慢性乙型肝炎合并抑郁病人的研究现状及干预方法

王纯昱，严 谨，2*

1.中南大学湘雅护理学院，湖南 410000；2.中南大学湘雅三医院

慢性乙型病毒性肝炎(chronic viral hepatitis B)是指病程超过半年、血清学乙型肝炎病毒检测为阳性或者发病日期不明而有慢性乙型肝炎临床症状的病人。最常见的临床症状有呕吐、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀、畏食等。根据2017 年基因组健康大数据（GHDX）显示[1]，全球大约有2.57 亿例乙型肝炎病人，由乙型肝炎引起的肝硬化和其他慢性肝病造成约12 209 930 的伤残调整寿命年（DALYs）和0.69%的人口死亡率。慢性乙型肝炎不仅给病人及社会带来巨大的经济损失，对于病人本身来说，极大程度上加重了其自卑、烦躁、焦虑、抑郁等情况[2‐4]。

1 慢性乙型肝炎合并抑郁的研究现状

1.1 我国研究现状及进展 我国的乙型肝炎病人数量庞大，占全球乙型肝炎病人的1/3。据统计，约有9 300 万人是慢性乙型肝炎病毒携带者，其中需要治疗的有症状的慢性乙型肝炎病人约有2 000 万人[5]。有多种原因可造成病人的抑郁情况，如病程、治疗周期、费用等。许道荣[6]将乙型肝炎病人分为两组（对照组、实验组），对照组进行了常规护理，实验组进行了常规护理+心理干预，内容包括心理护理、健康宣教、环境干预。结果显示进行了心理干预的实验组抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评分有明显的降低，并且病人对护士的护理水平满意度有较高的提升，因此临床上提倡使用心理干预联合常规护理的方法来提高乙型肝炎病人的心理健康水平，改善病人的焦虑、抑郁等情况。郑晓行等[7]采用问卷调查的形式分析了384例病人的心理健康状态，采用单因素分析和多因素Logistics 回归，发现抑郁程度与家庭收入、肝病家族史、患病年限和抗病毒治疗有关。王昊飞等[8]采用人口学病史资料问卷、艾森克人格问卷（EPQ）、特质应对方式问卷（TCSQ）、领悟社会支持量表（PSSS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对66 例慢性乙型肝炎病人（实验组）和72 例正常人（对照组）进行评定，发现慢性乙型肝炎病人比普通人更容易患抑郁、焦虑，其中抑郁症状与病人人格中的神经质、精神质有一定程度的相关性，由于神经质的个性特征、缺乏家庭外支持以及积极应对措施，这些因素都有可能导致抑郁、焦虑发生。可以发现，国内许多学者对于乙型肝炎与抑郁的关系有所关注，并主要研究了心理干预措施、理论模型以及影响因素。

1.2 国外研究现状及进展 国外对乙型肝炎与抑郁的相关因素研究较多。Yilmaz 等[9]使用了医院焦虑抑郁量表（HADS）、SDS、体感放大量表、人口学统计问卷对77 例乙型肝炎病人[41 例慢性活跃性病人（CAHB），36 例无活动性乙型肝炎病人（IHBI）]和53例健康个体（对照组）进行分析，结果发现慢性活动性乙型肝炎病人的体感感知水平高于病人非活动性乙型肝炎和对照组，慢性活跃期病人在SDS 的3 个方面（工作/学校、社交生活、家庭生活）得分较高，并且病人的HADS 总分，HADS 焦虑得分和HADS 抑郁得分均显著高于对照组。Vu 等[10]对298 例慢性乙型肝炎病人进行了横断面研究，结果表明，有37.5%的病人有抑郁症状，大多数病人仅有轻微的抑郁症状（31.4%），根据多变量Logistics 回归分析，高年龄、低收入、失业、与配偶生活在一起与抑郁程度呈正相关。此外，疾病有关问题和生活质量降低也与抑郁症有关。Karlidag等[11]在对比3 组人群（口服抗病毒药治疗的慢性乙型肝炎病人、未治疗的慢性感染病人、健康者）抑郁和焦虑的发生率，并评估是否受年龄、性别、教育程度、婚姻状况、疾病的持续时间、是否接受治疗及治疗类型、是否有慢性乙型肝炎家族史等因素影响。结果发现，口服及抗病毒治疗组的抑郁和焦虑的评分比未治疗的慢性感染组低，可能是受抗病毒药对肝炎的治疗作用所致，但也可能与炎症使其免疫功能受到的影响有关。Celik 等[12]对175 例病人进行了活检和血清学检验，并使用汉密尔顿焦虑评定量表（HARS）、汉密尔顿抑郁评定量表（HDRS）、社会人口统计学量表对其进行评估，结果发现，女性、有慢性乙型肝炎的家族史、其他合并症、种族出生情况都会影响慢性肝炎与焦虑、抑郁等精神疾病的关系。

1.3 特殊人群的抑郁情况及现状 由于我国乙型肝炎病毒感染孕龄期病人数量庞大，围生期前后病人的心理健康状态逐渐成为关注的热点，产妇的生存状态与新生儿的生长发育情况有直接的影响。根据研究发现，处于孕龄期病人的心理状态受多种因素影响。赵薇等[33]的研究对乙型肝炎产妇产后性心理状态及其影响因素进行研究，结果发现乙型肝炎产妇产后的性心理状态明显较差，且影响因素较多，多与新生儿情况、配偶性心理状态、育儿效能感、疾病认知度等有关。另外，乙型肝炎孕产妇病人常采用母婴阻断的方式来预防新生儿的感染，但其方法可能会增加孕妇的抑郁程度。对于感染了乙型肝炎病毒孕妇的新生儿，生下来就及时注射了乙型肝炎疫苗是可以采用母乳喂养的方法进行哺育的，然而较少孕妇采取此方法，可能与乙型肝炎防治知识水平、家庭经济支持情况、医生健康咨询等因素有关。同时，人工喂养等方法可能会加重乙型肝炎孕妇抑郁的风险[34]。张培[35]等人发现，在孕程的早中晚期，乙型肝炎孕妇病人表现出了不同情绪。在孕早期，乙型肝炎孕妇病人更多的是表现身体上的不适，相对来说，对乙型肝炎病毒的恐惧和对婴儿的情况担心较少，在孕中期基本上没有什么太大的变化，而在孕晚期，乙型肝炎病人孕妇的焦虑抑郁程度较早中期有明显的提升趋势，可能与孕妇更多地获得了许多不良消息如乙型肝炎病毒对母婴关系的危害，晚期肝功能的波动幅度不稳定，对是否用药方面的选择等有关。孕龄期乙型肝炎感染病人受歧视状况与抑郁程度呈正相关[36]，提示应大力宣传有关乙型肝炎病毒感染的正确知识，消除大众对乙型肝炎病人的错误认识，让公众正确认识乙型肝炎相关疾病，使得孕龄期乙型肝炎病人更好地备孕，以乐观积极、健康向上的心态面对生活。

2 慢性乙型肝炎病人抑郁状态的影响因素

2.1 社会人口学因素 根据大多数研究显示，抑郁程度与家庭收入、文化程度、性别、年龄、等社会人口学因素有关。乙型肝炎病人中，女性比男性更易产生抑郁、焦虑症状，是因为女性社会心理特征、生理状态、基因、等与男性不同。叶梅[13]的研究表明，随着激素水平的变化，女性在围绝经期的时候容易出现骨质疏松、血脂紊乱、血管舒缩，并且更容易造成抑郁和焦虑等心理问题，这极大地影响了女性的健康状态和生活质量。雌激素参与有关抑郁症发病的众多病理生理过程，如调节神经递质的合成和代谢，激活压力轴，调节神经可塑性以及激活免疫系统。有研究的动物实验发现，雌激素可以通过调节海马中的雌激素受体β（ERβ）逆转抑郁样行为[14‐16]。根据胥德广等[17]的研究显示，40 岁以下病人的抑郁程度明显高于40 岁以上者（P<0.05），是因为对于中青年来说，患上乙型肝炎是突然的、严重的应激事件，更加难以接受，所以容易引发应激性抑郁或焦虑，而且中年人所承担的社会责任更加重大[18‐21]。根据包晓春等[22]的研究显示，高教育水平是乙型肝炎肝硬化伴抑郁的独立危险因素，同时这类人群善于上网查阅相关疾病知识，而医学专业性强，她们对于疾病的理解往往不够全面，加上无专业人员的指导，易产生负面情绪。而收入低的病人往往无法获得早期且优化的方案治疗，大部分乙型肝炎病毒感染者诊断时早已存在失代偿肝硬化等严重的并发症，造成了病人经济上的困难以及心灵上的痛苦，进一步促使了抑郁等情况的发生[23]。

2.2 疾病本身因素 由于慢性乙型肝炎病人的病情反复发作、病程周期长、有较高的传染性、对自身机体消耗大，并且治疗费也是相对较高，患上此病也不易治愈。邵咏等[24]对乙型肝炎病人抑郁程度单因素分析发现，乙型肝炎病程迁延时间越长、肝功能越异常的病人，抑郁发生率越高。长期的反复发病致使病人对治疗成功的信心下降，并长期处于不安、失望、担心之中，造成心理负担过重，患抑郁倾向更加明显。匡丽佳[25]发现乙型肝炎后肝硬化病人的心理健康水平不高，其通常经历了长时间的疾病折磨，并恐惧疾病。肝硬化失代偿期会出现如抑郁、焦虑等诸多不良情绪，而这些不积极、不健康的情绪会直接或间接地影响病人在医院就诊的疗效，甚至会加重病情。还有相关研究表明[26]，乙型肝炎肝硬化Child‐Pugh 肝功能分级与抑郁、焦虑评分分值呈正相关关系。

3 慢性乙型肝炎潜在诊断方法

了解造成抑郁的因素，在患病初期就及时有效地对病人进行观察是预防抑郁发生的关注重点。然而，目前对于慢性乙型肝炎抑郁症的发病机制尚不明确，对其抑郁的诊断一般是由精神科医生的主观来识别的，这种方法的误诊率较大。目前许多研究者采用潜在生物标志物来识别精神障碍[27‐30]。侯丽娟等[31]采用基于气相色谱‐质图（GC‐MS）的代谢组学方法来分析59 例乙型肝炎抑郁症病人（dHB）和52 例乙型肝炎感染者（HB）的尿液样本，总共鉴定出13 种区分dHB 和HB 的生物标志物，其6 种主要尿液代谢生物标志物（乙醇胺，壬二酸，组氨酸，苏糖醇，2,4‐二羟基嘧啶和乙酰丙酸）是属于脂质代谢和氨基酸代谢。结果表明，基于GC‐MS 的代谢组学方法可能是dHB 临床诊断的主要工具。而在其另一篇研究[32]中采用基于光谱特征的核磁共振（NMR）代谢组学方法，分析75 例慢性乙型肝炎合并抑郁症病人和64 例慢性乙型肝炎无抑郁症病人中的尿液代谢物质，检测出12 种起主要作用的代谢物质。而乳酸盐、肌酸酐、胆碱和丙氨酸这4 种物质能有效区分。因此，采用代谢组学的方法能客观诊断病人的抑郁情况，并能助于提高慢性乙型肝炎病人抑郁症的检出，提高抗病毒治疗合并乙型肝炎抑郁症病人的治疗疗效。

4 中医在治疗乙型肝炎合并抑郁方面的应用

中医学方面认为慢性乙型肝炎肝炎病情复杂、难以治愈，病因病机、病变部位、病性时常变化，常涉及肝、胆、胃、三焦、脾等器官。该疾病常与情志、劳倦、饮食、外感有关，应该要以扶正、祛邪为主，调整气血、阴阳、脏腑三者的关系。石文等[37]的研究发现耳穴压丸疗法能改善慢性乙型肝炎病人的抑郁情况，并且能降低其转氨酶，其选取了98 例肝郁脾虚的轻度慢性乙型肝炎病人，耳穴组取肝穴、脾穴、交感进行压穴，对照组采用复方甘草酸苷片治疗。分别于治疗前、治疗第4周末、8 周末、12 周末检测其血清中血清谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的情况。结果发现使用耳穴压丸疗法在治疗和改善乙型肝炎病人症状上有明显优势，且副作用比使用抗病毒药物治疗等西医疗法小。并且在使用此疗法过程中增加了医生与病人之间的交流，改善了医患关系，并进一步缓解了病人对疾病的担忧程度，病人更加有信心地正视疾病，从而改善了乙型肝炎病人轻度抑郁情况。耳穴压丸疗法操作简单、无侵入性，使得病人配合度高，因此值得在临床推广。耳穴埋豆疗法在一定程度上还能提高睡眠质量，睡眠质量的提高能降低病人的抑郁、焦虑等情况[38]。白增华等[39]则采用青黄冰疏肝软膏穴位贴敷的方式对乙型肝炎病人的抑郁情况进行分析，选择了期门、日月、中都、地机（肝区、双侧）等位置进行贴敷。结果表明，该方法快捷、方便、病人依从性高，对伴有中度抑郁的乙型肝炎病人有治疗价值，能改善其生活质量，有利于疾病的恢复。

5 心理干预在慢性乙型肝炎病人中的应用

对慢性乙型肝炎病人进行适当的心理干预能够有效预防抑郁、焦虑、失眠等症状，提高病人的服药依从性，改善其生活质量。张静等[40]招募了106 例乙型肝炎肝硬化失代偿期病人，对照组采用了一般传统的护理手段（饮食护理、行为护理、健康教育），观察组在一般治疗上辅助心理护理，心理护理内容包括设立心理护理干预小组、松弛疗法（呼吸松弛训练）、个性化护理，并定期让病人了解、跟进自己的疾病情况，形成良好的护患关系、医患关系。在环境方面，治疗区的颜色尽量温和，如绿色植物有明显改善病人心情的效果[41]。同时，病人对于疾病的认知也需进一步加强，因此需要在护理过程中开展有关乙型肝炎相关疾病的专题讲座、宣传册。对于理解能力差、知识水平不高的病人，必要时可进行一对一的宣教[42]。多种多样的心理干预方式都有利于减缓病人的焦虑、抑郁情况[43]。

而在心理干预的基础上联合其他模式或方法指导病人，则更有利于减缓病人的焦虑、抑郁的情况。吴秀婷[44]使用了延续性护理的方式，将病人的护理范围由院内推广到了院外。选取了94 例乙型肝炎肝硬化病人，随机分为观察组和对照组。对照组常规指导了一些出院的注意事项如遵医用药，保持健康的饮食、生活习惯。观察组则采用延续性护理模式进行指导，包括建立出院档案，详细记录病人的病情情况，评估病人出院时的心理状态，使用微信公众号不定期地发送有关乙型肝炎疾病的健康教育知识，定期进行心理评估，注重护患沟通、病友沟通，电话随访随时记录、了解病人的病情状况、心理健康状态。随着互联网技术的不断发展，社交软件的出现也给医疗领域提供了大大的方便，如将一群虽然陌生但病种相同的病人拉进同一个微信群，提供同样的支持与帮助，能有效且便利地开展心理护理[45]。龚丽霞等[46]采用支持性护理干预，是在Bandura 自我效能的理论上发展而来的，主要目的是提高病人的自我效能。共进行5 次干预，首次为面对面交流90～120 min，之后在微信平台上，解答病人所提出的问题（主要是用药方面、疾病相关知识、生活方式等）。结果发现，病人的满意度高，效果好，而医护人员从倾听、交流、解惑、鼓励、环境、支持方面入手，能对病人的心理情绪进行全方位的了解，针对每位病人的实际情况进行支持和指导。梁首勤等[47]在常规的护理教育基础上，采用微信群的同伴支持，方法包括：①根据地区、病情进展、文化程度、年龄等分为10 个小组并在每组选取一个小组长；②对着10 名小组长进行培训；③以组长带动组员的形式，在微信群内（电话为辅）给予心理、情感支持，并相应组织小组集体活动以自身经验探讨如何有效解决曾出现过得负面情绪，积极鼓励病人加强微信群之间的相互联系。结果发现，此方法能改善病人的用药依从性，改善其焦虑、抑郁的状况，同时加强了病人的社会支持水平。

而通过有针对性的心理干预能有效改善病人的患病心理情况，使病人的病情保持稳定，提高病人的服药依从性，这是一种创新型护理模式，值得在临床上推广[48]。团体模式进行心理干预能让病人在病友之间建立良好的协助关系，同时让病人更有信心面对疾病状况。高毅英等[49]纳入了180 例慢性乙型肝炎病人，干预组除了接受常规治疗以外还进行了为期8 周、每周1次的支持性团体心理治疗，从而研究团体疗效有效的主要因素。结果发现起主要效应的疗效因子有希望重塑、信息传递、情绪宣泄、依从性。乙型肝炎病人常因情绪波动不稳定、受到刺激过多而加重疾病的发展，若是病人能加入团体，共同进行治疗，大大程度上提高了病人的治疗依从性并能正确认识及学习到相关的乙型肝炎知识，在一定程度上改善了病人的心态，消除了不良情绪对诱发病人疾病影响。采用心理支持联合健康教育的形式多次提醒病人按时服药，并以座谈会的方式为病人及家属讲解肝病有关知识，会后也以多种形式（电话、微信、短信）鼓励病人，使之有信心战胜疾病[50]。陈秋华等[51]基于屈布勒‐罗斯理论对80 例重型肝炎病人进行分析，研究组从拒绝、愤怒、交涉、抑郁4期将病人进行划分，不同时期的病人采取不同的心理治疗、心理干预。结果显示使用了基于屈布勒‐罗斯理论的护理干预方法的研究组抑郁发生率明显降低，说明该理论可以改善抑郁等不良情绪的发生，提高临床治疗效果，提高疾病的预后情况。

6 小结

综上所述，大多数慢性乙型肝炎病人都存在抑郁、焦虑等心理问题，而这些心理问题很大程度上会影响病人的睡眠情况、服药依从性、预后情况、对疾病的信心程度、生活质量等。有相关研究已发现某些社会人口学因素会对慢性乙型肝炎的抑郁造成影响，但涉及因素太多，并没有深入去了解影响其心理问题的真正因素。因此，对于影响慢性乙型肝炎病人抑郁的因素还需进一步深挖。对于特殊人群的研究也较少，仅限于对围生期妇女的研究，还应对感染乙型肝炎病毒的青少年、老年人等进行进一步的研究。而提前预防抑郁的发生发展也是不可忽视的问题，大多数研究采用了尿代谢组学的方法，今后应对早发现、早预防抑郁的方法进行更深入的探索。如今，中医方法在国内乃至国际领域越来越受重视，中医学中对肝病的解释也十分具体、独到。今后应积极找寻中医与慢性乙型肝炎病人之间的联系，探索适合慢性乙型肝炎病人的一套独特的中医学方法来有效改善病人的抑郁、焦虑等情况。因此，医护人员在对病人进行治疗时，应及时有效地观察病人的心理状态，评估其是否存在社会心理负担等问题，根据实际情况进行合理、有效的心理干预，预防和改善其心理问题，提高病人的服药依从性以及其生活质量。