辨自汗也有阴虚，盗汗也有阳虚

邵奇 武怡平 吉静 廖雪晶 王庆国

中医基础理论常认为，自汗多见于气虚证和阳虚证，盗汗多见于阴虚证，初学者不解其要，逐渐形成“自汗阳虚，盗汗阴虚”的说法[1]。但实际临床运用中，并非如此，阴虚自汗、阳虚盗汗者亦不少见，诚如明代张景岳《景岳全书·汗证》[2]中所述：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”本文就“阴虚致自汗，阳虚致盗汗”之理略陈管窥之见，若有不妥，望批评斧正。

1 自汗、盗汗概念之争

自汗、盗汗之名，均始见于《伤寒杂病论》，但目前对其具体概念，仍有争议。有学者[3]认为《伤寒杂病论》中所述“自汗”为“自行汗出”，当包含现代教材中的“自汗”与“盗汗”，而非仅限于醒时汗出，如宋朝陈无择《三因极一病证方论·自汗论治》曰：“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”然亦有学者[4]认为，自汗、盗汗本无区别，均指不因外界环境因素的影响而经常汗出，其本质为阳热偏胜与卫气虚，与出汗时间无关，若以汗出时间区别二者，将违背仲景之意。如《素问·阴阳别论篇》曰：“阳加于阴谓之汗”，《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”

上述观点各执其理，各有其意，不予详谈，但本文所论自汗、盗汗，依据现代中医诊断学教材所述：“自汗指醒时经常汗出，活动尤甚的症状；盗汗指睡则汗出，醒则汗止的症状。”[1]此外，本文所述自汗、盗汗为阴、阳虚所致，不包括实证或其他虚证所致汗出。

2 阴虚不能敛营故自汗

2.1 阴虚阳旺，迫津外泄

阴虚之人，阳气偏旺，合昼日天阳之助，内热加重，阳热之气伏于阴分，蒸腾津液外出，故见昼日汗出即自汗；夜分乃阳气潜藏之时，属阴盛之候，故可助亏虚之阴制约偏旺之阳，使阴阳相对平衡(阴虚之下的相对平衡)，则汗自止。如清代冯兆张所著《冯氏锦囊秘录·儿科自汗盗汗》云：“真阴衰弱，亦令自汗，盖阴虚则火动于阴位，阴精被火煎熬而出，犹干竹被火燃之，亦有油也。”又如张介宾之《景岳全书·汗证》曰：“然以余观之，则自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚也。如遇烦劳大热之类，最多自汗。故或以饮食之火起于胃，劳倦之火起于脾，酒色之火起于肾，皆能令人自汗，若此者，谓非阳盛阴衰者而何？”此类患者多见昼间汗出、口干咽痛、烦渴欲饮、气短神疲、心烦不寐、大便干结、小便短黄，舌红少苔，脉象虚细而数，治宜滋阴降火，方用当归六黄汤[5-7]，遵张景岳“阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，宜当归六黄汤为第一”之意。

2.2 阴损及阳，汗液不固

阴阳互根互用，阴液亏虚，日久累及阳气，使阳气化生不足或无所依附而耗散，致阴阳俱虚。内有阴虚不能敛藏，外有阳虚失于固密，故多自汗、盗汗并见。如清代陈修园《时方妙用·汗症》所述：“伤寒门，以自汗为伤风，盗汗为少阳症，其余杂病，自汗为阳虚，盗汗为阴虚，然阴阳互为其根，自汗亦有阴虚者，盗汗亦阳虚者，宜辨而治之。”此类患者多见昼夜汗出、口干咽痛、身倦乏力、潮热颧红、心烦失眠、小便频数、恶寒肢冷，舌淡脉微，治以助阴扶阳、气血双补，方用生脉散或人参养荣汤[6，8]。

上述观点看似有别，实则为疾病发展的不同方向，阴虚阳亢，内热加重，又合天阳之助，迫津外泄而见自汗；若日久阴损及阳，则阴阳两虚，故伴有阳虚之征；若里热蒸腾，伤津耗气，亦可伴气虚之象，如清代叶天士所著《叶氏医效秘传·伤寒诸证论》云：“大抵伤风则恶风自汗……阴虚则身倦自汗，亡阳则遂漏不止自汗，各开本条，不及细详，设或汗如贯珠，喘而不休，又为卫绝不治之症也。”此明确指出阴虚自汗伴有身倦之症，恐阴虚内热，伤津耗气所致。又如清代吴谦所著《妇科心法要诀·自汗头汗总括》曰：“产后阴虚阳气盛，微微自汗却无妨。头汗阴虚阳上越，周身大汗是亡阳。”

现代医学统计研究中，南京中医药大学刘海燕教授[9]使用当归六黄汤治疗340例单纯自汗患者，其总有效率达到93.21%。当归六黄汤出自《兰室秘藏》，其主治病症病机主要归为阴虚火旺，并称其为“盗汗之圣药”。刘教授认为：“无论自汗盗汗，只要表现以阴虚火旺为主者本方皆可用之。”天津中医药大学任仲传教授亦支持“阴虚自汗”的观点，任教授认为：“阴虚胃火而致的自汗较为多见，其典型症状主要是吃饭时头汗出，因额头为阳明经巡行部位，吃饭时阳明胃火亢盛故症状明显。常可伴有口渴、心烦、舌红、苔干黄等阴虚火旺症状,大多饮食饮水量大，甚则消谷善饥。”[10]朱良争先生[11]临证见阴虚自汗者，多因阴虚阳盛，患者汗出可见面部生火发热感，随即汗出蒸蒸，大如豆粒，常伴五心烦热、潮热颧红、口干、舌红少苔、脉细数等症，治以滋阴降火，固表止汗，亦用当归六黄汤，并重用黄连，朱老黄连之用量多为15 g，甚至30 g以上，酌配小剂量肉桂、干姜之流反佐，以平调阴阳寒热，固护胃气。

3 阳虚不能固密则盗汗

3.1 阳虚卫弱，失于固护

阳虚之体，卫气亦弱，人寐卫气入于里，则卫表更虚，失其固摄之功，而营液泄，人寤卫气出于表，得天阳之助，腠理阖，汗液即收[12]。如明代王肯堂《证治准绳·杂病》曰：“卫与阳一也，阳衰则卫虚，所虚之卫行阴，当瞑目之时，则更无气以固其表，故腠理开津液泄而为汗。迨寤则目张，其行阴之气复散于表，则汗止矣。夫如是者，谓之盗汗。”有学者从脏腑阳气之不足分述阳虚盗汗之机理[13-15]，认为其主要与肺、脾、肾三脏相关，肺、脾、肾三脏阳气不足，卫气化生乏源，失顾护之功，故可见盗汗。另有学者增心阳不足之病机[16]，认为“汗为心之液，赖阳气以统摄，心阳不足，阴阳不能维系，心液暗泄致盗汗；心藏神，阳虚心神不能内舍，游弋在外，汗亦随之溢。”此类患者多见寐中汗出、醒则即止、汗出清稀、皮肤清冷、畏风怯冷、少气懒言、烦躁困惫、四肢不温、舌淡苔白、脉虚缓或沉细无力，治宜温阳益气、固表敛汗，方选桂枝加附子汤等[7，17-18]。

3.2 阴盛格阳，阴随阳泻

昼属阳，夜属阴，夜间阴盛隔阳于外而难潜藏，阴随阳泄则汗出；昼日阴伏于内，阳气外达固护肌表则汗止。如清代名医郑钦安于《医法圆通·虚劳》中曰：“夜分乃阳气潜藏之时，然而夜分实阴盛之候，阴盛可以逼阳于外，阳浮外亡，血液随之，故汗之，曰盗汗。”

上述观点终不离阴阳失调、营卫失守之基本病机，正合《素问·阴阳应象大论篇》所述：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”古籍对此法之记载，如隋代巢元方《诸病源候论·虚劳盗汗候》曰：“诸阳主表，在于肤腠之间。若阳气偏虚，则津液发泄，故为汗……盗汗者，因睡眠而身体流汗也，此由阳虚所致。”又如宋代王怀隐《太平圣惠方·治伤寒后虚羸盗汗诸方》载：“夫伤寒瘥后，体气羸弱，脏腑犹虚，或每因睡中，遍身汗出，此皆阳气虚、心气弱。”

名老中医李吉彦教授强调阳虚盗汗的真实存在，李教授认为“卫阳虚弱，不能卫外，自身卫气虚弱者，阴液不能固护于内，血行外泄而盗汗，醒后卫阳复出于表，阴阳内外协调，则汗止”，治以温阳固表，敛汗扶正，以达到扶正祛邪，清收并用之效[19]。如《景岳全书·汗证》载：“若睡中盗汗而无火者，宜参苓散、独参汤主之；若阳气俱虚者，宜参附汤、大建中汤之类主之。若气虚火衰之甚者，宜大补元煎、六味回阳饮之类主之。”李教授治疗阳虚盗汗多以经方立论，并善用附子，在临床治疗中常用桂枝加附子汤、黄芪桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝甘龙牡汤、生脉散等加减，疗效显著。全国名老中医姜松鹤教授亦对盗汗治疗颇具心得，常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阳虚盗汗，疗效显著[20]。

4 验案举隅

4.1 阴虚自汗案

患者，女，50岁，自汗出，心烦甚，胸闷心悸，耳鸣，夜寐不佳，伴有眼睑浮肿，大便调。舌质黯红，左脉沉滑略大，右脉按之无力。此乃肾阴不足、肝阳偏亢，治以滋补肝肾、平息肝火，兼以润燥缓急，方选滋水清肝龙琥甘麦大枣汤加减。处方：当归10 g、白芍20 g、菟丝子10 g、淫羊藿15 g、茯苓30 g、牡丹皮15 g、泽泻12 g、山茱萸15 g、柴胡8 g、炒栀子10 g、麦冬20 g、五味子10 g、生黄芪15 g、浮小麦30 g、炙甘草30 g、煅龙骨15 g、全瓜蒌20 g。

按 本案患者已至七七之年，肾精渐亏，精亏不能化而为血，水不涵木，致肝血不足，阳失潜藏，肝阳偏亢而现一派肾虚肝旺之候，如汗出心烦、耳鸣心悸、夜寐不佳。眼睑浮肿，脉按之无力，恐有气虚之嫌。此处自汗，乃肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，迫津外泄所致。治以滋水清肝龙琥甘麦大枣汤加减，其中当归、白芍养血柔肝，菟丝子、仙灵脾、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉平补肾之阴阳，柴胡、栀子疏肝气、泻肝火，麦冬、五味子、黄芪益气生津、敛阴止汗，浮小麦、炙甘草补养心脾、宁心安神，煅龙骨敛汗，全瓜蒌开胸。滋水清肝龙琥甘麦大枣汤为笔者团队自拟方，由滋水清肝饮、甘麦大枣汤合煅龙骨、煅牡蛎、琥珀粉而成，笔者团队紧抓肾水不足，肝火炽盛之病机，将此方灵活运用于妇女更年期综合症、神经官能症、抑郁症、焦虑症、失眠、高血压等病，疗效显著。同时，笔者团队认为，应用本方时，浮小麦、炙甘草必须重用至30 g或以上，方能起效，否则不易见功。

4.2 阳虚盗汗案

患者，男，37岁。乏力、盗汗1年余，睡醒双手麻木，盗汗湿衣，腰酸，大便偏稀，素有胃病，舌质淡，脉沉滑。此乃脾肾阳虚、气血不足，治以健脾温肾、补益气血，方选柴胡桂枝汤合黄芪三参饮合三仙汤加减。处方：柴胡10 g、炒黄芩15 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍15 g、当归20 g、黄芪20 g、党参10 g、北沙参10 g、太子参10 g、红芪10 g、仙鹤草30 g、仙茅5 g、淫羊藿10 g、盐菟丝子30 g、杜仲10 g、续断10 g。

按 患者年近五八，肾阳渐衰，又汗出伤阳，夜间卫阳入里，不能顾护腠理而汗出。肾为元阳之根，元阳不足，五脏阳气升发乏源，温煦失司，火不暖土，故乏力、腰酸、大便不实、脉沉；入夜阳气渐衰，加之寐而安静少动，阳气输布乏力，不能行气血于四肢九窍，故醒时双手麻木、舌质淡。此处盗汗乃脾肾阳虚，又人寐卫气入于里，阳不固阴所致。治以柴胡桂枝汤和表里，调营卫，加黄芪、红芪以固表止汗；党参、北沙参、太子参、当归，培土益气，养血活血；三仙汤、菟丝子、续断、杜仲，温补脾肾，补虚强壮。三仙汤为笔者团队常用方，始于国医圣手干祖望，淫羊藿益精气，仙茅安五脏，仙鹤草补虚强壮，三药合用，补肾温阳，补虚强壮，用治慢性疲劳综合征、脱力劳伤、肾阳不足诸症或合用麻黄附子细辛汤，治疗心悸、心动过缓、扩张型心肌病、心力衰竭、传导阻滞等各类心脏疾病，效果颇佳。此外，笔者团队认为，临证选用仙鹤草治疗乏力症状明显者，常用量宜30～50 g。

5 结语

临床上确实多见盗汗属阴虚、自汗属阳虚，古之大法，不可不知，但亦不能忽视阳虚盗汗、阴虚自汗之证。阴虚之人，阳气偏旺，又合昼日天阳之助，内热加重，蒸腾津液外出，故见自汗；阳虚之体，卫气亦弱，人寐卫气入于里，则卫表更虚，失其固摄之功，故见盗汗。凡阴虚所致，滋阴降火之当归六黄汤皆可用；凡阳虚所致，温阳固表之桂枝加附子汤亦可使，临床当结合脏腑辨证，随证加减。如肝肾阴虚，肝火上扰所致自汗以滋水清肝龙琥甘麦大枣汤求之；脾肾阳虚，气血不足所致盗汗以柴胡桂枝汤合黄芪三参饮合三仙汤治之。临床施治，还需谨守病机，审证求因，分因施治，不可束于“盗汗必阴虚、自汗必阳虚”之误区。