以精神障碍为首发症状的慢性硬膜下血肿手术适应证探讨

朱蔚骏

（南通市第四人民医院/南通市精神卫生中心神经外科，江苏 226006）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematomas，CSDH）为神经外科常见病，好发于中老年人，约占硬膜下血肿25%，占颅内血肿10%[1]。患者头部外伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊[2]。不少CSDH 患者伴有精神症状或以精神症状为首发，随着年龄增加越易首发精神意识障碍[3]，可表现为痴呆、人格和行为障碍、心境（情感）障碍、神经症性障碍等，易误诊为精神疾病，延误治疗。本研究选择我院2014年1月—2021年6月诊治的以精神障碍为首发症状的慢性硬膜下血肿患者84 例，探讨钻孔引流术适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以精神障碍为首发症状的慢性硬膜下血肿患者84 例，采用随机数字表法随机分成观察组和对照组各42 例。观察组男性32 例，女性10例；年龄46～98 岁，平均66.83±9.01 岁；有明确头部外伤史23 例；心境（情感）障碍14 例；痴呆16 例；人格和行为障碍20 例；精神分裂症2 例；神经症性障碍1 例。对照组男性33 例，女性9 例；年龄47～83岁，平均67.24±9.36 岁；有明确头部外伤史26 例；心境（情感）障碍17 例；痴呆13 例；人格和行为障碍16 例；精神分裂症4 例；神经症性障碍2 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）CT、MRI 扫描确诊为慢性硬膜下血肿，血肿厚度＜10 mm、单侧血肿导致中线移位＜10 mm[1]；（2）精神诊断及分类符合《精神与行为障碍分类》[4]标准；（3）既往无精神疾病史和家族史。排除标准：（1）出现颅内压增高症状和体征；（2）存在颅内其它病变。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：排除心、肺、肝、肾功能不全、凝血功能异常等手术禁忌证，气管插管全身麻醉下行钻孔引流术，引流管放置2～4 天。拔除引流管指征：无血性液体流出，或引流液为澄清透明的脑脊液，复查头颅CT 提示硬膜下血肿消失。术后予以氨甲苯酸止血，丙戊酸钠预防癫痫，抗生素预防感染，补充等渗溶液扩容以促进脑膨胀等治疗。如患者术后仍存在精神症状，在专科医生指导下短期使用精神药物，使用精神药物治疗期间精神专科医生每日进行查房。

1.2.2 对照组：予以氨甲苯酸止血，丙戊酸钠预防癫痫，2%甘露醇脱水，在精神科医生的指导下使用精神药物。严密观察患者临床症状和体征，每3 天复查头颅CT 或MRI，如出现症状加重或出现新的神经系统症状和体征（如肌力下降），CT 提示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10 mm、单侧血肿导致中线移位＞10 mm，则行钻孔引流术治疗，方法同观察组。

1.3 疗效评价 显效：CT 检查提示血肿消失，患者症状消失，能恢复正常的生活和工作；好转：CT 检查提示血肿基本消失，患者症状基本消失，仅存在轻微的神经功能障碍，能完成基本生活自理；无效：CT 检查提示血肿无明显改善或加重，患者症状无明显好转或加重[5]。显效及好转视为治疗有效。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较应用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组显效38 例，好转3 例，无效1 例，有效率97.62%。对照组显效3 例，无好转，无效39 例，有效率7.14%。观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组中38 例手术后精神症状消失，术后3 个月复查头颅CT 无血肿复发，计为显效；3 例术后仍存在痴呆症状，经精神药物治疗后症状明显改善，3 个月后门诊复查症状未完全消失，计为好转；1 例手术后精神症状（人格和行为障碍）未有改善，经精神药物治疗3 个月后精神症状与术前比较仍无明显改善，计为无效。对照组3 例复查头颅CT 提示血肿逐渐减少并最终完全吸收，逐渐停用精神药物，3 个月后精神症状消失，计为显效；39 例复查头颅CT 提示血肿逐渐增大，精神药物治疗后症状无改善，其中16 例出现颅内高压症状和（或）肢体偏瘫，这39 例计为无效，改行手术治疗。术后颅内高压和（或）神经系统损伤症状消失，3 个月后复查头颅CT 未有血肿复发，38 例精神症状消失，计为显效，仅1 例仍存在精神症状（人格和行为障碍），计为无效，对照组改行手术治疗的有效率为97.44%，与观察组手术有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

慢性硬膜下血肿患者出现精神障碍的机制尚不明确，可能与以下因素有关：（1）慢性硬膜下血肿波及范围广，常同时侵犯额叶、颞叶、顶叶、枕叶。损害额叶可引起运动、言语及精神活动等方面障碍，损害颞叶可出现感觉性失语、错觉、幻觉、幻听和记忆受损，损害顶叶可出现感觉异常，损害枕叶可引起视觉障碍。其中以颞叶、额叶损伤引起精神症状的机会最多[6]。（2）中老年患者常伴有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础疾病，脑部供血相对不足，导致脑细胞功能减退。当出现慢性硬膜下血肿压迫时，加重边缘系统及神经纤维等结构供血障碍和脑细胞受损，导致功能进一步减退。边缘系统与网状结构、大脑皮层有着广泛、密切的联系，对情绪、精神、记忆等起到调节作用，该部位功能减退或受损可能导致精神障碍。（3）合成5-HT、去甲肾上腺素等神经递质的神经元轴突广泛分布于额叶皮质，当额叶受到血肿压迫后发生供血障碍，神经递质合成减少，导致相关精神障碍。

慢性硬膜下血肿患者首发精神障碍以心境（情感）、智力、人格和行为障碍最常见，患者因精神障碍就诊时，尤其是中老年患者，即使无明确的头部外伤史，也无颅内压增高、神经系统损伤症状和体征，也应进行头颅CT 或MRI 检查来明确诊断。如CT、MRI检查提示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10 mm、单侧血肿导致中线移位＞10 mm，应及时行钻孔冲洗引流术。本研究选择单侧或双侧硬膜下血肿厚度＜10 mm、单侧血肿导致中线移位＜10 mm 慢性硬膜下血肿患者，观察组采用钻孔冲洗引流术治疗，对照组采用保守治疗，观察组有效率达到97.62%，高于对照组的7.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组39 例改行手术治疗，有效率达到97.44%。龙洪等[7]采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿，有效率为92.2%。谢冰成等[8]采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿，有效率为94.2%。说明以精神障碍为首发症状的慢性硬膜下血肿及时进行手术，可获得满意疗效。本研究两组患者均服用阿托伐他汀钙片，对照组仅3 例硬膜下血肿逐渐减少直至完全吸收，无法证明阿托伐他汀钙片的疗效，可能与样本量、疗程等因素有关，需要大样本多中心、随机、对照临床研究验证[9]。故本研究认为：对突发精神障碍的老年患者均应该进行仔细的体格检查、精神检查以及影像学检查；对确诊的以精神障碍为首发症状的慢性硬膜下血肿患者，经患者家属同意，均应尽早进行手术治疗。