老年胃食管反流病的非药物治疗

刘俊

华中科技大学同济医学院附属协和医院内镜中心，武汉 430022

随着年龄的增长，老年胃食管反流病(GERD)的发病率逐渐增加，我国老年人群反流性食管炎(RE)检出率约为8.9%。老年GERD的主要原因为食管胃结合部(EGJ)抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降、胃排空能力降低、腹内压升高等[1]。此外，部分老年人群合并心血管及呼吸道疾病，可能长期口服钙离子拮抗剂、硝酸酯类或茶碱类药物，此类药物会造成食管下括约肌(LES)松弛，从而诱发或加重反流症状。

GERD的治疗目前仍以药物治疗为主，质子泵抑制剂(PPI)最为常用，但有30%的患者对该类药物应用效果不佳，且长期使用PPI的安全性目前也还存在一定的争议[2]。钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是一种新型抑酸药物，研究证实该药物在食管炎黏膜愈合率及反流症状控制方面不弱于PPI[3]，但该药可能导致高胃泌素血症，长期服药的安全性尚待进一步研究。单纯药物治疗并不能解决解剖或神经层面存在的问题，往往需维持用药，而服药成本过高和药物的不良反应最终可能导致老年患者依从性下降，影响最终治疗效果。探讨老年人群GERD的非药物治疗则显得十分必要。

1 内镜治疗

目前针对GERD的内镜治疗主要包括射频治疗、抗反流黏膜切除术(ARMS)、内镜下胃底折叠术、注射治疗和并发症治疗。

1.1 内镜下射频治疗 射频治疗的原理是内镜下对LES及EGJ周围的软组织进行热能毁损，修复过程中会造成局部组织纤维化，从而增加LES压力及厚度，增强抗反流屏障，系目前广泛开展的内镜治疗技术。但对于长度>2 cm的食管裂孔疝、重度食管炎及Barrett食管的患者不建议采用此项治疗[4]。2000年4月，美国食品药品监督管理局(FDA)批准将Stretta系统应用于GERD的内镜下射频治疗。Liang等[5]对152例难治性GERD患者实施了Stretta治疗，最终有138例患者完成5年的随访；其中75.4%的患者对GERD症状控制完全或部分满意，42.8%的患者完全停用PPI，所有入组患者在烧心、反流、胸痛、咳嗽、哮喘症状评分方面与术前相比均明显降低。Fass等[6]的Meta分析中纳入了28项研究(2 468例患者)，结果显示，Stretta治疗后患者的GERD-HRQL评分、烧心评分明显降低，51%的患者术后停用PPI。

1.2 抗反流黏膜切除术(ARMS) 2003年首次被日本学者报道，用于伴有局部癌变的长节段Barrett食管的内镜治疗。其原理是内镜下切除贲门一定范围(240°～270°)的黏膜，局部瘢痕愈合后导致贲门缩小从而达到抗反流效果，近期疗效明显，操作简便，对于合并有Barrett食管、异型增生甚至早癌的患者可以考虑此治疗。但由于治疗中黏膜切割范围较大，为降低治疗风险，肝硬化、慢性肾病或既往食管/胃手术史的患者不宜选择该方案。Hedberg等[7]的回顾性研究中，19例患者成功接受了ARMS治疗，术后6个月随访时，68%的患者症状明显改善并停用PPI，3例患者因不同程度的吞咽困难而进行了球囊扩张治疗。

1.3 内镜下胃底折叠术 内镜下使用特殊固件连续穿透食管和胃壁形成瓣膜，起到抗反流屏障作用，近年来逐渐被视为传统胃底折叠手术的重要替代方法。主要有EsophyX和MUSE两种系统，EsophyX系统目前尚未进入国内市场，MUSE系统在国外开展多项临床试验。Testoni等[8]对50例完成EsophyX治疗的患者进行了长达6年的随访，术后6个月、12个月、2年和3年，分别有83.7%、79.6%、87.8%和84.4%的患者PPI用量减半甚至停用，治疗效果可稳定至术后6年随访结束。另一项国际多中心研究[9]中，66例患者使用MUSE系统完成治疗，最终73%的患者GERD-HRQL评分较治疗前降低了50%，63.6%的患者症状明显缓解后停用PPI，34.8%的患者术后继续服用PPI(其中50%以上减少了服药剂量)。

1.4 内镜下注射治疗 内镜下在胃食管连接处黏膜下注射填充剂，从而增加局部LES压力以起到抗反流的作用，目前常用的是Durasphere法，使用碳涂层的石墨微球混悬液作为填充剂。Ganz等[10]的单中心研究中，10例患者顺利完成Durasphere治疗，术后1年随访有70%的患者停服所有抗酸药物，另有20%的患者将所服抗酸药物减半，患者的DeMeester评分较治疗前下降40%，随访复查胃镜时注射部位均未见糜烂、溃疡或脱落，填充剂未发生位移。

1.5 并发症的内镜治疗 Barrett食管是GERD的重要并发症，有发展为食管腺癌的风险，内镜随访有助于及时发现异型增生甚至癌变。国内指南建议[1]对于病理明确为异型增生的患者，需密切随访或行内镜下切除甚至外科手术。另外，重度RE或内镜治疗可能继发食管狭窄，往往需行内镜下气囊或者探条扩张治疗，但治疗后极易复发，治疗后坚持服用PPI可以改善症状并降低食管狭窄扩张术后复发概率[11]。

对于药物治疗效果欠佳或无法坚持服药的老年患者，可考虑行内镜或手术治疗，但治疗前必须严格把握适应证。指南[1,10]建议将内镜检查、高分辨率食管测压(HREM)、反流物监测作为内镜治疗和外科手术前的常规评估手段，评估食管结构和功能，排除其他病因导致的食管动力异常，如无法耐受内镜检查或存在禁忌证也可以考虑行上消化道钡剂造影检查[12]，了解是否存在食管裂孔疝及其大小。

2 外科治疗

2.1 胃底折叠术 胃底折叠术是通过手术方式形成围绕食管的环形结构，从而减少反流，改善患者症状，是目前认为最好的外科抗反流术式。传统的开腹胃底折叠术(ONF)存在术后腹壁疼痛、切口感染、切口疝等并发症风险，腹腔镜胃底折叠术(LNF)腹壁切口较小，并发症发生率较低[13]，现已成为中重度胃食管反流病的重要治疗手段。一项Meta分析[14]对不同LNF术式的治疗效果进行探讨，共入组29项研究(1 892例患者)，结果显示，症状缓解及再次手术率，不同术式之间并无明显差别。

2.2 磁环括约肌增强术(MSA) 其原理是通过腹腔镜在食管括约肌周围植入磁性装置(内部含有磁极的钛珠，由金属丝连接)，通过控制该装置磁力，可改变内环直径，进而模拟正常的食管生理运动，增加抗反流屏障，改善反流症状和患者生活质量。该方法不改变消化道解剖结构，必要时还可以撤除相应设备。Bonavina等[15]对44例安装LINX磁装置的GERD患者进行了2年随访，患者在术后1年和2年，GERD-HRQL评分明显减低(分别为85%、90%)；食管酸暴露时间百分比(AET)分别达到77%和90%；86%的患者在2年后完全停止使用PPI；少数患者术后近期出现吞咽困难，术后3个月症状自行缓解。为进一步证实MSA治疗的安全性、可行性，一项多中心前瞻性研究[16]对44例患者进行了长达4年的随访，最终80%的患者症状明显改善并逐渐停用PPI，1例患者因持续吞咽困难于术后7个月进行了腹腔镜下LINX磁装置移除，后期进行了ONF手术，其余患者未出现手术相关的严重并发症。

3 膈肌生物反馈治疗

膈肌脚是抗反流屏障的重要组成部分，可起到外括约肌样作用，老年GERD患者该结构张力明显降低。由于腹式呼吸需要膈肌的舒缩运动配合，可借助生物反馈治疗仪，通过腹式呼吸锻炼来增强膈肌力量，以改善胃食管连接处生理抗反流屏障的作用。Sun等[17]将40例患者分为膈肌生物反馈治疗联合雷贝拉唑组和单用雷贝拉唑组，联合治疗组在常规抑酸治疗基础上加用8周的生物反馈治疗，结果显示，治疗结束时联合治疗组患者的膈肌张力、EGJ张力均较前升高，PPI用量较对照组明显减少。Botha等[18]研究显示，腹式呼吸运动同时还可增加副交感神经张力，以此改变消化道痛阈，减轻食管滴酸试验导致的胸骨后疼痛。Yu等[19]也发现同步化经皮电刺激联合腹式深呼吸训练治疗难治性胃食管反流病能有效改善反流症状,提高LES压力,减少食管酸反流,可能与其调控相关神经递质一氧化氮(NO)、乙酰胆碱(Ach)的释放有关。

4 针刺治疗

针灸或电针刺激特定穴位，可间接影响神经、胃肠激素甚至高级神经中枢，从而增加LES张力、促进胃肠动力、降低内脏高敏感性，进而缓解GERD相关症状[20]。Dickman等[21]对传统中医治疗是否可增加PPI效果进行了探讨，研究发现，与使用双倍剂量的PPI相比，常规剂量PPI联合针灸治疗可以更好地缓解反流症状。研究显示，对固定穴位进行规律的针刺治疗，可以提高LES静息压力并增加NERD患者食管廓清能力。王莹等[22]则分别对比了单用电针刺激、单用PPI、PPI联合电针刺激3种方式的治疗效果，结果发现PPI联合电针治疗患者的反流症状评分明显优于另外2组，同时血清胃泌素含量明显高于另外两组。

5 LES电刺激治疗(EST)

受到动物试验中电刺激可导致LES压力增高的启发，Banerjee等[23]首次对EST疗法进行了临床论证，6例GERD患者通过内镜方式在胃食管连接处黏膜下层植入临时电极，施加不同强度的脉冲电刺激，监测治疗前、治疗期间及治疗后7 d的LES压力；结果显示，EST治疗可以使LES出现剂量依赖性的升高，而不影响患者正常吞咽功能，治疗过程中未发生心律异常或其他不适。Rodríguez 等[24]则使用腹腔镜的方式植入电极，同时在患者腹部皮下埋置脉冲发生器以完成后续3年的EST治疗，最终15例患者完成该治疗方案，随访结果显示入组患者的DeMeester评分较治疗前平均下降了65.3%，73%的患者远端食管AET恢复正常并停用PPI，余患者的远端食管AET改善了39%～48%。

综上所述，药物治疗是目前GERD的主要治疗手段，但对于老年患者而言存在一定局限：首先，药物常需维持治疗，老年人认知及反应能力减退，长期服药依从性较差。其次，部分老年患者同时合并其他疾病，多种药物之间的相互作用可能影响药物代谢。第三，老年患者常合并中重度食管裂孔疝等明显解剖结构异常，单用PPI效果欠佳，往往需配合使用胃肠动力药或抑酸药，长期服药存在一系列不良反应。非药物性治疗措施显得尤为重要。随着医疗技术的发展及各类临床研究的深入，GERD的非药物治疗手段不断拓展，尤其是内镜治疗手段多样，可在保证效果的同时最大限度避免传统手术带来的并发症，给予患者更多治疗选择。