肢体创面修复的外科策略

田文 杨勇

创面是机体在外界致伤因素或体内疾患因素作用下导致的皮肤和软组织缺损。创面形成后，皮肤构成的人体天然屏障遭到破坏，人体组织可能受到细菌等微生物的侵袭，导致更为严重的感染和组织损伤。此外，创面还会造成深部组织暴露坏死以及体液和营养成分流失，大面积创面和慢性创面可以导致机体严重消耗。尽管创面修复领域已经取得了诸多的研究进展[1-2]，然而复杂创面的修复仍具挑战。在创面修复的方式中，外科手术是重要手段之一。笔者结合近年来笔者的临床实践以及创面修复领域新的观点和技术，对相关的外科治疗策略和进展进行以下介绍。

一、创面愈合的基本过程

创面形成后，机体将激活自身修复机制对创面进行修复，通常需要经历炎症期、肉芽期和瘢痕重塑期 3 个阶段[3-4]。创面愈合过程中各个阶段间并不是独立的，而是相互交叉重叠，涉及多种炎症细胞、修复细胞、炎症介质、生长因子和细胞外基质 ( extracellular matrix，ECM ) 等共同参与的结果[4-5]。创面愈合的方式可以分为两种，即直接愈合和二期愈合。直接愈合是指无菌或清洁伤口，通过无张力缝线、订皮机或胶水对合创口边缘之后的愈合过程。直接愈合时，胶原结缔组织持续补充修复，伤口达到顺利愈合，直接愈合通常需要 1～2 周。二期愈合是指在创面愈合过程中，由肉芽组织取代缺损组织，进而创面获得愈合。二期愈合过程中，肉芽组织转变成瘢痕组织，并由上皮最终覆盖。二期愈合的持续时间可能需要数周并取决于伤口缺损的范围[6]。

创面修复的关键环节包括：感染控制、创面床准备、敷料应用和手术。这些关键环节可以单独或联合进行，最终实现创面的直接愈合或二期愈合。感染控制须根据创面细菌培养和药敏结果，全身和局部应用抗生素并清创去除坏死失活组织和定植在创面内的细菌。创面床准备时，通过控制炎症和感染，调整水分平衡和创缘上皮推进，以达到创面床渗出最少、血管化良好的状态。合理的应用敷料可以调节伤口愈合环境，保持适宜温度和湿度。手术能够将上皮边缘直接对合，若不能直接闭合，则通过植皮或皮瓣的方式关闭创面。

二、创面愈合过程中常用的外科干预

针对不同类型的创面，外科干预的策略存在差异。创面存在多种分类标准，临床上常根据愈合时间及愈合情况将创面分为急性创面、慢性创面和慢性难愈创面[2]。急性创面是指 1～2 周内的新鲜创面，常由创伤和手术造成。该类创面应尽早修复，可以明确降低创面感染的概率，缩短住院时间[7-10]。慢性及慢性难愈创面是指未能实现正常愈合，不能及时有序修复且难以愈合的创面。治疗急性创面与慢性创面的侧重点显著不同。急性创面注重选取最合适的方法并以最小的代价闭合创面，若治疗方式选择合理，急性创面相对容易闭合。而慢性创面，特别是慢性难愈创面，需要分析创面长久不愈的原因，探究慢性创面形成的机制，通过治疗和解决各种不利因素的影响，最终完成创面的愈合[2,11-13]。在创面修复中，须要外科手术干预的主要环节包括清创和关闭创面。

1. 常用清创方式：清创常用的 5 种方式分别为自溶清创、酶清创、机械清创、生物清创和手术清创[14-15]。 自溶清创依赖人体自身的蛋白水解酶和吞噬细胞进行清创，溶解产物随着渗出物从伤口中排出，该过程缓慢温和，保持伤口湿润环境有助于增强自溶清创的进程，常用产品为水凝胶。酶清创术中，酶制剂仅分解创面内的坏死组织，而不作用于健康的活性组织，因此适合早期选择性的清除坏死组织，常用产品为植物酶。机械清创采用物理方式清除创面内的坏死组织和碎屑，包括使用湿性和干性敷料以及生理盐水和抗菌冲洗液冲洗创面。机械清创适用于存在大量失活组织的创面，临床常用的装置为医用脉冲冲洗枪。生物清创是一种古老、快速、高选择性的清创方法，通常使用灭菌蝇蛆在远离重要器官或深部创面内清除坏死组织。研究表明，生物清创在治疗压力型创面、静脉淤滞型创面和神经型足部创面中均取得良好疗效，但该清创方式的主要缺点为患者存在生理和心理的不适感。外科清创高效精准，利用外科器械如手术刀和刮勺等清除创面内坏死和感染组织。外科清创后，血小板激活凝血，从而启动伤口愈合的第一阶段，即炎症阶段；同时外科清创能够清除创面内定植的细菌，进而将慢性创面转变为急性创面，重启创面愈合的生理过程。近年来，水刀系统开始应用于临床，该系统通过高速高压生理盐水在创面内精确切割坏死组织，并同时将清除的失活组织抽吸移除。

2. 创面修复的外科技术：创面修复的最终目标是实现创面的顺利关闭，恢复体表皮肤的完整覆盖[11,16]。目前，创面关闭最经典的策略仍为“重建阶梯”方案。1982 年，Mathes 和 Nahai 提出了创面修复的重建阶梯治疗策略，并针对不同类型的创面提出了相应的修复方案[17]。创面修复应采用最简单，同时也是最有效的方法。针对具体的创面条件和全身情况，注意控制局部感染、避免创口张力、改善局部血运、纠正全身营养状况、调整血糖以及严密的伤口护理，最终确保创面的顺利愈合。重建阶梯方案中，常用的外科手段依次为：直接闭合、游离植皮以及皮瓣修复。

( 1 ) 直接闭合：对于没有组织缺损的急性清洁伤口，可以进行直接缝合修复。范围较小不能直接闭合的创面可以通过二期愈合关闭。

( 2 ) 游离植皮：对于创面软组织条件良好，并且没有深部组织暴露的新鲜浅层创面以及面积较大的肉芽创面，可以采用植皮修复。植皮是覆盖浅层创面的重要手段。根据皮片的厚度，可以分为全厚皮片、中厚皮片和韧厚皮片，其中韧厚皮片和中厚皮片属于断层皮片。全厚皮片包括皮肤表皮层和真皮层，皮片成活后质地和色泽良好，但对受区条件要求较高，多适用于中小面积新鲜浅层创面。中厚皮片包括皮肤的表皮层和部分真皮层，主要用于条件相对较好的健康肉芽创面和大面积的新鲜浅层创面，成活后皮肤的挛缩程度和色素沉着相对较轻，也相对耐磨。韧厚皮片菲薄，仅包含表皮层，容易成活，常用于条件较差的肉芽创面，但成活后远期容易出现挛缩和色素沉着并且耐磨程度较差。

( 3 ) 皮瓣：对于神经、血管、肌腱以及骨关节等“白色”深部组织暴露的创面，需要行皮瓣、筋膜瓣或肌皮瓣等进行创面修复。按照重建阶梯理论，手术由简单至复杂依次选择局部皮瓣、远位皮瓣以及游离皮瓣或游离肌皮瓣进行创面覆盖。局部皮瓣是将创面毗邻的皮肤进行移位覆盖创面，常用的局部皮瓣包括局部旋转皮瓣、V-Y 推进皮瓣等。远位皮瓣是将远离创面的皮肤进行移位，临床常用的远位皮瓣包括腹部皮瓣、髂腹股沟带蒂皮瓣等。游离皮瓣或肌皮瓣是将身体其它部位的皮肤连同其血管蒂移位，移位后皮瓣或肌皮瓣的血管蒂需要和受区的血管进行吻合，以保障皮瓣的血运。局部皮瓣和远位皮瓣无须吻合血管，手术风险和技术难度相对较低；游离皮瓣或肌皮瓣修复创面需要手术医师具备显微外科技术，但其修复创面的方式灵活自由，因此在临床上的应用也很普遍。

三、创面修复重建阶梯理论的变化

近年来随着创面修复手段不断增加和改进，重建阶梯理论也在调整和变化。一方面，随着显微外科技术的普及和穿支血管解剖研究的进展，显微外科手术的成功率进一步提高，游离皮瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣等复杂手术被广泛地应用于创面修复，修复方式常常直接跨级采用重建阶梯中最高层次的游离皮瓣或肌皮瓣。另一方面，随着多种新技术在创面修复领域的应用，包括负压封闭引流技术、人工真皮、富血小板血浆、脂肪干细胞、皮肤扩张技术、皮肤牵引技术等的不断发展，使得原来需要复杂修复技术覆盖的创面，可以采用更加简单安全的方式进行治疗。因此，创面修复方案的制订应当根据创面的特点，依据重建阶梯理论并结合术者具备的经验和治疗手段，进而为患者选择最为合理的治疗方案。