论胸痹包括心肺两脏病机

熊为锋 贺娟

中医之胸痹常被视为现代医学之冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)，以痰瘀阻滞作为病机，临床施以活血泄浊之法。如人卫社《中医内科学》第一版言“胸痹即胸中气血闭阻塞滞而导致心脏机能失调的病证”[1-2]，中国中医药社第三版则言“胸痹主要与冠心病关系密切”[3-4]。此外，现代研究亦多将胸痹心痛作为一个模糊的疾病病名使用，亦将其归类为心系疾病[5-6]，甚者认为胸痹、心痛为同一病[7]。可见，在胸痹病机的认识上局限于心脉痹阻一端，故临床频频施以活血泄浊之法进行治疗，而诉诸临床，多有不效。笔者追溯文献，发现胸痹不仅指现代医学之冠心病，应当包含着心肺两脏之病，且对于二者的治疗，存在补泻两端。故笔者认为清楚地认识胸痹病的病位病性，梳理挖掘经典对此病的论述及理法方药，正本清源，在心肺疾病多发之今日是迫切而必要的。

1 胸痹病包含心肺两脏疾病

从古代文献记载来看，胸痹首先是指胸中肺气痹阻不通。关于“痹”的涵义，华佗《中藏经》言“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气”[8]，是将痹解释为邪气闭塞脏腑扰乱真气运行的疾病；而《汉字源流字典》直言痹为“气郁闷”，显然此处为肺气闭阻不通之意。对胸痹的最早记载见于《黄帝内经》，《灵枢·本脏》记载曰：“肺小则少饮……肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气。”[9]描述的是饮邪犯肺、肺失清肃之性而导致的胸痹病。即据《黄帝内经》对胸痹的认识，胸痹首先指肺气痹阻不通。胸为病位，痹言病机[10]。若反将胸痹局限在心痛一症则有失妥当，如有学者明确提出胸痹应区别于单纯的心痛，而是指因胸部经脉痹阻不通引起的以胸中满闷疼痛为主症的一大类疾病[11-12]，有别于现代医学心脏和肺脏解剖的实质性区分，中医胸痹所含之心肺更加注重功能的改变。

1.1 胸痹为广义疾病名称

对胸痹病记载最详尽的《金匮要略》，设有“胸痹心痛短气病脉证并治”篇，被后世视为认识胸痹的经典著作，但是在这里，胸痹是作为一个广义疾病名称，侧重强调笼统的病位在心肺和病机的闭阻不通，而“心痛”“短气”则为心与肺二脏典型症状的举例。如在《素问·藏气法时篇》既有“心病者，胸中痛”之论，又有“肺病者，喘咳逆气，肩背痛”之论，还有《素问·气交变大论篇》曰“岁金太过，肃杀而甚，则体重烦冤，胸痛引背”[13]之论，已然出现了心肺疾病与胸痛短气典型症状的对应关系。再通观整部《金匮要略》的篇章命名规律，或直接以疾病作为篇名，如“百合狐惑阴阳毒病脉证治”“疟病脉证并治”“黄疸病脉证并治”；或仅取病机而命名，如“水气病脉证治”“五脏风寒积聚病脉证治”；又有以病机与症状相结合而命名的，如“痰饮咳嗽病脉证治”，咳嗽就是痰饮病中的一个常见症状；“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”，其中的惊悸吐衄下血胸满均以症状言之，而瘀血则是言其主要病机[14]。比类观之，“胸痹心痛短气病脉证并治”在命名上则与第三种情况一致，属于病机结合典型的症状的命名方式。此外“心痛”病名的出现早于“胸痹”，最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》：“足少阴温(脉)……肝痛，心痛，烦心。”遵循认识事物从现象到本质的规律，才形成了以胸痹病机为纲统症状的分类记载[15]。因此，可以认为该篇在篇题上以胸痹作为广义疾病之名，以心痛、短气两个症状为分目，代表该病主要病位在心肺二脏，体现了中医辨病与辨证相结合的独特诊疗方法。

1.2 心肺居胸常相互影响

在胸痹病中，肺应当是与心具有相当地位的发病部位之一。对此，后世医家亦有阐释，如《孔氏医案》言：“夫心与肺俱位胸中，而心主血，肺主气。心犹君主之职，坐镇而为；肺则相傅之官，治节所出。心犹阳中之阳，位离而属火，阴邪犯之不甚易；肺则阳中之阴，居兑而属金，浊阴投之则易合。故此病中于心者浅，中于肺者深，中于心者犹有忽进忽退之时，中于肺者并无暂解暂开之会。以其形症所现，心肺并有，故不言心肺，而曰胸痹，盖言胸则可以并赅心肺也。”[16]心肺同居于胸中，故其功能失常与胸痹的发作休戚相关。解剖上的毗邻关系，致发病时易相互影响。如温病学中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的经典论述则是言肺病传心；再如《脉经·卷六》言“病先发于心者心痛。一日之肺，喘咳”[17]则直接描述心病出现心痛，可进一步波及至肺，表现为肺气不利的喘咳症状，则又是典型的心病传肺。此外在《黄帝内经》中就已经有心病治肺的记载，如《灵枢·杂病》言：“心痛，但短气不足以息，刺手太阴。”[18]总之，同居胸中之心肺生理和病理乃至于治疗都相互影响，难以截然区分，而这也很好的解释了为何仲景将胸痹心痛短气病置于同一篇章加以讨论。

2 胸痹之心虚、肺实证

虽然历代医家都认同胸痹一病表现为虚实夹杂，但鲜有医家结合病位对其病机进行明确的阐释，据《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证”篇的具体内容作进一步分析，本人认为胸痹之病机呈现为：心之病多虚，肺之病多实，然二脏又非泾渭分明，可相互影响共同存在。

2.1 提纲挈领分虚实

《金匮要略》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”开篇即从脉象上表明此病核心病机有虚实两端。虚则明言“阳虚”，先言心痛一症之发责之于心阳极虚，外加寒邪来犯，如徐可忠注：“乃阴中寒邪，乘上焦之虚，则为痹为痛，虚为致邪之因，弦乃袭虚之邪。”紧随下文言：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”以“平人无寒热”言实邪之所在，则是与一般性外感病相鉴别，来突出邪留在肺而致肺气不利的病理机制。正如尤氏言：“平人，素无疾之人也。无寒热，无新邪也；而乃短气不足以息，当是里气暴实，或痰或食或饮碍其升降之气而然。”[19]从行文排布上来看，与篇题相呼应，仍然是以胸痹为病机总纲，先陈述心阳虚，后强调肺气实。如张璐言：“上条是言不及，此则言太过也。”显然，开篇两条文是对胸痹病心肺二脏所作出的纲领性区分。

2.2 症状排布定显病位

下文在对症状加以描述时亦有明显的针对性。着眼于肺，如“喘息咳唾”明为痰饮之邪碍肺，肺失宣降；“留气结在胸”如《金匮要略论注》言“留气结在胸，即客气也……阴邪得以居之，为逆为抢”[19]；“胸痹不得卧”如尤医所言“不得卧是肺气上而不下也”；同理，“胸中气塞，短气”则直言肺气壅塞而致短气。虽然其描述多端，但实则皆为气运失常。质言之，以寒痰水饮阻滞为主因，肺失清肃而致肺实，故而现代有学者能独辟蹊径从水饮论治胸痹而取效[20]。而与肺之主狀相区别，“胸背痛”则强调心虚邪犯，如《素问·举痛论篇》：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”[13]“胸痹缓急者”如尤氏言：“阳气者，精则养神，柔则养筋，阳痹不用，则筋失养而或缓或急。”“心痛彻背，背痛彻心”则属强调阴寒邪气趁虚来犯，如徐忠可注：“心背本属两面，中之空窍，乃正气所贮以通上下者，今心痛则通彻于背，背痛则通彻于心，明是正气不足，而寒邪搏结于中。”可见，心在症状表现上则以痛为主，此痛虽有阴寒之邪，但心阳心气之虚、寒邪内生乃为根本。

3 补心泻肺的用药规律

法随证出，方随法立，在用药上于心则补正为要，于肺则祛邪为主。然肺为华盖覆于心上，寒痰饮邪虽留于肺，尤离照当空，乌云密结，阳气不得散布。故治疗上二脏又相须并行，温阳益气以祛散肺之寒饮，化痰泻浊以复心之君火。

3.1 心肺同治的用药规律

《素问·调经论篇》言：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”[13]又心为阳中之太阳，故针对心阳之虚，以温补为要。概而言之，温阳则有干姜、附子、乌头温阳散寒之药，兼辛温通阳之桂枝、薤白、蜀椒、白酒。而针对阳虚寒积重症，则又独列九痛丸于篇末，为温散重剂。针对痰饮阻肺，肺气不利，则用瓜蒌、半夏、枳实、厚朴、茯苓、杏仁之类，或以化痰散饮为主，或以理气疏通为要。总言之，用药上既兼顾心肺，又明辨虚实，更有微甚层次之别。如喻嘉言曰：“按胸痹之证，人所通患，金匮出十方论治，然未明言其故……微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之气。通胸中之阳，以薤白、白酒，或栝蒌、半夏、桂枝、枳实、浓朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮。择用对证三四味，即成一方，不但苦寒不入，即清凉尽屏。盖以阳通阳，阴分之药，所以不得预也，甚则用附子、乌头、蜀椒大辛热，以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”[9]对于胸痹用药认识的阐发可谓是精当明理之言。

3.2 补泻并用的继承与发挥

遵仲景用药之基，后世又略有补充，如《医门法律》：“《金匮》独窥其微，举胸痹心痛短气，总发其义于一门。有谓气分心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。形容水饮久积胸中不散，伤其氤氲之气，乃至心下坚大如盘，遮蔽大气不得透过，只从旁边辘转，如旋杯之状，正举空洞之位水饮占据为言。其用桂枝去芍药，加麻黄、附子、以通胸中阳气者，阳主开，阳盛则有开无塞，而水饮之阴可见觇耳。”[21]则是复其心阳之虚为主以治本，兼宣肺祛滞留水饮以治标。然总言之不过治心虚肺实，而后胸方能正其常貌，其理则如《类证治裁》：“夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。”[22]以上诸法，以温心阳、补肺气，通心阳、利肺气为主，以还相傅之清、复君火之明。结合现代疾病之慢性虚损性质，在补益一法之上，实又不可泥于古方，如加入“治胸中结，益心气”之灵芝、“补五脏虚劳羸瘦”之石斛、以补为通的“气药之长”黄芪等，验之临床皆有殊效。

4 辨胸痹活血化瘀疗法之弊

可见古人从立法组方到用药，虽以胸痹言病，实则兼论心肺，虚实分明。值得注意的是，久病失于治疗，心主血脉，由气及血，无形之气虚在先，有形之血瘀在后，确有虚瘀之变。故明清时期针对胸痹出现了“瘀血”“痰瘀同患”等病机论述，且广泛应用活血化瘀疗法[9]。如清代吴谦《医宗金鉴》中的颠倒木金散、陈念祖《时方歌括》中的丹参饮、王清任《医林改错》中的血府逐瘀汤等，都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代表方。然瘀血之变终因虚而起，只有保证充足的阳气通畅调达，才能保证血脉常通，如任应秋先生言：“胸痹病首先是阳气亏虚，其次才是血脉的损害。”活血化瘀药因其性味多辛温，走窜疏通之力甚强，尤合于现代医学之速效，故概从有形之血脉着手，以抗血栓、扩血管疗法以图殊效，侧重于局部之血脉而忽略整体，然久用则有耗气伤津之弊。如川芎一药历来赞誉颇多，实赖其在早期中风的治疗中能振颓起废达枯木逢春之效。而其极强的辛温之性能上行下达无所不至，须适可而止。如李中梓在《医宗必读》中记载“久服令人暴亡”[23]，现代中医大家朱良春则明确反对在冠心病治疗中滥用活血药[24]。活血化瘀之法于补泻言之，其法归于泻无疑，既违仲景补益心阳心气之本，又非宣肺化痰散饮之用。故切不可忽略胸痹“极虚”的本质。若本末倒置，短期或疗效可陈，长期则犯“虚虚”之戒，贻害无穷。

5 小结

《金匮要略》对于胸痹一病从病位病性认识到治法组方都十分完备，包含了现代医学的循环和呼吸两大系统，因此除了冠心病、肺心病、高心病等循环系统疾病外，其他如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸系统的疾病亦有重要参考意义。现代医学对胸痹的认识多局限于冠心病的治疗，且着眼于有形实体血脉立活血化瘀为主法，则是虽取其名而不宗其法。因此，经典之精，需要进一步深入探索以有所裨益于临床。