所到美国费城收容所，其诊断结果仍然延续为“狂躁、抑郁、痴呆”，原因多表现为 “未知、体质、遗传、纵欲、焦虑、悲伤、恐惧”或者医学上的“发烧、脑部受伤、癫痫、炎症”等描述性诊断[25]。“道德治疗”在具体实施中，也难以保证温和方式的彻底贯彻，放血等镇静疗法仍未立即终止，直到1844 年，这些治疗手段才最终被停止使用。

其次，以约克静修所为代表的“道德治疗”模式最初具有极强的身份属性，最早只针对贵格会成员开放，试图为贵格会建立一个更温和、更合适的治疗体系。即使后期接收了部分社会患者，其治疗方案也带有明显贵格会特征，通过静默的礼拜仪式，促进患者的心灵恢复。约克静修所建立的“道德治疗”在某种程度上仍属于贵格会内部实践。因而，安德鲁 · 斯卡尔并不认可约克静修所带来的改革效果，他将19 世纪的疯人院改革根本的社会原因归功于工业文明的发展，约克静修所秉持的“鼓励个人通过自己的努力重新找回自我控制的力量”，这意味着物理的控制已经丧失功用，这种想法令人生厌[26]。此外，“道德治疗”辐射区并未影响到整个欧洲大陆，西班牙画家弗朗西斯科 · 德 · 戈雅在1812 年～1819 年的画作中，所显示的精神病患者收容所的环境，仍以幽闭、恐惧为气氛烘托，唯一的光源是墙上高高的窗户，毫无生气与活力，更突显了被社会边缘化的病患与穷人。福柯也指出“19 世纪的精神病院中没有强制措施，并不意味着非理性获得解放，而是意味着疯癫早已被制服了”[6]。

5 结语

纵观精神诊疗方式的历史演变，“疯者”在社会中的地位与诊疗方式取决于社会、经济、文化与医学专业发展的环境变化。传统治疗方式中的“灵魂疾病论”“魔鬼致狂论”在理性时代开始受到质疑。人文主义哲学、正统神学和主流医学达成一定共识，认为灵魂是物理学的禁忌。灵魂与身体在救赎与恩典中一起战斗的社会观念开始消解，灵魂与肉体的直接联系被切断了，精神疾病被视为无罪行为，患者不必为自己的行为负责，这也奠定了现代社会对精神疾病群体的基本态度。遗憾的是，“道德治疗”并不是精神疾病治疗的科学手段，20 世纪以来，“道德诊疗”被大部分医生宣告无效。但约克静修所并未被完全取代，静修所继续接收患者，直到2018 年才停止对精神疾病患者提供住院服务，只提供门诊社区心理评估、诊断和治疗服务。虽然“道德治疗”并不代表精神疾病治疗的最佳方式，但它的出现将几千年的“非人道”诊疗方式逐渐向“人道主义”迈进，将精神诊疗从身心生理学初步带入心理学领域，使精神疾病患者从丧失理性的“非人”的社会地位回归到具有尊严的“人”的世界，为改善精神疾病群体的生存状态起到了重要的推动作用。时至今日，“道德治疗”仍然能够为平衡精神医学与福利社会学、护理关怀与科学治疗、医学技术与医学人文之间的关系提供启示。