从风论治紫癜性肾炎的无证、寡证患者

孙超凡 谢璇 郭晓媛 蔡倩 王暴魁

紫癜性肾炎是由过敏性紫癜导致的肾脏损害，是一种常见的继发性肾病，临床上除表现蛋白尿、血尿外，部分患者还可出现不同程度的水肿、肾功能不全等。随着生活环境及饮食方面等变化，儿童及成人过敏性紫癜性肾炎的发病机率日趋增高。西医主要以对症治疗为主，患者极易出现病情反复、迁延不愈等情况。中医药经过长期的临床实践总结，在控制皮肤紫癜，减少蛋白尿、血尿，保护肾功能等方面疗效显著，具有独特优势。在治疗上，多数医家基于临床经验，提出本病当“从风论治”的思想，并经过临床实践总结，使得“风邪入肾”这一理论逐步成熟。笔者前期从外风伤肾、内风扰肾、肾病治风等方面论述了风与肾病的相关性[1]，在对风邪与肾病的认识上已初具雏形。在治疗膜性肾病上，自拟扶正祛风方已经过临床与实验验证，疗效确切，说明肾病“从风论治”这一治法是有据可循的[2-6]。而临床上笔者在对无明显症状而确诊为“紫癜性肾炎”患者的治疗观察中发现，应用祛风之法，疗效亦显。故试从风邪的角度，在中医整体观念的指导下，全面探讨无证可辨下紫癜性肾炎的治疗方法。

1 中医对本病与风邪相关性的认识

1.1 病起于风

“风为百病之长”，早在《内经》中就有关于风邪袭肾的论述，如《素问·水热穴论篇》：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为腑肿，本之于肾，名曰风水。”历代医家在对本病的病机认识上往往具有高度的一致性，如明代医家陈实功《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气郁于皮肤。”《幼科金针》言：“葡萄疫乃不正之气使然”，均指出外感不正之气可导致本病发生，而此不正之气多可能为风邪所致，因《素问》中提出：“风气藏于皮肤之间，变化多端，无孔不入。”此外，《圣济总录·清热门》认为紫癜风“此因风湿夹热邪，客在膝理，营卫奎滞，不得宣流，蕴疲皮肤，故令色紫”。明代医家王肯堂在《证治准绳·疡医》：“夫紫癜风者……此皆风湿邪气客于腠理，气血相搏，致荣卫否涩，风冷在肌肉间，故令色紫也。”《景岳全书》曰：“血之妄行，又火者多，然未必尽由于火者也。故于火证之外，则有风邪结于阴分而为便血者。”国医大师吕仁和、著名肾病专家王耀献亦认为紫癜性肾炎起病缘自于“风”，将本病命名为“紫癜性肾风”，二者共认为风邪贯穿疾病始终[7]。

1.2 症随风性

“风邪善行而数变”，患者起病时常表现为皮疹忽隐忽现、关节疼痛游走不定、皮肤瘙痒等症，具有发病时作时止，病情变化迅速等特点；“风性开泄”，临床上泡沫尿的出现多为风邪侵袭肾络，肾失封藏，开阖失司，精微外邪所致；风为阳邪，主升主动，久羁于肾，入里化热而络破血溢，发为血尿；风热相搏，扰动血络，破血妄行，血液溢于皮肤发为肌衄；“伤于风者，上先受之”，发病初期常有咽喉部干痒疼痛、皮肤紫癜等表证、热证，亦符合“风为阳邪，易袭阳位”的致病特点。此外，本病好发于冬春季节，而冬春乃气候交替之机、阳气生发之时，冬春季节多风，故发为此病。根据发病特点及临床表现，可以看出“风邪”与本病密切相关。

1.3 从风论治

在治疗上，多数医家倡导从风论治，如王耀献等[7]在论治此病时常分为祛风除湿、疏风解表、搜风通络、活血灭风等四法；陈以平认为外感风邪热毒可导致本病的发生，治疗上宜祛风散邪，偏风寒者消风散加减，风热者施以金蝉蜕汤[8]。于俊生亦认为风邪乃紫癜性肾炎发病的主因，初期常因外感风热毒邪或接触致敏原性物质诱发，而过敏因素亦属于风邪致病的范畴，故在发作期、恢复期重视风药的应用，常应用过敏煎以祛风抗过敏[9]。江顺奎在治疗本病上倡导的“御风扶正”法亦体现了祛除外风的思想[10]。丁樱在论治此病时，认为急性期多以风热伤络为主，患者发病时常有发热、咽痛等外感之候，常施以疏风清热、凉血安络之法[11]，均取得了不错的临床疗效。

2 无证可辨，不离“祛风”

基于患者发病特点与风邪致病的相关性，“从风论治”这一治法已得到多数医家的广泛认可。然部分患者发病中除蛋白尿、血尿等外无明显不适，医家在面对“无证可辨”的情形下常出现误诊、漏诊等失误。笔者在继承前人医家学术思想的基础上，结合临床实践，认为本病在“无证可辨”的情况下，治病之法仍不离“祛风”二字，试将其从病证相参、寡证辨证、微观辨证等角度，进一步阐明从风论治紫癜性肾炎无证、寡证患者的理论根据与方药应用。

2.1 病证相参，祛风扶正

在临床诊疗中，辨病与辨证常作为诊治疾病的两种基本思路与方法，二者相辅相成。“辨病”，即是对疾病一般规律的把握，代表了疾病发展过程中的主要矛盾。而“辨证”是对疾病发展过程中某一阶段的病理状况进行概括与分析。在对疾病的认识及诊治中，往往二者相参。然在临床实践中，多数医家往往重视辨证的异同而忽略辨病的重要性，且在紫癜性肾炎的进展过程中，很多患者多有血尿、蛋白尿等实验室检查异常情况，在证候上并无特殊表现，常可出现“无证可辨”的情形；亦或患者临床表现较为复杂，疾病的证候要素过多时，极易影响医者对疾病的整体把握。如在对本病进行辨证的过程中，患者若出现舌脉不符的情况，或受其认知水平、表达能力等影响，使得症状的证候群与疾病本质呈“不相符状态”，辨证常不能体现疾病的本质，故临证中“辨病”的重要性不言而喻。以“辨病”为主导，抓住疾病的主要矛盾，把握治疗的基本规律，弥补“辨证”的不足，做到驭繁就简。以“辨病”为主，结合“辨证”，兼而有之，方能取效。“邪之所凑，其气必虚”，风邪乘虚而入扰动肾络，故临床上出现蛋白尿、血尿等，本病患者多以“整体虚，局部实”为主要病机特点。考虑本病的固有特点，究其病因，不离“风邪”二字，故治疗上以“祛风”之法论治此病，辨病论治。同时兼以扶正清热，以祛邪为主，扶正为辅，治法为祛风清热兼扶正。

笔者临床上治疗本病时多应用当归饮子合过敏煎加减。当归饮子出自《重订严氏济生方》，是治疗过敏性皮肤病的经验方。方中荆芥、防风、白蒺藜等疏风散邪以预防或减少紫癜性肾炎的发作；四物汤联合何首乌滋阴养血以熄风。而过敏煎由名医祝谌予所创，全方由银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草等具有抗过敏功效的药物组成，在治疗各种过敏性疾病方面具有显著疗效[12]，体现了“辨病论治”“辨病与辨证相结合”的治疗思路[13]。此外，配伍穿山龙、青风藤、豨莶草等祛风通络之品以加强疏风之力。现代药理学研究证实，祛风类药物具有抗炎、抗免疫损伤、改善微循环、促进肾小球修复、改善肾功能等作用，对于减轻紫癜性肾炎炎症和免疫损伤具有重要意义[14-15]。“邪之所凑，其气必虚”，疾病发生的根本原因在于正气亏虚。《灵枢·师传》有“脾主为卫”“肾主为外”之说，此二脏乃先后天之本，人体的气血精津、脏腑经络、四肢百骸皆赖于此才能发挥正常的生理功能。故在临证过程中宜从健脾益肾着手，常以党参、白术、黄芪、仙鹤草等健脾益气，六味地黄丸之山萸肉、山药，加枸杞子以补益肝肾。其中，黄芪经药理研究证实具有显著改善蛋白尿、水肿等作用，一般初始应用时剂量宜大，常50～60 g起步，同时加用知母、仙鹤草等凉药反佐，以制约其火热之性[16]。

2.2 寡证辨证，疏风清热

在面对无证可辨的情形下，亦可从“寡证辨证”的角度进行思考。《说文解字》云：“寡，少也，从宀从颁，分赋也，故为少。”寡证，是患者没有或者少有不适的主诉或体征，从传统中医四诊合参的角度很难获取患者完整的病情信息来辨证。在诊疗过程中，过敏性紫癜性肾炎患者往往起病时仅有蛋白尿、血尿等实验室检查异常，无明显的症状或体征，很难根据患者的临床表现进行辨证，即为“寡证”。而同一种疾病的发生发展过程往往有其独特规律，故对于症状不明显的过敏性紫癜性肾炎患者，可以通过“以有测无、以多测少”的原则进行辨证施治[17]。针对本病，多通过疾病发展到一定阶段时出现的症状来推测“寡证”时期的证候，如患者常在上呼吸道感染后出现血尿、蛋白尿增加等情况，使得病情加重或反复。而上呼吸道感染常表现为咽喉干痒疼痛、扁桃体肿大、咽后壁充血等风热侵袭之候，故推测此种疾病存在“风热”之候，在治疗尚未出现咽喉部干痒疼痛等风热之证，也要注意清热祛风。此外，任继学教授在慢性肾风时的基础上提出了“喉肾相关”理论[18]，认为肾风初起，毒邪最易循咽喉而入，故在诊疗中，尤注意望其咽喉以辨证施治。

“喉应天气乃肺之系也”，咽喉为肺卫之门户，故外风侵袭每多犯于肺，现于咽。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”喉乃少阴肾经所主，肺肾相合，经脉相通，故风邪从咽喉循经直抵入肾，使得肾失封藏而见蛋白尿。同时，风邪久羁于肾，入里化热，邪热耗伤肾阴，阴虚相火妄动，咽喉失于濡养且虚火上灼，《灵枢·经脉》曰：“是主肾所生病者……咽肿上气，隘干及痛。”故在临证中必察咽喉，若患者出现咽部干痒不适，伴上呼吸道感染、扁桃体肿大，咽后壁及两侧红肿、增生等风热之候时，除应用青果、玉蝴蝶、板蓝根等清热利咽之品外，常配伍金银花、连翘、牛蒡子等以疏风散热。

2.3 微观辨证，脏腑论治

微观辨证是在中医理论的指导下，运用现代影像学检查、实验室检查、病理组织检查等技术，从器官、细胞、分子水平等进行更深层次的辨证，为临床诊疗疾病提供更多的辨证思路。随着现代医学诊疗技术的发展，肾活检病理检查已成为肾脏病诊断的“金标准”。基于“天人相应”整体观的指导下，各个医家运用比类取象法、司外揣内法等对微观辨证提出了新的看法，如陈以平[19]将免疫介导的肾脏细胞增殖、间质炎细胞浸润、细胞性新月体形成等病理改变辨证为外邪扰络，治当以祛风化湿、清热解毒。众多医家认为，系膜细胞增生、内皮细胞增生等具有“生长”的属性，属“阳”。其来势急、变化快等特点与“风邪”善行而数变的致病特点相似[20]。

笔者在总结临床诊疗经验的基础上，基于肾脏组织结构，生理功能及病理状态的相似性，结合中医哲学思想，比类取象，从微观辨证的角度，提出了对肾脏病微观结构及病因病机的个人认识[21]。一方面，从肾脏结构的微观辨证来看，过敏性紫癜性肾炎的病理表现一般是以IgA沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，其病理改变以系膜病变为主，可见肾小球局灶性、节段性或弥漫性系膜增生，电镜亦可见系膜细胞增生，基质增加。《素问·痿论篇》言“肝主身之筋膜”；《素问·六节脏象论篇》云“肝者，罢极之本，其充在筋”，而系膜细胞中大量的肌动蛋白与肌球蛋白有类似平滑肌的收缩与舒张功能，故能通过其收缩、舒张功能来改变肾小球毛细血管的滤过面积和压力通透性。而系膜这种联结、舒缩的功能与筋、膜类似，故有关系膜细胞的疾病可从“肝”来论治。“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。肝木失荣，内风时起。同时，肝为风木之脏，经云“风气通于肝”，故祛风之法，当从“肝”来论治。故论治此病时，在运用当归饮子的基础上常配伍防风、川芎、羌活、柴胡等疏肝散风之品。大量研究表明，应用祛风之品能减少肾组织系膜区IgA沉积，减轻系膜细胞及系膜基质增生，从而减少尿蛋白，保护肾功能[22]；另一方面，从肾脏病因病机及临床表现来看，部分患者多表现为咽喉红肿热痛，皮肤发热、发斑等营血分证，起病较急，病情变化迅速。叶天士云：“肺主气属卫，心主血属营。”《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论篇》云“心主身之血脉。”此类病理状态与“火” “血脉”相关，与心相应，故在治疗时亦可采用清心、凉血之品，如生地、丹皮、栀子等以凉血散血。

3 结语

“风者，百病之始也”，风邪与紫癜性肾炎的发病具有密切关系，多数医家据此提出了“从风论治”的经验思考。然在临床中患者易出现“无证可辨”的情况，给临床诊疗带来了挑战。本文在中医整体观的指导下，从辨病与辨证相参、寡证辨证、微观辨证等方面阐述了紫癜性肾炎无证、寡证患者“从风论治”的理论依据与治则治法，充分发挥中医学传统诊疗的优势，弥补了本病临床中无证、寡证患者诊疗上的缺陷，为本病论治提供了一种崭新的思路。