失能老年人居家照护未满足需求的研究现状

邓新茹,刘倩汝,耿力

到2030年，我国失能老龄人口预计会增长至1.37亿[1]。而在我国以家庭养老为主的养老模式下，超过500万失能老年人居家照护需求未得到完全满足[2]。未满足需求会造成失能老年人急诊住院率、再入院率甚至死亡率上升[3-5]。研究未满足需求能够反映社会照料服务的使用情况，从而把握基本服务供给量[6]。而目前国内针对失能老年人照护的研究主要集中在照护需求、照护模式及影响因素等，对照护需求满足程度的研究相对较少。已有研究多采用间接指标来反映现有服务的满足情况[2]，缺乏对未满足需求的有效评估。本文聚焦失能老年人居家照护未满足需求的测评工具、现况及相关因素，以期为有效满足失能老年人居家照护需求，构建全方位、多层次的照护服务体系提供参考。

1 失能老年人居家照护未满足需求测评工具

国内关于失能老年人居家照护未满足需求的普适性工具较少，多采用自行编制的工具进行调查，如陈申等[7]的未满足需求评估表、吴丹贤等[8]的照护需求满足状况判断流程。以上测评流程主要从自理能力考量，对心理领域没有涉及且未得到广泛应用。国外评估未满足需求的工具如下。

1.1日常生活自理能力量表 Manton[9]利用日常生活自理能力量表对居家失能老年人照护未满足需求进行评估，包括洗澡、穿衣、如厕、上下床、室内走动、吃饭6项，至少有1项需要帮助但无人提供帮助来识别未满足需求。该量表评估简单快速，但测评方向单一。

1.2坎伯韦尔老年人需求评估问卷(The Camberwell Assessment of Needs for the Elderly, CANE) 是基于坎伯韦需求评估结构模型研制的一套能顾及患者、医护人员及照顾者对需求意见的工具，涵盖社会、医疗、心理和环境需求24个领域[10]。针对每个领域特定需求提出一个简单的问题，回答按等级计分，0表示不需要，1表示满足需求，2表示未满足需求，再计算已满足和未满足需求的数量。该量表内部评级者间可靠性>0.85，评定者间相关系数和重测信度分别为0.99和0.93，具有良好的信效度[11]。该量表在多个国家和地区翻译使用，应用期间信效度良好。

1.3功能自测评估系统(Functional Autonomy Measurement System,SMAF) 根据WHO的损伤、失能和残疾分类形成，包括基本日常活动(7个条目)、移动能力(6个条目)、精神功能(5个条目)、沟通能力(3个条目)、工具性日常活动(8个条目)5个维度29个条目[12]。总分0～87分，分值越高，失能情况越严重[13]。另外可以测定补偿失能的可用物质和社会资源，从而评估未满足需求。该工具组内相关系数0.95，评定者间重测信度0.96。该量表评估全面但主要用于加拿大魁北克地区，若引用，需要进行跨文化调适；另外使用耗时较长，平均需要42 min。

2 失能老年人居家照护未满足需求现状

未满足需求在失能老年人照护过程中较普遍[8]，由于社会环境、卫生条件和文化观念的不同，失能老年人需求未满足率有所差异[14-15]，呈现内容多样化的特点。

2.1日常生活照料需求 由于身体功能的恶化和慢性疾病，失能老年人日常生活活动援助需求未满足的概率显著高于其他老年人[16]。Bien等[14]对6个欧洲国家调查发现，老年人出行需求未满足的比例高达40.5%，家务辅助需求未满足率达36.7%。孙金明[17]研究发现，失能老年人在洗澡、穿衣、如厕等照护满足感较低，洗澡的自理能力最差。目前多数失能老年人居住环境缺乏电梯且照顾者多为中老年女性，平地行走、上下楼梯、坐车出行这些需要出门的项目未满足率较高[8]。另外，由于担心成为照顾者的负担，失能老年人常不愿意寻求日常活动的帮助，导致日常活动得不到充分满足[18]。帮助失能老年人树立良好的自我效能感，使用便利的移动工具可在一定程度减少日常活动未满足需求。

2.2精神慰藉需求 长期居家的失能老年人由于躯体功能受限，逐渐缩小交际圈甚至丧失必要的社交，进而产生内心空虚感，生活质量和自我效能受到严重影响[7，19]。研究显示，城市失能老年人抑郁发生率高达49.4%，农村达44.5%[20]。赖粼等[21]对12名居家失能老年人访谈发现，3名老年人渴望家人陪伴，近半数老年人希望参与文娱活动。另外，家庭照顾者由于长期照护任务产生的高水平负担和消极情绪难免会转嫁给老年人，从而进一步损害其心理健康。因而加强对家庭照顾者的系统培训，举办社交文娱活动是改善失能老年人心理需求的有效途径。

2.3医疗保健需求 失能老年人发病率高且常并存多种慢性病，但家庭照顾者因照护知识技能不足，难以有效应对老年人复杂的医疗保健需求。部分农村失能老年人尚未树立居家康复意识以及掌握康复相关技能，将步行、按摩等同于康复锻炼。任欣等[22]对北京市重度失能老年人调查发现，管道护理中留置尿管未满足率最高，其次为鼻饲、雾化和吸氧。石小盼等[23]指出，农村居家轻、中度失能老年人需求最高的分别是定期健康体检、协助合理用药。因此，对不同失能等级老年人提供针对性的居家社区一体化延续护理，如社区上门护理服务、家庭访视，强化出院失能老年人健康教育工作有利于提高老年人居家健康水平。

2.4其他需求 研究发现，失能老年人通常会借助辅助设备努力适应自理能力下降状态并在日常生活活动中保持独立[24]。但国外报道，42%老年人因身体受损而难以洗澡或如厕，他们缺乏辅助设备来维持独立和安全性[25]。其次，居家照护环境区别于专业医疗环境，加上失能老年人活动受限、用药管理复杂使其成为居家安全事件的高危人群，居家不良事件增加了老年人再入院风险和照顾者自责情绪。另外，失能老年人长期慢性病的医疗护理费用远高于自理老年人，给照顾者带来较大的经济压力，其医疗经济支持需求难以充分满足[26]。护理人员应关注失能老年人居家照护未满足需求，精准识别予以支持，以提高生活质量。

3 失能老年人居家照护未满足需求的相关因素

3.1自身因素

3.1.1人口学特征 居家失能老年人年龄、性别、经济状况和文化程度等会影响未满足需求。国内研究显示，低龄、男性失能老年人更有可能存在未满足需求[2，16]。而国外研究报道，老年女性年龄越大对长期照护需求越多[27]。两者不同的原因可能是受中国传统家庭观念影响，女性更多的照顾别人，对被人照顾的期望值较低。未满足需求的水平取决于个体对长期护理的倾向性[15]。年龄低、经济水平和文化程度高的居家失能老年人，其社区支持服务利用率高，从而部分补充家庭照护功能，能较好地满足医疗养老需求[28]。

3.1.2健康状况 ①失能情况。研究发现，居家较机构老年人失能程度更重[29]，失能程度越重越需要多样化照护需求，从而增加了照顾者完全满足其需求的困难性[23，30]。值得注意的是，居家轻度失能老年人完全未满足需求的比例远高于中重度失能老年人，中重度失能老年人更容易产生部分未满足需求[2]。重度失能老年人更需要生活照料服务，轻度失能老年人对聊天陪伴等精神慰藉需求更为迫切[21]。②慢性病数量。孙继艳等[26]调查发现，影响失能老年人健康状况的主要是慢性病，其中超过一半的老年人并存3种以上慢性病。研究显示，慢性病数量在2种及以上的失能老年人，其照护未满足程度是无慢病老年人的2.5倍[31]。并存不同慢性病者的照护需求和层次有所差异，在家庭式养老为主的模式下，这种照护需求往往难以充分满足。

3.2照顾者因素 照顾者照护能力越强，失能老年人未满足日常生活活动需求越低[7]。照顾者拥有较高的照护水平，可以有效识别并处理各类突发事件，充分评估和调动可用资源满足需求。其次，家庭照顾者也是失能老年人的重要经济来源。照顾者经济基础较好的老年人未满足需求较低[32]。国外一项研究表明，被照顾者担心成为负担可能会增加未满足需求[18]。究其原因可能是代际分离，从而抑制自己寻求帮助，这也从侧面反映出照顾者意愿也会影响被照顾老年人的需求，如果照顾者主动提供照顾，可能减少这部分被隐藏的未满足需求。此外，照顾者类型在城乡的影响程度存在差异。城市较高的生活水平使老年人对照护的期望更高，以女儿/女婿比以儿子/儿媳为主要照顾者满意度更高，而农村地区差异较小[23]。但总体而言，配偶提供照护满足感最高，子女次之，亲友和社会照护老年人满足感显著低于家庭成员[17]。

3.3居住场所 较偏远的农村地区照护资源利用存在一定障碍。在未满足需求比例上，Hu等[15]报道农村失能老年人的未满足需求水平高于城市。曹杨[7]调查显示，农村居家失能老年人完全未满足需求高于城市，城市老年人部分未满足需求高于农村。在照护内容上，城市失能老年人在穿衣、控制大小便、吃饭等方面自理程度更高，洗澡、如厕、室内走动3项不及农村[17]。其次，城乡老年人对未满足需求的应对方式不同。农村地区受儒家思想和大家庭氛围影响，更依赖照顾者；城市现代化发展和核心家庭促使老年人倾向于自行管理或寻求替代方案。当家庭照顾者缺失时，农村老年人未满足需求状态对抑郁症状的影响明显大于城市[15]。因而农村失能老年人面临着双重劣势，应向这一群体提供更多支持。

3.4社会支持系统 社会支持系统指失能老年人从社会网络中获得各类资源来满足自身需要。①社会关系是在生活交往中形成的人际关系。由于交际减少、独居等容易产生孤独感，经常处于孤独状态的老年人易出现未满足需求[31-32]。家庭支持程度高、村邻互助和谐的失能老年人康复积极性更高。②社会文化指孝老敬老的良好社会养老风尚。一项质性研究指出，失能老年人容易产生羞耻与被排斥、恐惧绝望等心理体验，进而采取回避就医的消极方式面对病情[21]。不良的治疗依从性和心理体验不利于充分满足失能老年人医疗保健需求和精神慰藉需求。

4 建议

4.1促进失能老年人实现自我转变

4.1.1社会开展广泛宣传教育 首先，通过媒体广泛宣传、社区开展系列为老活动等途径积极营造浓厚养老氛围，引导失能老年人正确认知并接受自身病情，树立积极老龄观。另外，传统孝道观念较强的老年人更倾向于居家照护[33]，在家庭养老功能不断面临挑战的情形下，推出适当社会化养老体验项目如家庭医生上门体检、社区日间照料中心等，提高老年人对社会化养老服务的知晓度，从而改变仅依赖家人照护的观念。

4.1.2照顾者加强与老年人沟通互动 通过照顾者与失能老年人的沟通,一方面，在专业护理人员评估双方需求的前提下，鼓励失能老年人表达未满足需求，参与照护方案决策[26]；建议将受照顾者-照顾者关于需求的讨论纳入卫生保健提供者的定期访视[18]。另一方面，照顾者给予老年人积极的心理暗示和足够的关爱，减轻自己是家庭负担的想法。

4.2多途径构建照顾者支持系统

4.2.1全面评估照顾者需求，开展系统教育 目前对家庭照顾者的研究集中在照顾负担和社会支持上，对其居家护理层面的薄弱点关注较少。因此，护理人员需要针对照顾者经济状况、照护能力和失能老年人情况综合评估照顾者的需求，加强考察照顾者对并存多种慢性病老年人的疾病护理知识、用药安全等掌握程度，开展家庭照顾者的规范化照护培训。可制订居家照顾者照护技能培训方案，通过个体化指导，提升照顾者照护技能和信心，并通过社区服务资源和情感支持以缓解照顾者负性情绪。

4.2.2引导社会力量参与照护，缓解照顾者负担 城乡失能老年人居家照护未满足需求存在差异[6]。因此，城乡应因地制宜引导社会化力量参与照护服务缓解照护压力。在农村地区应加大对无人照料失能老年人的照护力度，积极依托农村社会组织，开展村民互助式居家养老服务，使失能老年人居家接受生活照料、紧急救援等服务[34]。城市充分发挥社区优势，建立社区居家养老中心站、养老驿站等服务机构满足社区老年人多样化需求。可以借鉴国外和国内试点城市经验，建立喘息服务中心[17]，减少照顾者照顾时间。

4.3开展居家失能老年人评估服务 2019年《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》[35]中明确开展老年护理需求评估和规范服务工作，精准对接老年人特别是失能老年人护理服务需求。老年人失能程度不同，照护内容需求程度有所差异[23]。因此，可由专业护理人员开展评估服务，评估内容应涵盖老年人能力即日常生活活动、心理状态和社会参与以及常见慢性病等，明确评估结果对应的护理需求等级。

4.4完善居家-社区照护服务体系

4.4.1将专业化照护服务延伸到家庭 居家失能老年人常并存多种慢性病，对医疗保健服务需求较大。首先建立失能老年人健康档案，尤其针对慢性病老年人建立个体化慢病管理方案，提供针对性服务[26]。其次，可根据失能老年人综合评估结果，运用护理程序进行跟踪式家庭随访，针对具体问题上门指导并督查反馈，以提高老年人自理能力和生活质量[36]。韩国一项研究显示，团队式初级保健小组由医生、护士和社会工作者和其他合作人员组成，在解决失能人群未满足医疗需求具有显著优势[37]。可以借鉴国外经验并结合自身特点，构建多学科合作的失能老年人照护服务团队，兼顾失能老年人医疗、护理、心理层面需求。同时，可使用失能老年人社区居家养老服务质量评估量表[38]，通过评估养老服务设备、人员以及价格，促进社区养老服务质量提升。

4.4.2智慧养老助力失能老年人照护 随着“互联网+养老服务”的发展，远程照护和智能设备服务为失能老年人自我健康管理、紧急救援以及休闲娱乐等提供了极大的便利[39]。因此，应针对失能老年人需求现状创新研制移位工具、康复辅助器具等智能产品，以减少未满足需求。同时，搭建失能老年人护理信息管理平台[40]，涵盖老年人健康相关评价指标、护理服务等信息，推进服务双方信息精准对接；建立辅助设备租赁服务信息平台，供家庭照顾者按需租用。未来还可利用“互联网+”创新管理模式，监督并反馈居家照护服务全过程，有效提高服务质量和效率。