老年人胸骨后疼痛或不适的鉴别和应对

王娟，陈飞雪，左秀丽

山东大学齐鲁医院消化内科，济南 250012

胸骨后疼痛或不适是患者就诊于医院的常见主诉，涉及多个学科，多种疾病。根据病因可分为心源性胸痛和非心源性胸痛，医生评估胸骨后疼痛或不适患者的首要任务是排除可能危及生命的疾病，尽快对其进行专科处理。近年来，随着新的生物标志物的不断出现、成像方式的改进以及新的临床决策评分的发布，胸骨后疼痛或不适的诊断评估方式逐步优化[1-2]。然而老年人通常胸痛症状不典型，缺乏疾病的典型特征，且合并多系统疾病，容易造成误诊而贻误治疗[3]。本文将系统阐述老年人胸骨后疼痛或不适的鉴别和相应的应对策略，指导临床医生及时对危重症患者进行处置，提高生存率，改善老年患者疾病预后。

1 心源性胸痛

心源性胸痛包括急性冠状动脉综合征(ACS)、急性肺栓塞、主动脉夹层等，病情危重，死亡率高，快速诊断和处理能降低患者病死率，改善预后。

1.1 ACS 老年人大多伴有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等危险因素，ACS发病率高，临床漏诊率高，需及时识别。

ACS诊断多依靠胸痛特点、特征性心电图改变和心肌损伤标志物检查。患者胸痛大多位于胸骨后或左胸部，通常呈压榨性、闷痛和紧缩性，胸痛持续时间长，服药不缓解，可伴有出汗、呼吸困难、烦躁不安等。心电图ST段的动态改变及心肌酶学指标的升高提示心肌损伤，其中心肌肌钙蛋白I/T诊断心肌损伤特异性高、灵敏性好。ACS的治疗包括解除疼痛、抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心肌缺血治疗等，早期再灌注治疗可降低死亡率、改善预后[4]。

1.2 急性肺栓塞 40%～70%的急性肺栓塞患者有突发性胸痛表现[5]，因此以突发胸痛和呼吸困难就诊的老年患者需评估导致血液高凝的危险因素，通过Geneva评分和Wells评分并结合D-二聚体检测评估急性肺栓塞的概率。高度疑诊为急性肺栓塞的患者可行CT肺动脉造影明确诊断。确诊为急性肺栓塞者宜尽早启动抗凝治疗，根据患者血栓栓塞复发风险，指导抗凝治疗的持续时间。对于高危和接受抗凝治疗后血流动力学恶化的非高危患者，建议全身溶栓或介入治疗。

1.3 主动脉夹层 主动脉夹层发病急、病情重，死亡率高，通常表现为剧烈的撕裂样或刀割样疼痛，发病时疼痛即为最高峰。血压升高、主动脉瓣区杂音、血管性杂音等均提示主动脉夹层的可能。床旁经食管超声心动图和CT主动脉造影是最常用的诊断方法。对于主动脉夹层的老年患者应首先稳定生命体征，减轻疼痛，老年患者多合并高血压，有效控制血压可以改善预后。内科辅助治疗前提下可考虑外科手术治疗或介入治疗。覆膜支架植入腔内修复术创伤小、恢复快、安全性高且并发症发生率低，是目前主动脉夹层的主要治疗方法。

2 非心源性胸痛(NCCP)

NCCP指在排除了心血管原因后，与缺血性胸痛难以区分的复发性胸痛。老年人NCCP最常见的原因是消化系统疾病，包括胃食管反流病(GERD)、食管裂孔疝、食管动力障碍、嗜酸性食管炎(EoE)、功能性胸痛、心理共病、药物诱发的溃疡、感染性食管炎以及异物滞留等。老年患者出现胸骨后疼痛或不适时应在排除心血管因素后重点评估有无消化系统疾病。

2.1 GERD GERD是导致NCCP的常见的消化系统疾病之一，应作为老年人胸骨后疼痛或不适的主要鉴别诊断，特别是患者同时合并有反流、烧心等典型症状。

GERD相关性胸痛和心绞痛很难鉴别，胸痛症状反复发作的患者可行心脏负荷试验或CT冠状动脉造影评估有无心肌缺血或冠状动脉狭窄。在排除心脏因素导致的胸痛症状后可以通过质子泵抑制剂(PPI)试验识别潜在的GERD患者，服用PPI药物后胸痛症状缓解提示胸痛为反流性胸痛[6]，食管pH-阻抗监测可用于证明GERD与胸痛的相关性。部分食管动力障碍疾病也会出现胸痛症状，可通过食管高分辨测压试验评估食管动力状态并与GERD相鉴别。随着年龄的增长，食管恶性肿瘤发病风险逐步增高，因此建议有报警征象或有肿瘤家族史的患者积极行胃镜检查，评估食管黏膜损伤程度，以及早发现其他病变或疾病，避免延误治疗。

老年人GERD治疗分为生活方式干预、药物治疗、抗反流手术治疗。症状较轻的老年患者可以通过调整生活方式减少胃酸反流，缓解胸痛症状。老年患者应尽量戒烟戒酒，减轻体重，防治便秘，少食多餐，睡前避免进食。药物治疗包括抑酸药(钾离子竞争性酸阻滞剂、PPI、H2受体拮抗剂)、促胃肠动力药、胃黏膜保护剂等。伏诺拉生、PPI是治疗GERD的有效药物，伏诺拉生作为一种新型的钾离子竞争性酸阻滞剂，在促进食管黏膜愈合和改善反流症状方面不劣于PPI[7]。奥美拉唑竞争性干扰氯吡格雷的代谢过程，H2受体拮抗剂会降低华法林、苯妥英钠、苯二氮等药物的清除率，因此合并应用上述药物的老年患者尽量改用其他抑酸药物，如泮托拉唑或雷贝拉唑[8]。老年人基础疾病多，各器官、系统功能下降，用药不安全因素多，用药过程中要注意观察药物疗效，警惕潜在的不良反应。内科保守治疗无效的老年患者可考虑抗反流手术治疗，包括内镜和外科手术治疗。其中内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术、经口内镜下贲门缩窄术、抗反流黏膜切除术等。老年人选用手术治疗时应充分评估手术适应证和手术风险，权衡获益与风险。

2.2 食管裂孔疝 食管裂孔疝分为滑动疝和食管旁疝，是老年人不可忽视的GERD的病因。年龄增长使食管肌层组织及膈肌的食管裂孔周围组织松弛，容易形成食管裂孔疝，疝囊刺激迷走神经导致冠状动脉灌注不足，部分患者会出现胸骨后疼痛或不适，疼痛发作时常伴心电图异常，易误诊为心绞痛。如果患者胸骨后疼痛症状进食后发作，卧位加重，站立或坐位时缓解，同时伴反流、烧心等消化道症状，需警惕食管裂孔疝并发GERD。怀疑食管裂孔疝的患者可以通过上消化道造影明确有无食管裂孔疝及其大小和位置。食管高分辨率测压可反映胃食管交界处的形态，明确膈肌和食管下括约肌之间的位置关系，诊断食管裂孔疝灵敏度较高。

与胸痛相关的食管裂孔疝需根据其类型决定治疗方案。滑动疝以内科治疗为主，包括避免诱发因素、抑酸、促进胃肠动力等抗反流措施。食管旁疝需行手术修复，目前腹腔镜技术、内镜手术逐渐发展，其中经口无切口胃底折叠术、内镜下贲门缝合术等内镜手术和腹腔镜下疝囊修补术、胃底折叠术、磁括约肌增强术等均取得了良好疗效。腹腔镜下疝囊修补术联合胃底折叠术安全有效，改善反流相关症状的同时还能降低并发症的发生率[9]。因此，食管裂孔疝导致胸痛症状反复发作的老年患者应积极行内科干预和外科手术治疗。

2.3 食管动力障碍 食管动力障碍中的贲门失弛缓症和痉挛性食管运动障碍，如Jackhammer食管、胡桃夹子食管、食管远端痉挛，均可导致患者出现胸痛症状，因此表现为胸痛的老年患者应考虑食管动力障碍的可能性，可以通过高分辨率食管测压评价NCCP患者食管动力功能。食管动力障碍和GERD可合并存在，对于同时伴有反流、烧心和胸痛的老年患者，可进行PPI试验、食管pH-阻抗监测评估是否合并GERD。

目前食管动力障碍的治疗主要集中在以平滑肌松弛剂为主的药物治疗，硝酸盐、钙通道阻滞剂、5型磷酸二酯酶抑制剂等可以改善痉挛性食管运动障碍患者的胸骨后疼痛症状。贲门失弛缓症患者食管下括约肌功能失调，对流出物阻力增加，因此通过内科或外科手段使食管下括约肌松弛是治疗贲门失驰缓症胸骨后胸痛或不适的主要手段。内镜下肌切开术(POEM)可显著改善贲门失驰缓症和痉挛性食管动力障碍患者的胸痛症状[10]。虽然目前内镜治疗已显示出良好的效果，但仍缺乏评价安全性和有效性的长期数据，因此老年患者在进行内镜治疗前应明确胸痛和食管动力障碍之间的因果关系。

2.4 EoE 老年人EoE最常见的症状为吞咽困难，部分老年人可表现为胸痛、烧心、腹痛和食物嵌塞等。50%～80%的EoE患者同时患有过敏性疾病，表现为胸痛、吞咽困难的老年患者如果同时合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、特应性皮炎和哮喘等[11]疾病，应警惕EoE的可能。怀疑EoE导致胸骨后疼痛或不适的老年患者需要内镜下活检明确诊断。

糖皮质激素或饮食中去除过敏食物的治疗效果肯定。长期局部应用布地奈德或氟替卡松可明显改善EoE的症状。从饮食中去除某些食物，包括牛奶、小麦、鸡蛋、大豆、坚果和海鲜等，其疗效佳、成本低，已逐渐被接受为EoE患者的一线治疗。病程长、控制不佳的老年患者容易形成食管狭窄，可以考虑食管扩张治疗改善症状。

2.5 功能性胸痛 根据罗马Ⅳ分类，如果源于食管的胸骨后疼痛不能用反流疾病、动力障碍或其他黏膜异常来解释，则可诊断为功能性胸痛。功能性胸痛的生理机制包括食管超敏反应、食管扩张刺激的中枢系统处理的改变和自主神经活动失调等[12]。功能性胸痛的诊断需建立在胃镜检查、食管活检、反流监测和高分辨率食管测压均未有阳性发现的基础上。

功能性胸痛的治疗主要集中在食管疼痛调节和认知行为疗法、催眠等补充性行为治疗两个方面。三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂等可调节食管疼痛感知，减轻胸骨后疼痛症状[1]。研究发现，与安慰剂相比，文拉法辛、舍曲林能明显改善NCCP患者胸骨后疼痛或不适症状。同时，认知行为治疗、催眠疗法、Johrei疗法、团体心理治疗等可降低患者胸痛的发生率和严重程度。评估应对技能训练和舍曲林在NCCP中作用的随机临床试验表明，应对技能训练和舍曲林单独或联合使用均能显著降低患者胸痛强度和不愉快程度[13]。评估为功能性胸痛的老年患者可在考虑药物治疗的基础上加用心理治疗策略。

2.6 心理共病 焦虑、抑郁和惊恐障碍等心理共病在NCCP患者中很常见，常调节老年患者对胸骨后疼痛或不适的严重程度的感知[14]，近一半的NCCP患者存在焦虑(49.7%)和抑郁(40.1%)[15]。老年人由于躯体疾病的困扰、负性生活事件的干扰更容易产生焦虑抑郁情绪，反复发作胸骨后疼痛或不适的老年患者在排除了心血管因素后可通过焦虑抑郁评分和惊恐筛查评分识别潜在的心理合并症，相应的心理干预可能对NCCP患者的治疗有帮助，行为治疗和抗抑郁药联合治疗可改善患者情绪、减轻疼痛症状。

2.7 其他 药物诱发的溃疡、感染性食管炎、异物滞留等也会使患者出现胸骨后疼痛或不适症状。服用非甾体抗炎药、抗菌药物、氯化钾的老年人需警惕药物性溃疡[16]，患者可在口服药物数天后出现胸骨后疼痛或不适，停用相关药物及服用黏膜保护剂疼痛症状可缓解。长期服用抗生素的老年患者免疫力低下，容易出现真菌感染，导致食管溃疡，老年人由于咀嚼功能差、咽喉部敏感度下降，容易误吞假牙、枣核等异物，异物损伤食管黏膜同样会造成胸骨后疼痛或不适。对于有误吞史或吞咽阻塞感的患者可行X线或CT检查判断食管异物的位置，确诊食管异物后可选择内镜或外科手术去除。

综上所述，老年人胸痛的诊断重点在于快速识别威胁生命的疾病，包括ACS、急性肺栓塞、主动脉夹层，排除了心血管原因后，需要评估有无GERD、食管裂孔疝、食管动力障碍、EoE、功能性胸痛和心理共病等，针对疾病种类进行相应的生活方式指导、药物治疗、手术治疗、心理干预等。针对性地评估胸骨后疼痛或不适产生的潜在原因并进行治疗可提高老年患者的生活质量，改善患者疾病预后，避免患者因反复就诊造成的医疗资源浪费和负担。