微通道镜经皮肾镜碎石取石术一期治疗无积水肾结石疗效观察

莫智波，何书明，彭泽椿，符仕宝，徐明彬

海南医学院第二附属医院泌尿外科，海南 海口 570311

肾结石是泌尿系统常见的疾病，在我国有较高的发病率。肾结石是一种良性的疾病，但长期肾结石可导致肾功能损害、尿毒症、严重感染及肾盂恶性肿瘤等不良后果，严重威胁患者生命健康[1-2]。无积水肾结石因集合系统无积水扩张、肾实质较厚、肾盂空间较小等特点，治疗时易出血、碎石难、易感染，在临床上一直是治疗的难点[3]。目前，微通道经皮肾镜碎石取石术(microchannel percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)因创伤小、便于操作、出血少等的特点已成为治疗肾结石的主要方法。我院近年来采用mPCNL治疗无积水肾结石患者取得较满意的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月至2021年6月海南医学院第二附属医院泌尿外科采用mPCNL治疗的112 例无积水肾结石患者的临床资料。112 例患者中男性63 例，女性49 例；年龄26～73 岁，平均(45.61±9.23)岁；左肾52例，右肾60例；完全性铸型结石68 例，不完全性铸型结石33 例，孤立性肾结石11 例；既往开放手术史8 例，既往体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wave ithotripsy，ESWL)史20 例。所有患者术前行泌尿系彩超、CT及肾脏三维成像等检查证实无肾积水，结石大小(1.7×2.1)cm2～(4.5×6.5)cm2；术前合并肾功能不全21 例，高血压20 例，糖尿病18 例，冠心病10例；均排除全身出血性疾病。

1.2 手术方法 气管插管全麻成功后取截石位，常规消毒、铺巾。输尿管镜下经患侧输尿管逆行置入F5 输尿管导管，导管远端接输液管，并固定在导尿管上。转为俯卧位，患侧腰部垫高，术区消毒、铺巾。经F5输尿管导管注入生理盐水形成人工肾积水，根据术前影像学检查选取合适穿刺点，一般选取患侧第12肋下至第11肋间腋后线到肩胛线之间的区域，在超声引导下用16G 肾穿刺针穿刺到达结石所在目标肾盏。退出针芯后见体液沿穿刺针流出，置入斑马导丝，沿穿刺针周围切开皮肤约1 cm，退出穿刺针后，以筋膜扩张器自F8 逐级扩张至F16 后留置Peel-away 鞘。建立经皮肾碎石通道，置入输尿管镜并寻找结石。根据结石情况，结石较大者，先使用气压弹道碎石系统碎石，将结石击成较大块碎石后，再使用钬激光进一步碎石；结石较小者，直接使用钬激光碎石。术中将结石尽可能粉碎，利用灌注泵的水压将碎石冲出，稍大碎石使用取石钳取出，再次检查肾脏无较大残石、活动性出血等后，常规留置输尿管双J管、肾造瘘管，术毕。

1.3 术后处理 所有患者均术后24 h内复查血常规、CRP、生化常规、凝血功能，评估患者术后失血炎症反应和内环境稳定情况。术后常规使用抗生素3～7 d，观察患者生命体征、尿量及颜色。术后第3 天复查CT，评估双J 管位置及是否有大块残留结石；明确是否存在肾周积液和积血等并发症。若无残石或残石≤4 mm，可夹闭肾造瘘管，如未出现腰痛等症状，次日可拔出肾造瘘管；若残石＞4 mm，根据结石残留情况安排再次取石或行ESWL术等。术后1个月复查CT，若无特殊拔出双J管。

2 结果

本组手术由本院3名高年资医生完成，112例患者均在Β超引导下精准穿刺建立F16微通道并施行一期单通道碎石，其中一次穿刺成功101例，二次穿刺成功11例，手术平均时间(62.31±12.54)min。术后血红蛋白平均下降(9.3±2.4)g/dL，术后3 d复查腹部CT，残留结石18例，5例为无意义残石，2例残留结石较大(＞2 cm)二期行mPCNL 碎石，11 例残留结石配合行ESWL 加药物排石治疗。术后3 d 结石清石率为83.93%，术后1个月结石清石率为90.17%。7 例患者术中术后出血较多，血红蛋白下降至90 g/dL 以下，给予输血治疗。术后发热9 例，经抗感染治疗后体温均降至正常。无尿漏、气胸、周围脏器损伤等严重并发症发生。

3 讨论

肾结石是泌尿外科的常见病，相关研究表明，我国是世界上三大结石高发区之一，泌尿系结石发病率为1%～5%，其中南方高达5%～10%，且有25%的患者需住院行手术治疗[4]。肾结石的微创治疗主要为体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)、输尿管软镜取石术(RIRS)等。其中标准PCNL因其具有创面小、术后恢复快和治疗效果佳等优势，是治疗直径＞2 cm 肾结石的主要方法。但PCNL 建立F24 通道较大，出血风险较高、肾脏损伤较大[5]。无积水肾结石具有集合系统无扩张、目标肾盏空间小、肾盏之间角度大、肾实质较厚、结石类型多为铸型结石或鹿角形结石为主、多伴有长期的肾盏慢性炎症、肾盂黏膜充血等特点[6-7]，行标准PCNL 治疗时存在穿刺难、摆镜难、碎石难、出血大、易感染[8]等难点。近年来，随着科学技术的进一步发展，Β超引导下的mPNCL因穿刺通道更小、清石率高，出血风险较低等特点，逐渐取代标准PCNL，广泛用于肾结石患者的治疗中[9]。

mPCNL 手术步骤主要包括定位穿刺、建立工作通道、结石的碎取等。精准穿刺建立工作通道是mPCNL 的关键步骤及难点。笔者的体会是：(1)术前反复仔细阅读患者CT 三维成像等检查结果，根据结石位置合适穿刺穿刺肾盏，一般选用中后盏，中后盏摆动Peel-away 鞘寻找处理结石时肾撕裂风险小。(2)通过输尿管导管注入生理盐水形成人工肾积水，提高肾盏的空间，降低穿刺难度，同时也能检查输尿管的是否存在狭窄，如UPJO。(3)通过Β 超引导定位穿刺，Β 超能使术者对患者肾周组织、肾脏内部结构、肾皮质厚度、肾盏分布、血管走向、结石情况有清晰的了解，进行穿刺时有迹可循[10-11]。由于无积水肾结石目标肾盏空间小，穿刺突破感并不明显，有时Β超显示已穿刺成功但未见积水流出，难以判断穿刺准度。此时以通过感触针尖与结石摩擦感，上下抖动穿刺针，持续加压注水，甚至抽吸等明确是否穿刺到位。(4)无积水肾结石肾盂空间小，操作空间局限，易出现穿刺成功而置入导丝困难的情况。此时可以通过上下抖动穿刺针，轻微顶开结石，使用斑马导丝小头端置入，斑马导丝小头端材质较软，可弯曲幅度大，易置入。必要时使用金属导丝，因为弯头金属导丝能在Β 超下显影明显。(5)在扩张通道时，扩张方向需和穿刺针方向始终保持一致，扩张深度始终与第一次穿刺保持一致，避免扩张至肾盂集合系统之外。助手应通过逆行留置的输尿管导管注水，每次扩张到位后可见到有水从筋膜扩张器中滴出，扩张时宁浅勿深，以达到Β超所测量的穿刺深度为准。

目前碎石器械种类繁多，主要以钬激光、气压弹道碎石系统及EMS 超声碎石系统为主[12]，各有优缺点。EMS 超声碎石系统能在肾脏低压灌注下碎石清石，但对硬度较大的结石碎石效率较低[13]。气压弹道碎石是将气体压缩脉冲释放撞击结石，达到碎石的一种方法，对各类结石，特别是对质地硬结石具有较好碎石效果。但碎石较大，不易冲出，且长时间击打震荡结石，结石与黏膜反复摩擦，导致黏膜水肿损伤渗血影响视野，造成二次手术[14]。钬激光碎石具有热损伤较小、无震荡冲击、结石粉碎彻底等优点，但对较大结石碎石时间长、碎石效能低等缺点。因此对因根据结石情况，灵活联合运用各类碎石器械来提高碎石的效率。本研究根据结石情况灵活运用钬激光联合气压弹道碎石，取得良好效果。笔者体会是：(1)术前阅读患者CT 检查结果，根据结石形状、大小、CT 值等因素准备碎石工具，结石CT 值能初步判定结石硬度[15-16]，CT 值越大，结石硬度越大，CT 值＞800 HU 时，结石质地较硬；结石直径＞3 cm，钬激光碎石时间较长，需考虑联合气压弹道碎石。(2)无积水肾结石肾盂操作空间小，在需要联合气压弹道碎石的患者中先使用钬激光的钻孔效应碎石建立一定可操作空间，再利用气压弹道将结石碎成较大的碎块，再使用钬激光将结石进一步粉碎并冲出，极大的缩短碎石的时间，提高碎石效能。总之，做好术前准备，反复仔细阅读CT 三维成像等检查结果，了解患者结石大小、位置等情况，选择合适穿刺肾盏，设计通道路径，评估手术难度。术中需根据术者经验、穿刺通道情况、结石情况等灵活制定治疗方案，确保手术顺利，患者获益。

综上所述，Β超引导下的mPCNL术治疗无积水肾结石具有穿刺成功率高、结石清石率高、出血等手术并发症较少等优点，值得推广。