老年人胃食管反流病的临床特点及诊断方法筛选

张梦宇，肖英莲

中山大学附属第一医院消化内科，广州 510080

胃食管反流病(GERD)是一种临床常见的慢性消化系统疾病，它是由胃和(或)十二指肠内容物反流至食管,甚至达咽喉部、口腔和气管等与食管相邻的器官组织，从而引起一系列不适的食管或食管外症状和(或)并发症，包括烧心、反流、胸骨后疼痛或不适、慢性咳嗽、哮喘等症状，以及食管黏膜糜烂出血、食管消化性狭窄、Barrett食管和食管腺癌等并发症[1-2]。全球流行病学调查的统计数据[3]显示，在世界范围内大约有13%的人报告至少每周发作一次GERD症状。老年人群是罹患GERD的高危人群。随着年龄增长，GERD的患病率明显增高。据报道，在美国护理机构的老年人中，GERD的患病率达23%[4]。此外，就诊于初级医疗机构的老年门诊患者中罹患GERD的百分比约20%[5]。如今，在全球人口老龄化的背景下，GERD作为老年人群的常见疾病，已严重影响老年人的健康相关生活质量，给社会医疗资源带来巨大的负担[6]。

鉴于老年GERD患者往往缺乏典型的症状表现，临床上漏诊及误诊的情况时有发生。老年患者的食管病变程度往往较重，易发生食管狭窄、异型增生，甚至癌变等并发症。因此，合理选择诊断方法显得尤为重要[7-8]。目前临床上用于诊断GERD的方法包括：症状评估、诊断性抑酸治疗、上消化道内镜检查、动态反流监测等[9]。尽管老年GERD患者的诊断方法与成年人无异，但鉴于老年患者的临床特殊性，在选择诊断方法时需要更多地考量。

1 老年人GERD的发病机制

GERD发病机制及致病因素错综复杂，包括抗反流屏障的解剖结构及功能异常、一过性下食管括约肌松弛、食管清除能力下降、食管动力障碍、胃排空延迟、反流感知异常等[10]。相比于中、青年患者，老年人群的GERD患病率更高，其可能的发病机制如下。

1.1 抗反流屏障异常 随着年龄增长，膈肌力量下降，食管裂孔疝发生的概率上升，抗反流屏障受到破坏，从而促进反流的发生。研究表明，老年患者的食管裂孔疝发生比例相比于成年患者更高[11]。另外，足够的唾液是构成食管黏膜上皮前防御的重要屏障。约25%的老年人存在口腔干燥，而黏膜保护蛋白，如黏蛋白和免疫球蛋白A的浓度随着年龄的增长而降低，导致食管黏膜屏障受损[12]。

1.2 食管清除机制受损 当反流发生时，机体随即产生吞咽,迅速清除反流物，并将唾液中的碳酸氢盐输送到远段食管腔内，中和食管腔内的酸化状态，从而完成容积清除和化学清除。由于老年人的唾液及碳酸氢盐分泌减少，清除介质不足，且食管体部蠕动力度不足，最终导致食管清除机制受损。

1.3 食管动力障碍 老年患者食管动力不足[13]。最新研究发现，反流事件发生后，相比于青年人，老年人上食管括约肌收缩压力及食管体部继发性蠕动频率显著降低，导致其气道保护机制和食管清除机制明显受损[14]。

1.4 反流感知异常 老年患者食管黏膜对反流的感知阈值异常。既往研究发现，65岁及以上的老年人对食管扩张的感知阈值高于年轻人群[15]。食管酸灌注研究发现，与年轻患者相比，老年患者的酸灌注诱发症状发生所需的时间较长，GERD症状较轻[16]。

1.5 其他因素 老年患者常常合并其他疾病，如糖尿病、帕金森病等，对食管动力及自主神经功能造成影响[17-18]。部分老年人长期服用硝酸盐、茶碱类、抗胆碱能药、钙拮抗剂或抗抑郁药等，这些药物可能会降低下食管括约肌压力，削弱食管动力，从而导致GERD的发生。

2 老年人GERD的临床特点

2.1 症状表现不典型，容易误诊漏诊 GERD典型症状包括烧心和反酸，不典型症状包括胸痛、吞咽困难以及咳嗽、哮喘、声音嘶哑等食管外症状。临床实践中，老年人GERD常常被忽略。由于老年人食管黏膜对反流刺激的感知阈值异常，老年患者对GERD症状的耐受性往往较高，因此常常不报告症状[5]。典型的GERD症状在老年患者中并不常见，而不典型症状更为常见。医生可能无法通过症状评估直接甄别老年GERD患者，误诊和漏诊时有发生。据报道，约50%的糜烂性食管炎患者并无烧心症状[19]。一项纳入超过600例糜烂性食管炎患者的研究表明，只有40%的老年患者(65岁或以上)报告典型的GERD症状，随着年龄增长，不典型症状如吞咽困难、呕吐、体重下降等更为常见[20]。另一项纳入行胃底折叠术的GERD患者的研究发现，与年轻患者相比，年龄大于65岁的老年患者的烧心症状较少见，咳嗽症状更为常见[21]。因此，对于伴有不典型的食管外表现的老年患者应考虑GERD的可能，以避免漏诊误诊。

2.2 食管病变程度较重，更倾向出现并发症 老年GERD患者的食管损伤程度相比于年轻患者明显加重[4,22]。一项纳入烧心患者行内镜检查的研究[23]发现，近90%的70岁以上老年患者存在食管黏膜损伤，其患病率是60岁以下人群的2倍。随着年龄增长，食管黏膜损伤的患病率呈现递增趋势。一项系统回顾显示，随着年龄增长，食管酸反流及糜烂性食管炎的严重程度增加[24]。此外，老年GERD患者出现并发症的风险更高。相比于年轻GERD患者，60岁以上GERD患者患有糜烂性食管炎和Barrett食管的比例更高(分别为81%比47%；25%比15%)[23]。老年患者更容易发生食管狭窄、食管溃疡及出血[25-26]。鉴于老年人的气道保护机制和食管清除机制明显受损，伴有食管外呼吸道症状的老年患者发生反流误吸的风险亦更高。

总的来说，老年人GERD呈现出临床表现较轻或不典型，但食管病变程度较重的不平衡现象，急需合理的诊疗措施，加强随访监测，以减少漏诊误诊及并发症的发生。

3 老年人GERD的诊断

3.1 症状评估 由于GERD的临床表现具有异质性，单纯症状评估缺乏足够的敏感性和特异性。据报道，烧心和反酸症状诊断GERD的敏感度和特异度分别为30%～76%、62%～96%[27-28]。症状问卷，如反流病问卷(RDQ)和GERD问卷(GERDQ)亦存在类似的局限性[29-30]。鉴于老年人GERD临床表现往往较轻或不典型，单纯症状评估可能会导致漏诊或误诊，尤其是对于伴有不典型的食管外表现的老年患者应警惕GERD的可能，需完善消化道内镜或动态反流监测等检查以进一步明确诊断。

3.2 诊断性抑酸治疗 对于疑诊GERD患者，诊断性抑酸治疗在临床上常被作为GERD诊断手段，然而其特异性不足且具有安慰剂效应；目前常用抑酸药物是质子泵抑制剂(PPI)。对于烧心患者，与上消化道内镜及反流监测相比，诊断性抑酸试验的敏感性和特异性分别为71%、44%[28,31]。然而，对于不典型症状(胸痛、慢性咳嗽、咽喉症状等)，其对抑酸治疗的应答率远远低于烧心症状[32]。鉴于老年人GERD患者常缺乏典型烧心症状，导致该方法在老年人群中的诊断效能大大下降。当抑酸治疗反应不佳时，临床上常盲目加大PPI的剂量或延长疗程、加用其他药物等，容易造成医疗资源的浪费。长期滥用PPI亦可能导致潜在的不良反应风险增加[33]。因此，对于老年人GERD患者，应当避免盲目滥用PPI药物。钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是近年来推出的新型抑酸药物。目前仍缺乏P-CAB用于诊断性试验的数据，未来需进一步研究探索其用于诊断GERD的效能。

3.3 上消化道内镜检查 借助上消化道内镜检查，我们可以对食管病变及并发症情况进行评估。由于老年人GERD的临床表现较轻或不典型，但食管病变程度较重，更容易发生溃疡出血、食管狭窄、Barrett食管甚至食管癌等并发症。另外，我国是上消化道肿瘤高发的国家，内镜检查普及率高、成本低。我中心早期一项研究发现，无报警症状的初诊烧心患者的食管癌和胃癌检出率为0.8%[34]。一则荟萃分析结果显示，亚洲地区上消化道症状患者的肿瘤检出率达1.3%[35]。胃镜检查对于老年患者具有较高的诊断价值，据估计，约一半行内镜检查的老年人存在上消化道解剖学或黏膜病变[36]。因此，对于老年患者，尤其是伴有不典型症状、报警症状(吞咽困难、不明原因的体重下降、持续呕吐、消化道出血等)或肿瘤家族史的患者，应尽早完善胃镜检查，以进行肿瘤筛查和疾病状态评估。

3.4 动态反流监测 动态反流监测可提供胃食管反流的客观证据，并可评估症状与反流事件的关联性，是目前公认的用于诊断GERD的金标准[37]。对于临床症状不典型、内镜下表现正常或拟行抗反流手术的患者需行动态反流监测[38]。食管单纯pH监测仅能检测酸反流事件，pH-阻抗监测还可检测非酸反流，并区分反流物的性质，从而大大提高GERD的检出率。根据导管pH电极放置位置，可分为远端食管、近端食管、咽喉部和胃内pH监测。对于临床症状不典型，尤其是伴有食管外症状(慢性咳嗽、哮喘等)的老年患者，可推荐进行咽喉反流监测，以明确有无咽喉反流证据并评估其与症状的关联性[39-40]。然而，目前尚缺乏被广泛公认的咽喉反流正常参考值，未来研究方向可通过大规模多中心的健康志愿者研究建立稳健的正常参考值数据。

3.5 唾液胃蛋白酶检测 胃蛋白酶是一种蛋白水解酶，其前体胃蛋白酶原是由胃主细胞释放的。近年来兴起的唾液胃蛋白酶检测有望成为一种诊断GERD的无创检测手段[41]。Hayat等[42]以食管反流监测作为金标准，研究发现GERD患者的唾液胃蛋白酶检出率和浓度均显著高于功能性烧心患者和健康对照者，诊断GERD的敏感度为78.6%，特异度为64.9%。唾液胃蛋白酶检测对于食管外症状患者亦有潜在的诊断价值。英国的1项多中心研究发现咽喉症状患者的唾液胃蛋白酶阳性率为69.2%～85.8%，诊断敏感度为76.4%，特异度为100.0%[43]。然而，Woodland等[44]无法重复该方法诊断GERD的高特异度。还有研究发现，唾液胃蛋白酶检测无法有效区分GERD患者和无症状健康对照[45]。因此，唾液胃蛋白酶检测诊断GERD的价值仍需进一步探讨。

4 小结

老年GERD 患者的临床表现轻且不典型，食管外症状多见，但内镜下食管病变程度较重，具有漏诊误诊率高、易出现并发症的特点。单纯的症状评估可能会导致诊断延误；食管外症状对抑酸治疗反应欠佳，故诊断性抑酸治疗在老年人群中的诊断价值较低；对于伴有不典型的食管外表现的老年患者，建议尽早完善上消化道内镜或动态反流监测等检查以明确诊断、评估食管病变严重程度及并发症情况。

合理选择恰当的诊断方法并开展多学科联合诊治对老年GERD 患者显得尤其重要，有助于减轻症状、防治并发症，改善老年GERD患者的生活质量。