全髋关节置换术后恐动症影响因素及干预措施研究进展

凡丹 周薇 杨彬 田佳欢 侯婷婷

全球人口老龄化加剧，髋部骨折的总体发生率呈逐年上升趋势，研究表明，全球每年约有150万人发生髋部骨折，预计到2050年新发病例将高达450万例[1]，且90%的患者需要进行手术治疗[2]。全髋关节置换术（THA）是以人工材料制成的假体来代替被破坏的髋关节，从而缓解或消除患者疼痛，恢复肢体功能，提高患者的生活质量[3]。研究表明，术后超过50%的患者疼痛管理无效，严重阻碍患者康复治疗进程[4]，恐动症（kinesiophobia）是指由于强烈的疼痛刺激，从而对运动产生的一种过度的、非理性的恐惧，不同于其他生理因素和心理因素的影响，是患者术后康复结局指标的独立危险因素[5]，可使机体处于“病废”状态，出院及康复时间的延长[6]。国外对于恐动症的研究相对较早[7]，而我国对于恐动症的研究起步较晚，研究多集中在慢性疼痛和膝关节置换术[8-9]，对髋关节置换术恐动症的研究相对较少。随着THA患者的逐年增多，对恐动症的管理和干预提出了更高的要求，本研究旨在对THA术后患者恐动症的影响因素和干预策略进行综述，以期为制定恐动症的干预提供理论依据，帮助患者术后早日恢复关节功能。

1 THA恐动症提出

Lethem等[10]在1983年提出了“恐惧—回避”模型用以解释个体在面对疼痛时的反应，其核心内容是患者对疼痛的认知及采取的应对行为，若将疼痛视为对自身健康的威胁，并将疼痛灾难化，就会对疼痛产生恐惧，对康复运动持消极回避态度。1990年Kori等[7]将这种因疼痛而恐惧运动的行为命名为恐动症，此名称最早应用于慢性疼痛患者中，后被广泛应用于外科术后患者。2011年Sengul等[11]研究表明恐动症是THA患者康复结局的敏感指标，术后早期的恐动症水平可负向预测术后3个月的关节功能，且会导致更高的跌倒的风险[12]。Olsson等[13]在2016年使用恐动症评分表（TSK）对THA的患者进行评估，显示约有50%患者得分较高，且指出高水平的运动恐惧症与患者对疾病的应对能力较差有关。在国内，2012年胡文[14]将“Kinesiophobia”引入翻译为恐动症，2018年Cai等[9]将恐动症应用于膝关节置换患者研究中，提示医务人员除了管理患者的疼痛外，还应对患者的生理、心理进行综合评估，制定有效的综合干预策略来促进患者的快速康复。

2 THA患者恐动症的影响因素

2.1 疼痛相关因素

THA术后患者可因手术切口和肢体的肿胀产生强烈且不可避免的疼痛，可被视为“最糟糕的现象”，而这种与疼痛相关的恐惧会激活患者的逃避机制，使患者对术后运动产生回避甚至抗拒行为，阻碍康复进程。在Alsaleem等[15]最近的一项回顾性研究中表示，THA患者疼痛强度与恐动程度呈正相关，若疼痛不能得到有效的解决，急性疼痛便会转为恢复期的慢性疼痛，对患者的认知、行为产生消极作用，造成康复期功能障碍。安玉兰等[16]对恐动症的研究中发现，疼痛时间也是影响恐动症的重要因素，可能是患者的疼痛时间越长，越容易出现抑郁、焦虑等负性情绪，从而导致恐动症的发生。因此，医护人员应重视THA术后恐动症患者的疼痛管理，对于疼痛较敏感的患者，应该采用多模式镇痛，加强镇痛效果。

2.2 人口社会学因素

影响THA患者恐动症的人口社会学因素包括年龄、性别、家庭收入、文化程度、婚姻状况等。在Alsaleem等[15]对75名THA患者的研究中，年龄大于40岁的患者恐动症发生率低于年龄在18～40岁的患者，且女性发生恐动症的概率明显高于男性（63% VS 37%）。在Mirro等[17]对THA预后因素的研究中，虽未得出恐动症与早期功能恢复的关系，但明确提出了女性、高龄是恐动症的危险因素，分析其原因可能是年龄越大，身体功能随之出现相应减退，患者认为应该卧床休息促进机体体能恢复，对术后康复锻炼持回避态度，而女性相比于男性，对疼痛更加敏感，耐受力更差，更容易将避免运动视为一种对身体的保护机制。但在有的研究中指出[18]，年龄越大，而恐动症发生率越低，认为可能是由于患者随着年龄的增长，社会阅历的丰富，且有更多处理疼痛的经验，对疼痛的阈值较高有关。在Cai等[9]的研究中还发现，患者恐动症水平与经济收入及受教育程度呈负相关，即收入和文化水平越低，恐动症评分越高，这可能与患者的经济负担和疼痛管理的能力有关，文化水平越低的人，健康知识的普及程度相对越差，更容易对疼痛认识不足，提示医护人员在临床工作中需对低收入、文化水平较低的THA恐动症患者做好相应的风险评估和心理干预。以上研究显示针对不同的社会人口因素对THA恐动症患者的影响，研究结果有差异，提示在未来的研究中仍需对其进行更深入的研究。

2.3 社会心理因素

近年来，生物-社会-心理模式在患者康复过程中受到越来越多的重视，其中心理因素被认为是康复结局的重要影响因素[19]，Baysalhan等[6]在研究中表示，患有抑郁症的恐动症患者对运动和体力活动的恐惧明显大于非抑郁症患者，且对疼痛表现出高度敏感。Jochimsen等[20]在一项研究中表明，恐动症和抑郁可反复相互作用形成恶性循环，即患者由于情绪低落，使相关日常生活及社交活动的参与减少，骨骼肌肉系统逐渐出现退化，导致机体出现“失用综合征”，再运动时由于肌肉运动力量及身体协调性下降，使患者易产生沮丧和挫败感，从而对运动产生抗拒与回避心理，锻炼的不足又进一步加重患者的抑郁等负性情绪。徐慧萍等[21]在对494例膝关节置换的患者研究中表示，抑郁对恐动症有直接或间接正向预测效应，且D型人格和压力水平的上升也与恐动症发生密切相关。这提示在临床工作中应密切关注恐动症患者的心理认知，并给予足够情感支持和专业性的心理疏导，利用肌肉放松训练、正念冥想、加强同伴支持等方式，从而改善患者的负性情绪。

2.4 自我效能

自我效能是指个体在面对压力和挑战时，对自己是否有能力应对的推测和判断，研究表明[22]，恐动症是由患者的认知结构变化所导致的结果，而自我效能被认为是疼痛相关认知与回避行为的中介因素，也是疼痛相关残疾预测指标。根据“恐惧-回避”模型，患者在面对疼痛时，通常会有两种不同的应对方式[21]，若将疼痛视为自身疾病的威胁，并认为疼痛无法战胜，则会采取消极的应对态度，反之若患者对疼痛的认知程度较高，把疼痛视为正常的生理反应，则会努力克服疼痛而坚持功能锻炼，即当患者自我效能较高时，疼痛并不会加重对运动的恐惧及功能性的残疾，而当自我效能较低时，患者会将疼痛感知扩大化，从而对运动产生抵触甚至逃避心理，最终导致恐动症的发生[23]。

3 干预场所及团队

我国干预场所多在院内，近年来随着人口老龄化的加剧，现已逐步将服务范围扩展到院外，开展医院联合社区、养老机构等为出院患者提供延续性护理服务[24-25]，干预人员主要为医生、康复治疗师、护士和心理咨询师[25]。在国外干预场所除医院外，还包括社区服务机构和诊所，干预人员除了上述人员还包括家庭医生和物理治疗师（PT），且各成员之间的职责划分明确。PT在国际上是康复医学的主体，主要通过主客观评估做出物理诊断，再根据物理诊断使用运动疗法、手法、理疗等物理治疗的方法来促进患者的健康。英国的一项研究表明[26]，PT可对慢性骨骼肌肉患者实施独立的评估和管理，不仅使临床医生工作量相对减少，且保证了行动不便的患者能得到专业的指导和帮助，降低了患者的再入院率。

4 干预方式

4.1 多学科协作干预

多学科协作是指针对某种疾病由麻醉师、康复治疗师、心理咨询师等多位专家为患者提供跨学科合作的新型治疗模式[27]，且多学科协作可有效消除患者对术后锻炼的过度恐惧，提高患者的自我效能和遵医行为，促进机体的快速康复[28]。Pfeufer等[29]在对161名老年髋部骨折的回顾性研究中表示，多学科团队干预可以促进患者肢体功能的快速恢复，在出院后6个月、12个月干预组日常活动能力明显优于对照组，与蔡立柏等[30]相关研究一致。张亚琴等[25]在对92例THA恐动症患者进行研究，发现多学科协作模式可以有效减轻患者术后疼痛水平，通过个性化的康复锻炼方案，解决了患者恐惧锻炼的状况，促进了患者规律的功能锻炼，使出院准备度得到了提升。以上研究均表明了多学科协作干预的显著效果，由于术后早期康复锻炼计划由多学科专业人员制定，不仅使患者镇痛效果得到了明显的优化，且让患者在康复锻炼时感受到了医护人员的重视，从而提高了锻炼的积极性。因此，为有效降低髋关节置换术后患者恐动症，需要联合多学科的参与。

4.2 认知行为疗法

认知行为疗法（CBT）主要是通过改变患者思维、信念和行为来纠正不良认知，从而消除不良情绪和不良行为的一种心理治疗方法。Smith等[31]在英国通过多中心随机对照试验对THA患者实施认知行为治疗方案，并随访12个月，发现通过认知重建使患者了解了康复锻炼的积极意义，改善了患者的焦虑、抑郁等负性情绪，把对运动的恐惧转移到了康复锻炼效果上，提高了患者应对的自我效能。患者将恐动症视为一种自身可控的因素，使其康复锻炼的持续时间和强度得到了提高，关节功能随之得到了有效改善[19]。分析原因可能是CBT纠正了患者对运动的错误认知，使患者树立了正确的康复信念，提高了术后康复锻炼的主观能动性。因此，在临床工作中除了管理患者的疼痛问题，还需要观察患者的认知偏差和认知需求，改变患者消极的应对态度，形成与疼痛-恐惧-回避相对立的良性循环。

4.3 IARA干预模式

IARA模式是意大利语的缩写词，意思为会议、遵守、责任、自治，是一种围术期综合性的护理方法，通过以患者为中心创建的教育和心理干预模式[32]。2018年 Padovan等[4]首次将其应用于THA恐动症患者的研究中，对干预组在围手术期实施3次会议培训，加强患者对疾病知识和护理路径的全面理解，运用引导图像和绘图等方式，帮助患者实现完全的疾病自主权和提升其应对的信心，并鼓励患者表达自己的真实感受[33]，运用正念减压的方式，帮助患者缓解了紧张、焦虑的情绪。研究发现应用IARA干预模式，干预组的恐动症水平下降且低于临界值，提示在围术期对患者进行专业化的教育和指导增强了患者康复锻炼的主动意识，自我效能也得到了提升，从而促进康复锻炼的顺利进行。

4.4 基于BCW理论模型干预

临床上尽管手术疗效显著，但手术对局部软组织的损害会导致患者不同程度的功能障碍，影响患者术后康复[34]。2011年Michie[35]提出行为改变（BWC）理论旨以能力、机会、动机为基础对患者进行综合干预，以促进患者的健康。Nelligan等[36]运用BCW理论通过教育、说服、培训、环境重建和赋能五个方面，对干预组实施个性化的家庭康复锻炼计划，持续6个月，结果表明BCW理论干预措施能激发患者锻炼动机，提高患者的锻炼依从性。叶菁菁等[37]将该理论模型应用于THA患者，结果发现通过BCW理论中的环境重建提高了患者康复自我效能，促进术后关节功能的快速康复。吴敏等[38]将此理论运用于THA恐动症患者中，研究发现通过激励、建模的同伴效应帮助患者克服了运动的恐惧，消除了患者担心假体脱落的顾虑。分析其原因可能为以前的研究多数仅针对于改变患者的不良认知和行为，未将家属考虑进干预措施计划中，而BCW理论同时激发患者和家属主观能动性，使患者出院后在家属的监督下锻炼依从性更高，通过利用同伴支持加强患者术后锻炼的信心，克服下床的恐惧，有效缩短了住院时间。

4.5 中医护理

中医学认为，骨折会导致机体气滞血瘀，影响人体气血运行，再加上手术创伤应激造成淤血不散，从而使患者的康复时间延长[39]。为了提升患者应对疾病的信心，吴喆[40]对患者运用中医情志护理，与患者沟通交流，了解其内心真实的想法，以“喜、胜、忧”之法转移患者对疾病的注意力，对不良情绪进行专业性的疏导，使患者对术后锻炼保持积极乐观的心态。根据“肾主骨”“肝主筋”的中医理论，研究者[41]为患者提供具有中医特色的饮食护理达到接骨续筋、促进骨骼愈合的功效。对于术后的疼痛，则有中药包，针刺等中医治疗法[42-43]。综上所述，以往的中医护理措施多针对的是THA恐动症患者影响因素的干预，没有将恐动症直接作为其结局指标，在我国大力提倡推动中医药事业发展的背景下，在今后的研究中可多研讨中医护理对THA恐动症患者的应用效果，并将研究成果推广到国外，促进中外文化的交流融合。

5 小结

恐动症在THA患者中发生率较高，在废用性残疾、自我效能、负性情绪及术后运动康复等方面都会对患者产生不良影响，临床医护人员应当给予足够的重视。目前，国外对恐动症的影响因素研究较多，但对其中的研究变量及影响并无定论，大部分为单中心研究，样本量过少，而恐动症的影响因素在不同地区都呈现差异化，建议将来开展多中心研究，扩大样本量,对研究变量和影响因素做更为深入的研究。现阶段针对THA恐动症的干预措施包括疼痛管理、认知教育、行为干预等发面，而中医护理技术对恐动症的应用研究较少，建议医护工作者能发挥我国中医药的特色优势，探索新的护理模式，为广大髋关节置换恐动症患者的护理干预提供新的方向，从而减少恐动症的发生，帮助患者早日回归社会。