过程治理模式运用于医疗纠纷的理论和实践框架分析*

贾焕银

(山东大学 法学院，山东 威海 264209)

一、引言

近年来，在社会治理实践中，医疗纠纷发生的一种异化现象引起了社会广泛持续的关注。它逐渐由一般性社会问题演化成形态各异的恶性事件，日益成为社会治理对象体系的焦点问题。作为一种社会“不安定因素”，恶性医疗事件不仅对医务人员的生命安全构成极大威胁，严重扰乱医疗管理秩序，而且挑动着社会公众敏感神经，会产生负向示范效应，影响其他社会领域治理工作的顺利推进。虽然国家制定或修改了相关法律法规，有关部门单独或联合开展了持续性的系列治理行动，但恶性医疗事件的发生状况依然未见彻底改观，治理效果并不理想，甚至陷入一种治乱循环的怪圈中。就此，我们应当予以深刻反思：为什么恶性医疗事件会持续发生，又该如何禁绝类似事件或至少使其保持在一个合理可接受的水平？

本文对当前的医疗纠纷治理实践进行了深刻剖析，发现当前治理实践主要是一种问题导向式治理。这种治理模式有其优点，也存在一些固有缺陷。比如它的视域障碍问题，已经成为掣肘完善医疗纠纷治理体系和不断提升治理能力的一个巨大阻碍。要在对恶性医疗事件“出重拳”“下猛药”而收效甚微情形下，克服诸如视域障碍之类的治理难题，不断完善和提升医疗纠纷治理体系与治理能力，适应新时代现代国家治理的要求，就要努力跳脱出问题导向式治理模式的固有局限，借鉴和运用基于过程哲学的思想理论构建过程治理模式，充分考量医疗纠纷的整体性、内在一致性和自洽性逻辑，将治理行动延伸到医疗纠纷发生发展的整个过程，从问题治理转向过程治理，通过过程治理搭建医疗纠纷治理基本框架，并在其中充分发挥问题治理模式的优点，两相结合，最终达到或超过国家治理体系和治理能力现代化所要求的治理效果，实现善治医疗纠纷的目的。

二、问题导向式治理实践及其困境

医疗纠纷并非新近才发生，在我国，近年来由于医闹事件、杀伤医务人员等恶性行为的频繁发生，才作为一个社会治理问题凸显出来，国家治理行动也相继在不同层面上展开。从治理行动的内容来看，主要包括三个方面。

一是针对典型医疗纠纷进行规制。对于社会问题，规范治理通常是治理实践中最为重要的组成部分，它始于为各方行动主体，特别是为各类治理主体和被治理对象，提供行动规范。恶性医疗事件治理实践亦是如此。首先，针对医疗纠纷制定了专门性法规及相关配套措施。《医疗事故处理条例》在2018年10月实施后，就为解决诸如医疗损害赔偿和医疗侵权等一般性医疗纠纷提供了基本依据，同时，在化解诸如言语冲突、误解怨恨等医疗矛盾上，也发挥了积极作用。其次，在相关法律法规中修改或制定针对医疗纠纷的专门条款。在对刑法第二百九十条第一款修改中，《刑法修正案(九)》添加了“医疗”二字，这被普遍解读为“医闹入刑”，严重扰乱医疗单位医疗秩序行为可定性为聚众扰乱社会秩序罪。[1]2020年6月1日开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第五十七条第二款规定，“医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护。禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严。”这被普遍解读为“恶性伤医入法”。[2]此外，针对涉医犯罪案件，最高人民法院和最高人民检察院也发布了一些典型案例来指导具体案件的司法审判工作。这些法律法规的制定和典型案例的及时公布，不仅为医疗纠纷的治理提供了行动依据与法律保障，同时也极大地震慑了违法犯罪分子。

二是针对涉医违法犯罪开展专项执法行动。2013年国家卫计委等十一部委局联合开展为期一年的“维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动”，主要针对职业“医闹”，依法严惩涉医违法犯罪行为。这次专项治理行动虽然取得了一定成效，但“医闹”行为依然频繁发生。为进一步打击涉医违法犯罪行为，2016年国家卫计委等九部委又联合开展了为期一年的“打击涉医违法犯罪专项行动”。通过梳理排查性质恶劣的涉医案件，这次专项治理行动严厉打击了伤害医务人员、扰乱医疗秩序的犯罪行为，一定程度上遏制了涉医违法犯罪行为发生，进一步震慑了涉医违法犯罪分子，维护了医疗单位正常医疗秩序。

三是针对恶性伤医事件组织开展预防指导工作。2017年国家卫计委等三部委联合发布《严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，来指导医疗机构恶性伤医事件防控工作。此外，各医师协会与医疗卫生机构也相应地开展了各种自主行动，制定各种应急预案为医务人员提供行动指引，强化安全保障措施以提高恶性医疗事件的应对能力等。

随着法律法规的出台与治理行动的推进，医疗纠纷治理取得了一定成效。但事实表明，其治理效果并未达到预期。首先，恶性医疗事件仍持续发生。比如，对相关报道的统计表明，2012—2020年间每年均有相当数量的恶性医疗事件发生。(1)根据见诸报端公开报道，我们对2012—2020年的医疗事件进行了统计，分别是16、59、56、50、42、18+、39+、23+起。具体来源：(1)王建秀：《2012年我国主要伤医事件一览》，https://www.cn-healthcare.com/article/20121120/content-435080.html；(2)《盘点2013年伤医事件：我们的国家怎么了？》，https://www.sohu.com/a/275194616_100281680；(3)《2014年伤医事件统计情况》，https://www.docin.com/p-1010493980.html；(4)《评论：暴力伤医事件缘何屡屡上演》http://mt.sohu.com/20151223/n432281482.shtml；(5)《2016年以来典型的42起暴力伤医案例》，https://www.sohu.com/a/119888334_139908；(6)《2000-2020伤医案件统计》，https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43082693，2020年12月29日浏览。在每次专项行动后，恶性医疗事件的数量仍呈现出阶段性上升趋势。据上述不完全统计，2012—2015年恶性医疗事件的数量仍呈现出逐年增长的趋势，2016年还出现了10天9案的恶劣情况；2018—2019年恶性医疗事件分别为18和39起。2019年末发生的“孙文斌案”和2020年初发生的北京朝阳伤医事件，都引起社会广泛关注，造成了极其恶劣的社会影响。其次，从恶性医疗事件的直接受害群体的感观认知来看，治理行动也并未取得令人满意的效果。根据2018年中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》，有高达62%的医生认为执业环境并不理想，而近年来的一些局部调查也表明，这一状况并未明显改善。

综合现有具体治理行动内容来看，其主要的指向是恶性医疗事件等显性问题，总体上看来，治理实践是一种问题导向治理模式。上述治理效果已然表明，这种问题导向治理模式有其局限性，治理实践和各种治理行动也陷入了一种循环治理的困境：一方面，相关法律法规等各种规范性文件不断出台，治理经验与治理规范不断积累，为医疗纠纷的治理提供了更多更具针对性的行动依据与指导。另一方面，这种问题导向治理模式出现了某种整体失效的局面，恶性医疗事件并未被有效抑制，医务人员的从业环境也未明显改善。如此大力构建和推进的医疗纠纷治理模式为什么会陷入这种悖反困境中？值得我们认真反思。

作为一种治理模式，问题导向治理具有日常的显在性特点，它以具体问题为治理实践的逻辑起点与归宿。在医疗纠纷治理中，治理行动通常由那些引起社会广泛关注的恶性医疗事件而针对性展开，相应的治理规范、行动与方案等也大都是针对恶性医疗事件等显性问题而制定的。从问题解决的角度来看，这些治理行动与治理规范非常具有针对性，直指医疗纠纷中的违法犯罪问题。但从本质上看，这种治理模式沉溺于具体问题本身，往往因过于关注“问题”和执着于直接探求问题解决方法、方案和措施而忽视了医疗纠纷发生发展的逻辑过程，致使治理实践容易陷入“为治理而治理”的窘境。

通过分析医疗纠纷的类型划分，就可以更加清楚地认识到这一点。从治理实践来看，我们习惯于把医疗纠纷划分为四种类型：医疗矛盾、一般医疗纠纷、暴力医疗纠纷和群体性医疗纠纷。医疗矛盾指由医疗相关因素引起的医患双方之间潜在或显现的心理隔阂、怨恨、口角或不快，是一些严重医疗纠纷的潜在状态。一般医疗纠纷是指因医疗相关因素引起的医患双方间的明显冲突，如医疗损害赔偿问题、医疗侵权问题或轻微肢体冲突等。暴力医疗纠纷指由医疗相关因素引发的严重伤害人身、危害生命或毁坏财产的医疗纠纷。现实中，这类纠纷通常表现为患者一方因不满医方治疗及事后问题的处理，而对医生甚至家属实施人身伤害等恶性报复，从而严重扰乱医疗秩序的行为。群体性医疗纠纷是指因治疗及事后问题处理而引发的参与人数众多、严重扰乱医疗与社会秩序的医疗纠纷。在这种类型中，患者方通常会纠集众多亲属甚至雇佣社会闲杂人员，通过静坐、拉横幅、非法占用医疗场所、陈列尸体甚至暴力攻击、杀伤医务人员的行为，严重影响医疗秩序和社会安定。总体来看，医疗纠纷呈现为一个从“隐性矛盾”到“显性问题”的发生发展过程。一些恶性事件通常是由潜在的、常规的医疗矛盾引发的，并在不特定因素的诱发下逐步激化。随着事件升级，医患双方的冲突越发激烈、后果越发严重，造成的社会影响也越发恶劣。

然而，在医疗纠纷的治理实践中，问题导向治理往往会出现一种视域局限，即因过于关注具体问题本身，也即治理行动所直接面对的具体医疗纠纷类型，比如医疗矛盾或一般医疗纠纷等，而忽略了医疗纠纷的发生发展过程，也即它的过程性特点在治理制度建构与实践上所提出的诸种要求。这主要表现在三个方面。第一，问题导向治理模式关注显性问题而忽略隐性矛盾。由于恶性医疗事件与群体性医疗纠纷极易成为社会关注的焦点，具有更显著、更直接的社会与政治影响，因此当前的治理实践更多关注的是这类“显性问题”，而忽略了医疗隐患与一般医疗纠纷等“隐性矛盾”。这就使得医疗纠纷治理实践偏重于事后补救，而轻于事前预防。只有在矛盾激烈爆发的时候，医疗隐患与一般医疗纠纷等“隐性矛盾”才会落入治理行动的辐射范围，这就无法做到防微杜渐，防患于未然。第二，问题导向治理模式关注问题现象而忽视问题根源。医疗纠纷是一个关涉医疗活动的社会问题，其发生发展必然有其因果关系。但在具体的个案治理中，问题导向治理可能会因为过于关注事件，而无视或无法触及更深层的原因，从而把恶性医疗事件简单归因为患者方的愤怒、不满、报复和泄愤等心理引发的恶意行为。[3]但是，作为一个社会问题，恶性医疗事件的持续发生必然有其社会根源。例如，社会转型导致医疗文化扭曲，患者权利意识的勃兴与“病者心态”的悖反导致的非理性维权和医疗体制与医疗需求之间存在的张力也造成了医患关系的不和谐等，忽视这些深层原因无法达到标本兼治解决医疗纠纷的目标。第三，问题导向治理模式关注静态事件而忽略动态过程。问题导向治理模式还极易忽略这样一个事实，即医疗纠纷是一个动态连续的过程，从而导致具体治理行动往往聚焦于孤立的个案或医疗纠纷的某个阶段，而忽略了医疗纠纷问题动态发展过程和不同纠纷类型间的互动联系，也就在问题解决方法、方案和措施等上面无法形成制度间的有效衔接与联动。

综上所述，当前医疗纠纷治理实践局限于以问题来看问题，只见问题而不见问题发生发展过程及其社会逻辑，其效果必然是药到病不除、治标不治本。为了破除这种治理模式引发的上述种种“视域障碍”，我们需要从问题治理模式转向一种新的治理模式，也即医疗纠纷过程治理模式。这种治理模式从关注问题到关注问题发生发展的整个逻辑过程，从关注恶性医疗事件到关注其各个阶段，并针对不同形态的医疗纠纷采取不同的治理措施，强化各制度之间的衔接，更有效地治理医疗纠纷。

三、从问题治理到过程治理

当前治理模式与治理现状之间的张力推动了医疗纠纷治理实践模式的这种过程转向。作为一种新的治理视角，过程思维可以革新我们的认知思维，从而能够更好地在治理过程中发现、分析与解决问题。

(一)过程治理的思想渊源

过程治理的思想源于这样一种哲学观点，即现实是由多种流体过程构成的。与“存在即存在”的先验哲学相对，过程哲学认为存在只是过程的暂时表现。在哲学传统中，这种过程观念有着悠久的历史，从赫拉克利特的格言“万物皆流”到怀特海的“存在即过程”的主张都是这种过程哲学观的凝练表达。正如美国学者雷舍尔所说：“过程形而上学认为物理存在处于过程的底部，过程而不是事物最能代表我们在自然界中遇到的关于我们的现象”。[4]2用柏格森的话来说，就是“现实就是流动性，不是制造出来的东西，而是正在制造的东西，不是自我维持的状态，而是只有不断变化的状态才存在”[5]。过程哲学的思想可被表述为两个基本命题:一是在一个动态的世界里，没有过程，事情就无法进行；二是在一个动态的世界里，过程比事物更基本。因为世界上出现了大量事物变化的过程，这些过程优先于事物本身。[4]28

过程哲学将过程定义为“现实情况中的一组协调变化，一个有组织的事件家族，这些事件在因果或功能上系统地相互联系，它显然不一定是一个个体事物的变化，而是可以简单地与一般‘事物的条件’的某些方面联系起来”[4]38。以这种视角来审视认识世界，我们将获得一种关于世界的全然不同的理解，它会为我们的社会实践提供新的世界观和方法论。与柏拉图主义等先验学说相比，过程哲学对现代科学的影响较小，被具体应用到系统管理、建筑科学和生态伦理等领域，在社会科学领域这种观点越来越被认可并随之向社会科学领域渗透。在社会治理领域，过程思维可以为社会治理活动提供新的认识论与方法论启示。在探讨对管理理论的影响时，亚历山大·施蒂莱指出了过程哲学两方面的贡献：一是理论性贡献，即通过引入新概念、新观点和新模型，过程哲学为理论和经验问题开辟了新的视角，从而为分析、审视传统理论的基本假设和框架提供了新的认识论基础；二是实践性贡献，即过程哲学能够分析并处理那种作为“真实状态”的现实变化。[6]相应地，在社会治理领域，过程哲学提供了一个概念性框架来审视传统的治理模式。在处理某些特定问题时，虽然传统模式可以有效地服务于它的目的，但它并不总是能够提供足够的分析，而过程治理恰恰起到了弥补作用。而且过程哲学也可以通过深化、革新人们的治理问题认知来分析处理处于现实变化中的医疗纠纷。

(二)过程治理的分析工具

过程治理是过程哲学与治理理论相结合的产物，这种结合的基础在于两者都坚持了一种“过程”思维，即两者分别从过程视角来认识治理对象与治理本身，其中，过程哲学将治理对象视为一个发展过程，而治理理论则将治理本身视为一个过程。所以过程治理蕴含了两种过程思维，但二者的作用是完全不同的，过程哲学主要提供的是一种概念性的认识论基础，而治理理论主要提供的是一种理论性指导。

在二者的结合中，治理理论为过程治理提供了理论性框架。作为对传统治理模式下“治理失败”局面的回应，治理理论逐渐展现出其旺盛的生命力并走向公共管理理论与实践的中心。它强调国家与公民社会突破零和博弈、实现双赢，这就决定了其主体多元性、手段的调和性与治理的过程性等基本属性。而且在善治理论推动下，治理理论越来越重视从公共利益出发来理解公共治理。正如俞可平所指出的，良好的治理“是使公共利益最大化的社会管理过程，其本质特征在于政府与公民对于公共事务的合作管理”。[7]当然，为了实现善治，公众参与、信息透明、公权力责任与回应、法治、公正等因素也构成了治理理论的规范性要求。由此可见，在很大程度上，治理理论决定了过程治理的理论属性，并为其提供了可用的演绎性理论工具。

除了治理理论提供的规范性要素之外，过程哲学还通过提供一组或多组新概念为医疗纠纷治理中持续变化的系统分析提供了工具。比如存在与成为、稳定与变化、新奇与统一这样三组概念。“存在”概念强调构成医疗纠纷的稳定的现有结构，而“成为”一词则强调医疗纠纷经过不断地重组与改变，逐渐转向显性医疗纠纷的过程。“稳定”概念意在暗示医疗纠纷相对稳定或固化的时空构成，而“变化”一词则突出了医疗纠纷因果关系的重新配置。“新颖”概念强调医疗纠纷新的特点或属性；而“统一”一语则凸显了医疗纠纷不同类型之间的一致性。显然，这种二分法为理解医疗纠纷的发展过程提供了一个整体性的概念框架，并在一定程度上纠正了问题导向治理模式思维固化的问题。正如德里达所言：“因为我们的日常思维沉浸在先验思维中，我们的智力是在处理稳定的类别方面受到训练的，从事物流动、进化和不稳定的过程来思考是很有挑战性的。”[8]因此，过程哲学提供的概念工具使我们能够有机会跳出医疗纠纷的既定结构和常识观念进行新思考。

(三)过程治理的思维方法

过程治理的思维方法就是过程思维，即强调对治理对象进行过程认知，并以此为基础来指导治理实践。过程治理假设作为治理对象的现实世界是不断变化的复杂过程，治理本身需要注重动态性、联系性与过程性来应对这种复杂变化。这与注重治理的程序性理念及连续实践(如系列分析、决策、实施和评价)有着本质的不同。

尽管过程哲学试图将自身塑造为一种本体论哲学，但它仍然具有重要的方法论意义。它从过程的视角来认识世界，注重对事物进行发生学的考察，强调事物的内在联系性、整体性、时间和变化的重要性。[9]受传统分析哲学对实在关注的长期影响，人们在看待问题时，习惯于关注其结构与形态。虽然从形态学角度对现实进行考察并不必然是这种认识思维的缺陷，但它常常因“仅仅停留在形态学考察，不懂得甚至否认从发生学角度进行考察”，而“陷入孤立的、静止的和片面的方法论泥淖”[10]。也就是说，在这种认识思维与方法论视域下，常常忽视现实问题及其与环境之间的相互关系，或者只是把这种相互关系视为一种外部关系而不是内生关系。而过程思维可以超越这种认识思维的局限，通过对现实问题进行发生学考察，能够更加关注现实事物本身的有机性、关系性与过程性。正如怀特海所说的，关系支配着性质，而不是相反。[11]

近年来，治理理论已经证明了从基于稳定性和可预测性的假设到应对复杂多变的环境之理论的演变，使用离散的类别、分离的层次结构和等级有序的案例不足以提供足够的理论工具来处理流动的治理现实。因此，现代治理越来越强调跨区域、跨部门或跨组织的实践部署，并开始强调治理主体与治理对象之间的相互关系与相互作用。这为重新思考什么是治理以及如何进行有效治理提供了机会，在一定程度上，动态治理理论与整体治理理论正是过程哲学思想运用到治理问题研究中来的代表性成果。

四、医疗纠纷过程治理的基本框架

过程治理要求以过程思维和方法来对待医疗纠纷，将其视为一个复杂的、变化的过程性存在，能够为矫正问题导向治理模式的视域局限提供一个有效分析框架。这种分析框架强调医疗纠纷的全面、整体、动态和根源治理。

(一)兼顾显性问题与隐性矛盾

在当前的治理实践中，保护医务人员的人身安全、惩治涉医违法犯罪、维护正常的医疗秩序是医疗纠纷治理的预期目标。但正如前文所指出的，医疗纠纷是一个从隐性矛盾到显性问题的发生发展过程，其中医患矛盾是医疗纠纷的核心，是医疗纠纷的内因，是医患关系异化的源头。有效化解恶性医疗事件需要在治理显性问题的同时，兼顾这种隐性矛盾是善治医疗纠纷的根本要求所在。

多年治理实践已经充分表明，最小化医患矛盾的有效途径是建立完善的利益诉求表达和回应机制。已有学者指出，诉求回应是化解矛盾纠纷最有效的方式，当患者方诉求无法得到回应时，便会诉诸各种可能的正式或非正式渠道来表达和实现诉求。[12]“制度化维权方式和非制度化维权方式存在此消彼长的替代关系，当正式合法的维权途径失效，民众转向激进的非制度化维权手段的可能性便会增大”。[3]医疗纠纷的发生往往是患者方认为正当权益遭受侵害或受到不公平对待而做出的一些非理性行为。因此，要建立并完善利益诉求表达和回应机制，回应患者方正当的理性的诉求、排解其不满情绪，从源头上化解医患双方矛盾，消解这种隐性冲突创生各种医患纠纷的可能性。

此外，在处理医患矛盾时，还应理性、全面认识患者的诉求。除了金钱补偿之外，患者方诉求通常还包括情感伦理等精神方面的诉求。[13]但是，在制度化的治理机制中，治理主体往往对患者方这种诉求缺乏理性的认识，甚至有意无意地忽略了患者方在情感伦理等方面的诸种合理诉求。尽管这通常不会显现为激烈的冲突，但却会成为医疗纠纷的隐患随时都有可能爆发出来。因此，在具体制度设计中，应嵌入对患者情感伦理因素的考量，增强过程治理机制的弹性和容纳度。可以考虑采取“医疗道歉法”，达到实现“缓解患者情绪、缓和医患紧张关系、尊重患者权利、保障医疗服务质量”目的，[14]从而能在客观上起到赔偿受害者精神损失、恢复受害者的道德地位、宣泄受害者愤恨情绪的作用。

(二)疏解引发医疗纠纷的社会根源

作为一个关涉医疗活动的社会问题，医疗纠纷产生的原因具有复杂性和多层次性的特点。其中，既有医疗机构及医务人员的原因，如医疗技术偏差、未履行或未充分履行告知说明义务、医疗态度和医院管理疏漏等问题；也有患者方的原因，如医疗效果期望过高、不配合诊疗和不尊重医务人员等。这些原因概括起来，可以具体细分为技术原因、管理原因、态度原因及认知原因四类。在问题导向治理模式中也很重视这些原因的分析并从中获得构设纠纷治理制度机制和获取解决策略的灵感。但这种原因分析是直接的，没有进行一种原因链条的运思，也即它本身往往不会追问这些原因的原因。过程治理模式则要求进行这种追问，也即深入到医疗纠纷产生的特定社会环境与医疗文化中去，系统全面地探究医疗纠纷发生发展的社会源头，从中获取善治医疗纠纷的多种可能性。

一方面应合理疏解权利意识的勃兴与“病者心态”的悖反关系。随着全面依法治国进程的推进与社会的发展，权利意识逐渐在社会主体意识中萌生、成长，社会公众的权利认识、权利意愿与维权观念不断增强。但由于维权的感性思虑往往高于理性认识，虽然社会公众维权意愿强烈但法律至上、法治约束的观念却不强，勃发状态中的权利意识往往会激发患者方的维权冲动但又不能合理约束自己的行为，[15]并将其控制在法律所划定的界限内。“病者心态”，即患者的心理应激与强烈的心理期盼，又进一步强化了这种维权冲动，导致患者心态失衡。[16]一旦患者方感觉到心理期盼落空、期盼的权益诉求无法实现，潜意识中非理性的权利冲动就会迸发并被投射到医生或医疗机构身上，最终酿成性质各异的医疗纠纷事件。因此，在依法治理的同时，还应纾解患者方的这种“病者心态”积极引导其依规依法理性维权。

另一方面还要不断消解医疗体制与医疗需求的张力。这种张力集中体现为医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降和医疗服务水平改善幅度有限等。[17]这种状况的直接后果之一就是医患关系的不和谐以及医疗纠纷的频发。比如医疗服务水平与医疗成本不成比例，导致患者合理期待落空，引发患者方对医疗服务机构的信任危机；结构不清、主体不明等问题导致的医疗机构管理体制不顺和行政监管不力等现象往往会让过度医疗行为、医疗腐败行为等成为激化医患矛盾的导火索。因此，确立医疗体制改革正确方向并将其拉上“公益化”的轨道，(2)国家卫健委和国家中医药管理局2020年12月公布了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，要求公立医院运营管理要遵循五大原则进行，首要原则就是“公益性原则”，其余四个分别为整体性、融合性、成本效率和适应性原则。理顺医疗机构管理关系，强化医疗行政监管职能，充分满足社会公众日益增长的高品质医疗需求，仍然是源头治理医疗纠纷的基本方面和方向。

此外，还应修复和重塑被扭曲的医疗文化。医疗文化是特定社会群体在特定历史阶段就医疗活动形成的认识与实践经验的结晶，它联系着社会的方方面面。[18]不同时期会产生具有不同特色的医疗文化，深刻影响医患双方在医疗活动中的行为和心理。如果不能从根本上扭转现行医疗文化的扭曲并重塑以真善美为核心的新时代医疗文化，医疗纠纷的源头治理，也就无从谈起。

(三)优化完善替代性纠纷解决机制

过程治理是一种整全式治理，它具有全流程性和全方位性特点，治理过程要面对众多医疗问题和矛盾。这一特点决定了没有任何一个纠纷解决主体，也没有任何一种纠纷解决机制能够成为医疗纠纷过程治理模式的唯一主体和唯一机制。

在诸多医疗纠纷矛盾关系中，最为突出的是维稳与维权之间的矛盾关系。由于稳定关系国家政治经济发展与社会安定，从维稳视野中来定位并致力于医疗纠纷解决问题已成为一种具有弥漫性的治理思维定式。在这种思维定式中，医疗纠纷治理本身往往首先被看成一种维稳手段。[19]而在利益诉求遇阻时，处于相对弱势地位的患者方就会利用这一点，将医疗纠纷作为一种非理性维权的原因，造成了维权与维稳的普遍化矛盾。再就是治权与私权之间的矛盾。政府治理使原本属于医患双方的私权问题变成了治权与私权之间的问题，因此，在充分行使治权的同时，如何保证私权得到合法合理的维护就成了特别是群体性医疗纠纷治理过程中的一种内在矛盾。在利益表达层面上来说，这一治理过程直接体现为社会公共利益与私人利益的协调问题。

协调维稳与维权、治权与私权、公共利益与个人利益三对矛盾是对医疗纠纷治理主体治理能力的一种考验，若不能妥善处理，可能会导致社会公众与其的情绪对立，从而引发信任危机。[20]因此，在确保政府主导地位的前提下，适时引入和完善替代性治理主体，进一步落实治理主体的多元化，就显得极为必要。作为社会力量与社会利益的主要代表，各种社会组织与社会公众具有天然的感情与利益联系，让各种社会组织协同政府治理医疗纠纷，既体现了社会自治的民主取向，也拓宽了民众表达诉求、维护权利的渠道，同时也减轻了政府的治理负担，符合了过程治理模式多元和合的本质要求。为此，应拓宽各种社会组织参与医疗纠纷过程治理的路径，积极构建医疗纠纷第三方治理机制，尤其是第三方力量主导的治理平台，来确保和提升医疗纠纷解决的公正性与中立性，避免产生新的医疗不公，[21]就成为医疗纠纷过程治理模式取得实效和创新发展的必由之路。

(四)治理制度的选择与协调

在问题导向治理模式中，问题确认及其类型区分具有根本性，它是构设具体治理制度的前提和基础。如前所述，在其治理实践中，问题导向治理模式往往将医疗纠纷划分为医疗矛盾、医疗纠纷、暴力医疗纠纷与群体性医疗纠纷等类型，各种具体治理制度之构建也是建立在这种结构-类型化认知之上的。但治理实践已经充分表明这种类型区分及其基础之上的制度设计有其固有局限性，它忽视了医疗纠纷的过程性、动态性和时间性等特点，容易导致制度与事实间的错位，典型表现为非类型化的医疗纠纷无法进入具体制度的辐射范围。[22]而且一旦医疗纠纷个案被纳入某种治理制度范围后便会被固定在特定治理结构中(比如某些地方政府在处理医疗纠纷时的结构化方案)后，过程治理模式的过程性、动态性和针对性特点就无从显现，它所期待的灵活性应对策略也无从发挥作用。由此产生“案结而事不了”的弊端并埋下医疗纠纷升级的隐患。此外，我们还必须看到，各种具体治理制度本身也都具有缺陷或短板，比如医患协商方式的任意性、行政调解制度的公正性受到质疑、第三方调解平台的薄弱和医疗诉讼制度的高成本等。因此，在治理实践中，应充分考虑医疗纠纷过程治理模式特性，充分考量不同医疗纠纷类型之间融贯性要求，强化各种具体治理制度之间的有效衔接与协调。

这种衔接与协调会涉及不同层面。一方面应确保协商制度、调解制度和诉讼制度等事后处理制度的有效衔接。比如，医疗纠纷诉讼制度与第三方调解制度的衔接。诉讼制度是医疗纠纷治理中最具制度化的解决途径，但由于耗时长、成本高等原因，往往不是医患双方解决医疗纠纷的首选。为克服诉讼程序局限性，有必要通过加强诉讼制度与第三方调解制度之间的衔接来保持制度间转换的灵活性。当然，第三方调解制度本身也存在平台过于单薄和辅助性制度不足等明显的局限性，从而无法深度参与医疗纠纷的解决。可以赋予第三方调解协议司法执行的效力或既判力，或者在司法制度中吸收第三方调解力量。[23]也有地方法院在设计并实践多元纠纷模式和司法诉讼制度全方位衔接协调模式，力图“一站式”一揽子解决医疗纠纷等社会治理热点、难点问题。(3)与之前一些多元解纷机制设计相比，此种制度采取了一种更接地气、更聚人气的做法，比如开办“和顺茶馆”等作为解决纠纷的特定空间形式等，具体参见《区人民法院：一站式多元解纷和诉讼服务体系建设有成效》，https://shapingba.cbg.cn/show/5492-229743.html，2020-12-23。另一方面加强事前预防与事后处理机制的衔接也极为重要。医疗纠纷的预防与保障制度可以将相当数量的医疗纠纷化解在萌芽阶段，比如加快医疗保险制度的整合以有效解除“后顾之忧”、构建完善的医疗责任保险制度以分担医疗机构纠纷处理压力和赔偿风险等。[24]它们往往是过程治理模式动态治理医疗纠纷的首要举措。同时，为了防止医疗矛盾的逐步升级，还应确保预防制度与协商制度、调解制度和诉讼制度的有效沟通、衔接和协调。这不仅可以确保医疗矛盾处于可控状态，而且可提升过程治理模式的治理能力与治理效率。比如医疗责任保险制度与第三方调解制度之间的衔接协调，一定程度上就能够减缓甚至阻止医疗纠纷的升级，是医疗纠纷过程治理模式预防制度和解决制度之间重要的协同形式。

五、结语

治理实践已经充分表明，由于对医疗纠纷进行类型化处理并在维稳这种定势思维支配下，问题导向的治理模式割裂了医疗纠纷不同发展阶段以及不同类型医疗纠纷之间的联系，忽视了医疗纠纷的内在一致性和自洽的融贯逻辑要求。虽能够即时性和阶段性地应对处置不同类型医疗纠纷事件，但却无法形成长效治理来从根本上扭转医疗纠纷多发、长发和重发的复杂社会状况。

过程哲学为医疗纠纷治理模式的转向提供了新的认识论基础与方法论启示。它主张从发生学角度来看待医疗纠纷，将医疗纠纷视为一个由隐性矛盾到显性问题的发生发展过程，并辩证地看待治理过程中的各种医疗纠纷矛盾关系。这不仅丰富了医疗纠纷治理的视角而且拓宽了认知和治理的思维空间，在某种程度上，为克服问题导向治理模式的视域障碍缺陷及其局限提供了多种可能性。总体看来，过程哲学对医疗纠纷治理的贡献，特别是对于过程治理模式的构建与运作而言，更大程度上是概念性的和理论性的。具体来说，在治理模态上，医疗纠纷过程治理模式主要表现为对医疗纠纷的全面、根源、整体与动态治理。这种治理模式并不是对问题导向治理模式的否定而是一种有效补充。问题导向治理模式所不着力处正是过程治理模式的舞台，在医疗纠纷具体治理过程中，如何更好地发现、分析与解决这类问题，不仅是完善问题导向治理模式的需要，更是建构并运作过程治理模式的方向。