腹膜癌静脉血栓栓塞症高危患者围手术期预防护理

潘静涵，李鑫宝，姬忠贺，刘刚，李雁

腹膜癌是指在腹膜上发生(或)发展的恶性肿瘤，包括原发性和继发性两类。原发性为原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤，继发性多为来自胃肠道、妇科肿瘤的腹膜转移癌[1]。目前，主要采取肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗为主的综合治疗，并获得高级别循证医学证据支持[2-3]。静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，是肿瘤患者常见的并发症和死因[4]。同时，恶性肿瘤也是发生VTE的高危因素，肿瘤患者VTE发生率比非肿瘤患者高4～7倍[5]。腹膜癌围手术期患者由于疾病及治疗特点，多有既往放化疗及手术史、手术时间长、手术切除范围广、肿瘤负荷大、出血风险、术后血制品输注量大、留置中心静脉导管以及腹腔热灌注化疗，导致围手术期发生VTE的风险更高[6]。我院腹膜肿瘤外科依据腹膜癌围手术期VTE综合防治技术，形成规范化VTE防治的临床护理路径，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2020年3月至2021年2月收治腹膜癌患者256例。男98例，女158例；年龄13～80(53.3±11.8)岁；BMI 16.8～39.3(23.4±3.5)；KPS评分50～100(93.0±8.9)分；腹膜癌指数(Peritoneal Carcinomatosis Index，PCI)[7]20(6，20)分。腹膜癌来源：腹膜假黏液瘤88例，结直肠癌40例，卵巢癌36例，腹膜恶性间皮瘤22例，胃癌22例，原发性腹膜癌20例，腹膜后恶性肿瘤9例，胆管癌2例，胰腺癌2例，乳腺癌1例，宫颈癌4例，小圆细胞恶性肿瘤2例，神经源性恶性肿瘤2例，肾脏恶性肿瘤3例，来源不明的未分化腺癌3例。肿瘤既往治疗情况:手术160例，静脉及腹腔化疗49例，靶向治疗46例,放疗1例。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法 均行肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗。开腹后从膈肌腹膜至盆腔腹膜探查肿瘤侵犯程度，能完全肿瘤减灭者行根治性切除；不能完全减灭者，行最大程度肿瘤细胞减灭术；后行开放式腹腔热灌注化疗。每种化疗药物溶入3 000 mL 0.9%氯化钠溶液，加热至(43.0±0.5)℃，以400 mL/min的流速持续循环灌注30 min。热灌注完成后，行消化道、泌尿道等重建或肠道造口，减张缝合关腹。

1.2.2VTE评估筛查 术前常规行双下肢血管彩色多普勒超声检查，筛查患者有无VTE。如围手术期出现下肢肿胀、疼痛、腿围增粗、呼吸困难、胸痛等VTE可疑症状，立即行下肢血管彩色多普勒超声、胸部CT、动脉血气分析、血浆D-二聚体等检查，确定肺动脉或下肢静脉血栓形成诊断[6]。本组患者术前Caprini血栓风险评估量表[8]评分9～16(11.0±4.1)分，均>8分，为VTE极高风险[9]。

1.2.3VTE综合防治技术 参考肿瘤相关VTE预防与治疗专家指南[10]，根据腹膜癌术后患者血栓发生和出血同时存在高风险的疾病特点，采取以基础预防、物理预防为主的VTE综合防治技术，包括术中患者双下肢安装间断充气加压装置(Intermittent Pneumatic Compression Device, IPC)，促进双下肢血液循环，直至手术结束；术后早期指导患者踝泵运动，以发挥双下肢“肌肉泵”作用；指导患者双上肢抬举、扩胸运动、吹气球等预防策略[6]。对于有VTE临床症状的患者，给予患肢制动，并根据体质量皮下注射低分子量肝素，2次/d，连续7～10 d，动态监测凝血功能、D-二聚体等指标，观察皮肤黏膜出血体征及腹腔引流液颜色变化，防止继发性出血。

1.3结果 本组256例腹膜癌患者，手术时间为200～916(544.6±150.1)min，手术过程均顺利；术中无VTE发生，术后发生VTE共14例，其中DVT 13例，均为下肢肌间静脉血栓，肺栓塞1例。通过定期随访，截至2022年1月1日，共存活242例，死亡14例。14例VTE患者均恢复良好。

2 护理

2.1VTE防治护理临床路径制订 成立科室腹膜癌围手术期VTE防治护理专科小组，由护士长任组长，负责小组工作计划的制订、实施，整体质量控制，护理骨干任组员，协助护士长进行临床护理路径的建立、相关内容的培训、实施、考核及质控。专科小组依据腹膜癌围手术期VTE综合防治技术及临床护理经验[11]，制订腹膜癌患者围手术期VTE防治护理临床路径，为患者提供规范化、同质化的VTE防治护理。

2.2护理人员培训 由VTE护理小组成员对全体护士进行VTE防治护理知识培训，培训内容包括：Caprini血栓风险评估量表使用方法、腹膜癌患者VTE综合防治技术、腹膜癌患者围手术期VTE临床护理路径内容，以及如何应用为患者提供规范化的VTE防治护理。2020年1～2月，由VTE专科护理小组建立VTE防治护理题库，采用问卷星在线考核，不合格者进行一对一指导，直至全员考核合格。

2.3VTE防治护理临床路径实施

2.3.1术前护理

2.3.1.1术前评估 入院24 h内，由责任护士运用caprini血栓风险评估量表对患者进行血栓风险评估，并记录患者风险等级。术前行双下肢血管彩色多普勒超声检查，VTE高风险患者实施临床护理路径；当患者发生病情变化时，如手术、护理级别改变时，需再次进行血栓风险评估。

2.3.1.2术前宣教 由于腹膜癌术后患者同时存在血栓发生高风险及出血高风险，无法运用药物预防术后VTE发生，主要需要依赖功能锻炼及机械预防措施，所以让患者在术前掌握相关具体措施计划，并可独立熟练完成所有功能锻炼项目，对术后VTE相关措施的顺利实施至关重要。主要宣教内容包括：①基础预防。除常规的术前准备，如戒烟、戒酒、控制血压、血糖、血脂外，给予进行胃肠道准备的患者补液治疗，避免脱水。②预防VTE功能锻炼。主要锻炼项目包括踝泵运动 、吹气球、双上肢抬举、扩胸运动、坐立位练习、原地踏步、辅助或独立行走等。③机械预防。IPC治疗[12]。采用多样化的宣教形式，包括向患者发放宣教材料、宣教手册，在科室宣传栏中粘贴科普资料；知识讲座，定期组织患教会，用PPT讲课的形式，全面、系统地向患者阐述VTE防治的相关知识，内容为VTE的发病原因、治疗方式、预防方法和护理等；一对一的健康宣教，在患者在院的不同阶段，责任护士依据路径计划性地完成每一阶段的宣教内容；视频、动漫形式健康宣教，将VTE防治知识、功能锻炼方法、机械预防方法以真人演示视频及动漫的形式展现，更易于患者接受；利用互联网平台，通过科室患友群、公众号、医院肿瘤患者延续护理平台[13]，定期推送宣教文字、宣教视频。

2.3.2术后护理

2.3.2.1功能锻炼 由于腹膜癌手术时间长、切除部位多、术后引流管多，术后恢复较一般腹部手术慢，故指导患者进行相关功能锻炼时，按照计划循序渐进的增加项目难度、锻炼时间及强度，责任护士负责协助患者按时完成各项措施，并记录签字。①术后第1天：主要进行床上功能锻炼，包括踝泵运动、双上肢抬举、扩胸运动，每天4组，每组20次；吹气球运动，每天4组，每组5次。进行双上肢抬举、扩胸运动时，需协助患者抬高床头70～80°，取半坐位，背部垫软枕，确认所有管路固定妥当，静脉输液通道及引流管保持通畅。双上肢抬举、扩胸运动还可以促进患者术后呼吸功能的恢复。②术后2～3 d：在术后第1天的锻炼项目基础上，新增坐、立位练习，患者坐在床边，双腿下垂，借助床挡或移动餐桌站立，每天3次。根据患者自身状态决定站立时间，术后第2天为患者术后首次下地日，应重新对患者进行跌倒风险评估，严密监测生命体征及引流液情况，进行坐、立位练习时，护理人员在侧协助，以防跌倒、体位性低血压发生。③术后4～5 d：指导患者进行原地踏步运动，每天2组，每组3 min，每分钟踏步30次。④术后6 d以后：指导患者进行辅助及独立行走活动，每天可行走2次，每次3 min；也可根据患者的实际情况逐步增量。术后7 d开始进入腹膜癌术后患者胃肠功能恢复高峰期，行走活动也同时可促进胃肠功能恢复。

2.3.2.2机械或药物预防 评估患者下肢皮肤无伤口、无水肿，无充血性心力衰竭，排除下肢深静脉血栓后，给予腹膜癌术后患者IPC治疗，每天2次，每次30 min。一般不采用药物预防，只针对有VTE临床症状的患者，皮下注射低分子量肝素，注射后严密观察患者有无出血征象。

2.3.2.3症状观察 责任护士每班评估患者VTE的相关症状，未发生VTE的患者，按术后计划给予功能锻炼及IPC治疗。出现VTE相关症状的患者，及时通知医生，完善进一步检查，如明确为DVT，遵医嘱给予药物治疗，如出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，立即通知医生，进行抢救。

2.3.3出院随访 ①居家自评：腹膜癌术后患者VTE发生的高风险期为术后1个月，故出院后1个月内，指导患者通过VTE延续护理平台进行居家自评，若出现下肢沿深静脉走形的局部压痛、单侧腿围增大、凹陷性水肿、非静脉曲张性的浅静脉侧支循环，或突发心慌、胸闷、咯血、胸痛等情况及时就诊。②定期随访：在术后3、6个月进行随访，按照医嘱定期复查抗凝指标，如有异常及时就诊。③健康指导：通过VTE延续护理平台、微信平台等，提醒患者出院后坚持功能锻炼，建议患者穿戴血栓梯度弹力袜，并给予相关健康指导。

3 小结

我科在腹膜癌VTE综合防治技术的基础上，结合临床护理实际流程，制订并实施腹膜癌围手术期患者VTE防治临床护理路径。路径设定了患者从入院到出院，护理人员应给予的评估、宣教、护理措施，使护士能够有计划、有预见性地进行护理工作，VTE临床护理工作更加规范化、同质化，提升了护理质量和管理效率。