通调五脏论治带状疱疹验案两则

王晓旭 丁珊珊 侯艺涵 王思晴 张广中

通调五脏的治疗思路是在调理五脏的过程中，注重五脏气机的调畅，恢复脏腑正常的生理功能，达到以通为补的治疗效果。通过长期的临床实践和经验总结，笔者发现带状疱疹虽发于皮肤却与五脏的功能关系极为密切，结合辨证施治可收获良好疗效。本文介绍验案两则，深入分析通调五脏的临床思路在带状疱疹治疗中的应用，为临床治疗带状疱疹提供新思路。

1 病案举隅

1.1 肺脾肾三脏通调治疗带状疱疹案

某女，72岁，2020年6月6日初诊，主诉：左下肢簇集丛样水疱10天。10天前无明显诱因左下肢后侧突发针刺样疼痛，有烧灼感，放射至左肩背部，疼痛难忍。当时皮肤未见明显红肿，无皮疹，无出血点。4天前左下肢后侧开始出现丛集样水疱。患者自诉20年前左肩背部曾患带状疱疹，现已痊愈，无明显后遗症。刻诊：神清，急躁焦虑，左小腿后现丛集样水疱，色暗，伴剧烈疼痛。平素怕冷，手足凉，无口干、口苦，纳差，眠查，小便可，便溏，舌暗胖，苔黄厚腻，脉沉。西医诊断：带状疱疹；中医诊断：蛇串疮(肾气亏虚，水湿化热证)。治法：补肾利湿，兼清郁热。处方：黑芝麻30 g、熟地黄15 g、麻黄3 g、山药10 g、茯苓10 g、肉桂6 g、焦神曲15 g、牡丹皮10 g、泽泻4 g、车前子10 g、红花5 g、生薏仁15 g、败酱草15 g，7剂，每日一剂，水煎分两次服用。

2020年6月13日二诊，患者诉药后皮疹明显减轻，自觉疼痛感已减五成，双手足仍觉发凉，乏力，气喘，纳差，睡眠较前改善，舌暗胖，苔黄腻，脉沉。守上方14剂。

2020年7月4日三诊，患者诉大部分皮疹已消退，疼痛较前减轻七成，手足欠温，头晕，心慌，乏力明显，活动后气喘，纳差，眠可，便溏。舌暗红，苔白腻，脉沉。处方：醋鸡内金6 g、苍术6 g、木香9 g、川楝子6 g、枸杞6 g、白术5 g、干姜4 g、炒薏仁50 g、女贞子6 g，14剂，煎服法同前。

2020年7月18日四诊，患者自述疼痛已缓解九成，手足凉，头晕，心慌和乏力感好转，咽痒干咳，活动后气喘，纳可，眠可，小便可，大便先干后稀。舌暗苔白厚，脉缓。处方：野菊花8 g、浮萍15 g、紫菀8 g、款冬花8 g、天花粉8 g、葛根8 g，7剂，煎服法同前。

2020年8月1日复诊，疼痛已基本缓解，未见新发皮疹，余症已明显好转。

按 患者因年龄较大，肾气不足，肾阳虚衰之证较为明显，故见手足凉，恶寒，便溏。肾气亏虚无法发越水气故见苔腻，脉沉。又因水瘀互结，故见患者皮疹颜色较暗。方中以六味地黄丸去山茱萸加黑芝麻补肾之本，肉桂补肾阳，以恢复其发越水气之功。麻黄发表祛湿，配合牡丹皮、生薏仁、败酱草等药以清热解毒，活血利湿。三诊时，患者脾虚湿蕴之证较为明显，故以炒薏苡仁、干姜、白术、苍术健脾利湿，木香、川楝子，醋鸡内金行气消食，枸杞，女贞子补肾以养后天脾胃。四诊时，患者已基本好转，余证见咽痒干咳，活动后气喘，为肺气亏虚，宣降失常所致。故以天花粉、葛根生津增液，以野菊花、浮萍发表宣肺，紫菀、款冬花润肺降气，以复肺之宣降。患者三周后复诊，诸症已平。

1.2 通调脾肾治疗带状疱疹案

某男，27岁，2020年7月4日初诊，主诉：左侧腰部起簇集丛样水疱3天。患者3天前无明显诱因左侧腰腹部起带状红斑，其上簇集水疱伴烧灼样疼痛，疼痛明显。刻证：纳呆，腹胀，素喜冷饮，便溏，小便可，眠欠安，舌暗胖苔白腻厚，脉细缓。西医诊断：带状疱疹；中医诊断：蛇串疮(脾胃虚弱，寒湿内蕴证)。治法：健运脾阳，行气利湿。处方：醋鸡内金6 g、苍术6 g、木香9 g、川楝子6 g、枸杞6 g、白术5 g、干姜4 g、炒薏仁50 g、女贞子6 g，7剂，每日一剂，水煎分两次服用。

2020年7月11日二诊，患者诉药后皮疹已消退，可见血痂，疼痛稍有好转，偶有瘙痒，纳可，腹胀好转，眠欠安，二便调。舌淡黯胖，苔薄黄，脉弦细缓。治法：补肾利水，活血祛瘀。处方：瓦楞子10 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、黄精15 g 、车前子15 g 、泽泻8 g、韭菜子5 g 、鬼箭羽8 g、泽兰6 g 、石见穿6 g、肉豆蔻5 g，共7剂，煎服法同前。

2020年7月18日三诊，患者诉疱疹结痂已基本消退，疼痛缓解，纳眠可，二便调。守上方7剂，煎服法同前。

2020年8月1日四诊，患者诉已无明显疼痛，未见新发皮疹。

按 患者因平素贪凉饮冷，脾胃虚寒之证较为明显，故初诊时以健运脾阳为主，兼以行气利湿，处方同病案一、二诊时，见患者纳呆、腹胀之症好转，则知脾气已充，脾阳得温，故以补肾利水，活血祛瘀治之。方中生地黄、熟地黄、肉豆蔻、韭菜子、黄精以补肾之本，恢复“肾主水”的功能。其中，黄精通补肺、脾、肾三脏，使水道通调，水湿得利；瓦楞子、石见穿祛瘀，软坚散结；车前子、泽泻、泽兰、鬼箭羽祛瘀利水；泽兰一味能够同时兼顾活血与利水的功效，在出现瘀水互结之证时，可加用此药。三诊时症状皆已大好，守方后症状未复发。

2 讨论

2.1 五脏失司皆可致带状疱疹是“通调五脏”的理论基础

《洞天奥旨》指出：“有诸中必现于外……况疮疡之毒，皆生脏腑。”五脏通过其生理功能和经络气血的运行与外在皮肤相连，五脏的生理功能失常也会导致皮肤的病理表现，即所谓“有诸内，必形诸外”[1]。

肝主疏泄，可调畅全身气机。叶天士指出“肝为起病之源”，肝失疏泄常易影响其它脏腑发生疾病的传变，即所谓“见肝知病，知肝传脾”[2-3]。带状疱疹常因情志内伤，肝气郁结，久而化火生毒，肝经火毒循经外发而成[4]。同时，肝体阴而用阳，肝失疏泄，郁久化火则易耗伤阴血，血不能濡养皮肤，故病久皮疹颜色常见晦暗[5]。临床上此类患者除特征性的皮损表现外，还多易伴见腹胀、嗳气、干呕、两胁胀满、脉弦或弦滑之证，且皮损严重程度与与精神因素关系密切[6]。此时应在皮损治疗的基础上配合疏肝理气，调达肝经的药物，例如柴胡、郁金、枳壳、茜草等。

《素问·至真要大论篇》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”血液在心气的推动之下通过经脉运行于周身皮肤，皮肤得到血液的营养才能保持其润泽柔韧的特性。带状疱疹以神经痛为主要表现，多责之于心之气血亏虚，不荣则痛。若心气推动无力，血液瘀久则皮色晦暗，不通则痛，常易遗留后遗神经痛[7-8]。此类患者多伴心悸、失眠、多梦等症，此时应注意配合使用补气血，安心神，通血脉的药物，例如酸枣仁、丹参、莲子肉、合欢花、当归等。

脾主运化，主肌肉，为气血生化之源。脾气键运，气血充足则肤韧肌坚。脾喜燥而恶湿，脾气键运，津液输布正常，才能使肌肤润泽[9-10]。国医大师邓铁涛曾指出“五脏相关，脾统四脏”的观点，他认为脾与胃同居中焦，脾升胃降，为气机升降之枢纽，脾气升则津液得布，胃气降则浊气得泄[11]。若脾失健运，湿热内生，外溢肌肤，则易形成水疱。湿热蕴肤严重，则易迅速发展成为成簇水疱，形成带状疱疹的皮肤症状。临床上此类患者多见脘腹胀满、纳呆、胃痛、便溏等症。治疗时应辅以健脾和胃、调理脾胃气机的药物，使脾升胃降、脾运胃纳，例如党参、木香、生白术、生薏米、鸡内金、川楝子等药物。

《素问·痿论篇》曰：“肺主身之皮毛”，指出肺与皮肤密切。《素问·经脉别论篇》指出：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”正是由于肺对津气的输布、精的濡养，毛发肌肤才得以润泽[12]。若肺宣发肃降功能失常则易引起人体气机的紊乱，正如王孟英所云：“肺金清肃不和, 升降之机亦窒。”故若感受外邪，肺失宣降，搏结化毒，蕴于肌肤则容易导致带状疱疹的发生。临证时，此类患者多见咳嗽、流涕、咽喉不适等症，或常自汗出、易于外感、恶风、畏寒。治疗时应注意宣降肺气，使肺的气机条达，可选用野菊花、浮萍、款冬花、葛根等药物。

《灵枢·本脏》说：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。”《素问·逆调论篇》说：“肾者水脏，主津液。”人体水液在肾中阳气的熏蒸之下，分别清浊，清者为津液敷布润养皮肤黏膜，浊者通过皮肤和膀胱以汗、尿的形式排出体外[13]。若肾气虚，津液化源不足，则皮肤黏膜失润而干萎。若肾主水的功能异常，易引起人体水液输布和代谢异常，水液泛溢肌肤则形成水疱。临床上肾阳不足者多见晨起腹泻完谷不化、腹部冷痛等症；肾阴不足者, 则多表现为盗汗、大便秘结、腹部胀满疼痛、口燥咽干、手足心热等症。对于肾阳虚者，可选用干姜、肉桂、六味地黄丸合五苓散加减；肾阴虚者可选用女贞子、旱莲草、天冬、麦冬、知柏地黄丸合五苓散加减。由此可见，带状疱疹的发生发展与五脏功能失调关系密切，故临证时除了审查皮损状态外，还应结合患者整体的证候表现，辨明五脏病位，对证施治。

2.2 以通为补，恢复五脏正常功能是“通调五脏”的治疗原则

《金匮要略》言：“若五脏元真通畅，人即安和。”通调五脏的治疗原则是在进行正常的脏腑补泻的同时，关注脏腑的气机运行，即关注脏腑的“通”。五脏各有不同的气机运行特点，如心气上升，脾气上升，肺气下降，肝气上升，肾气下降[14-15]。医者在临证用药时要时刻注意脏腑的气机是否通畅，有时疾病表现出某一脏腑的不足或太过，往往与该脏的气机运行不畅有关。以最常见的脾胃疾病为例，若患者自述纳呆、腹胀，医者往往会投以白术、党参等健脾药。但若是因为气机不畅所致饮食物或水湿内停，继投补气健脾药物则会加重脾胃负担，使气机郁堵更甚而不见其效。此时可配以木香、川楝子等行气药物助脾健运。虽然这些“通”的治疗药物本身并无补益的作用，但它们恢复了脏腑的气机运行，使看似虚弱的脏腑功能恢复正常，从而达到了“补”的作用。此外，这里的“通”并不单指行气药的应用，还包括活血、消食、利水、发汗等治疗手段的运用，应结合临床具体情况具体分析。

2.3 从“通调五脏”论治带状疱疹的应用分析

病案一运用了通补肾、脾、肺之法，在滋补肺脾肾三脏的同时，恢复“肾主水”“脾主运化”“肺主宣降”的功能，使脏腑气机通畅。在临证时，不仅要扶助五脏正气，更要注意脏腑气机的通畅，才能达到“人即安和”的效果。病案二运用了通补脾、肾之法。与病案一相比，虽都运用了“通肾”之法，但二者有所偏重。首先，在攻补的比例上，本案比病案一运用了较多的软坚散结、活血利水的药物，而病案一则以六味地黄丸为基，偏于补益。其次，病案一中患者怕冷，手足凉较为明显，故在利水的同时兼用麻黄发汗使阳气能够通达四末。因此，两方一攻一补，在临证时可以相互补充。最后，带状疱疹实则为水痘—带状疱疹病毒侵犯神经根，引起神经根水肿而发病，在中医学理论中属于湿邪内蕴，故在两则验案中均强调了通补水脏之法的应用。

3 结语和展望

五脏元真通畅是维持人体各项机能正常运行的基础。临床所见的带状疱疹虽发于肌肤之表，却与五脏功能失调关系密切。因此在临证时应整体审查，结合脏腑气机的运行辨证施治。不可仅见患者疱疹颜色鲜红或疼痛剧烈就妄投清热解毒或活血化瘀的药物，从而使正气亏虚，邪气入里，疾病缠绵难愈。从通调五脏论治带状疱疹是着重于恢复五脏功能状态，通过改善病灶周围环境，达到对疱疹的治疗作用，值得在临床推广应用。