痛苦需要被表达——对五年级学生自伤行为的心理辅导案例

■ 华中师范大学第一附属中学光谷汤逊湖学校 彭 妍

一、案例概况

小A就读五年级，父母离异，双方均已再婚。小A由妈妈抚养，爸爸在外地，她还有一个姐姐两个弟弟。除了姐姐，小A与其他家人的关系并不融洽，父母双方对她关心甚少，而她的姐姐也处于情绪抑郁状态。虽然小A是因为跟班上同学闹矛盾并割伤自己，而被班主任推介来做心理辅导的，但在辅导过程中她绝大多数时候在谈论家庭、妈妈，可见其产生自伤行为的根源来自于缺少家庭温暖。根据马斯洛需求层次理论，小A的安全需要、爱与归属需要都未被满足，所以她产生了没有人关心自己、人生没有意义、生活很痛苦等等悲观信念，并且产生自伤行为。

二、案例辅导过程

（一）建立咨访关系，确保学生安全

事先准备好温水和纸巾，正式开始前先向来访者表明心理辅导谈话的保密性，我将真诚、包容地倾听她的所有烦恼，并且会给予专业的帮助与指导。为来访者营造一个安全、温暖的氛围，让她相信我的专业能力，同时也相信自己一定可以变好。

经谈话我了解到，来访者第一次自伤行为发生在居家学习期间，是由与弟弟、妈妈的矛盾引发的，一直到最近自伤行为变得频繁。提到伤害自己的感受时，她说有时候割得深了也会担心是不是太过了，也会害怕留下疤痕；询问自杀念头时，她说曾经有过一次自杀念头，因为找不到合适方法便打消了。但是近期暂时没有自杀想法。总的来说，小A的心理危机程度在非自杀性自残行为阶段，需要持续关注，但对此不能表现得过度紧张。

第一次心理辅导结束后，征得小A的同意，我与小A妈妈进行了电话联系，同时也将小A的大致情况上报至分管领导，再联合小A的班主任，对她进行持续关注。

（二）改变认知，与负面想法保持距离

1.接纳自伤行为，寻求合理替代

在辅导过程中，我主要运用的是接纳承诺疗法（ACT），强调来访者要接纳自身的问题，而不能消极逃避。这种接纳必须是主动的，而不是被动的接受，因为主动接纳自己的问题后，来访者更有可能采取积极行动去做出改变。

因为小A的自伤行为并没有持续很久，所以我请她谈谈第一次自伤行为是什么情况下发生的，以最具代表性的第一次自伤行为作为突破口，引导她理解自己的自伤行为。谈话重点节选如下：

师：你还记得第一次割伤自己是发生在什么时候吗？

生：是在疫情期间，其实也是非常小的一件事，有一天我在睡午觉，弟弟偷偷把我头发剪了，剪了好多，我很伤心，我跟妈妈说后，妈妈并不在意这件事，只说弟弟调皮，叫我大度一点。

师：妈妈有让你弟弟给你道歉吗？

生：没有。

师：你对这件事是什么感觉？

生：我觉得很不公平，很生气，就用美工刀割手，但当时没有割的很深。

师：你前面提到，这其实是件小事，那你为什么会反应如此大呢？有没有别的原因？

生：因为疫情期间在家上网课，我每天上课都要用到手机，我妈妈就觉得我一天到晚拿着手机玩。而且她总是叫我照顾弟弟、跟弟弟玩，可是我不想跟他玩，他总是欺负我。有时候弟弟哭了，明明不是我弄的，妈妈也会骂我。

师：那你遇到这些情况，你是怎么做的？

生：我就不理他们。

师：所以，弟弟剪你头发其实只是导火索，你割伤自己的真正原因是因为有太多次类似事件了。你内心积压了许多委屈与愤怒，你同意这种说法吗？

生：同意吧。

小A的自伤行为产生自与家人相处积压了很多委屈又缺乏沟通的情况下，这让我想起了一句话：“痛苦需要被表达，并且要用‘语言’清晰地表达（语言包括口语、书面语、绘画等等）。”很多人自伤就是因为内心痛苦，却又无法清晰表达出来，只能通过伤害自己肉体来忘记精神上的痛苦。我据此提醒她：“每个人都会痛苦，痛苦是需要表达才能排解的，但你选择了用身体的痛苦来代替内心的痛苦，如果你能学会表达清楚内心的痛苦，或许就不需要这种方式了。”小A对此表示赞同，她说怪不得每次跟我聊完感觉会好很多。

接下来，我与小A一同探讨了在感到痛苦时，有哪些可以替代自伤的行为，比如绘画、写日记、与人倾诉、在网上论坛发帖、跑步、听音乐等等。其中跑步和听音乐只能做到释放压力和转移注意力的效果，重点还是在学会用“语言”表达。我建议小A制作一个“学会表达Tips”，把我们想到的以及后面她自己发现的好用的方法记录下来，当自己不知如何表达时能够对照这份Tips一一尝试。

2.进行认知解离，反驳脑海中的“批判声”

在听小A倾诉过程中，我发现很多次自伤行为的诱发事件本身并不足以让她痛苦不堪，于是我深入探究发现，虽然诱发事件不严重，但是小A会由此联想到很多以前发生的不好的事情，脑海中冒出“我真没用”“没人爱我”等等不理智的想法，让她长久沉浸在痛苦之中。

于是我运用ACT疗法，引导小A进行认知解离，与想法保持距离。我通过让小A说说对自己的评价，让其意识到她总是在给自己贴不好的标签，事实上她并不是这样糟糕。如何与脑海里这些“批判声”保持距离呢？最好的办法是反驳它们，我建议小A保持对这些声音的警惕，当它们出现时，要为自己辩护，比如“我不是没人爱，老师、朋友和姐姐都很关心我”“我其实挺好的，上次那件事我就表现得不错”等等。其次我还建议她不要把注意力全部放在自己身上，多留意身边的事物，尤其是多接触大自然，能够避免总是评判自己，并且大自然本身具有很好的疗愈功能。于是，小A决定了课间要和朋友多去操场上走走，并且周末约朋友出去玩，多去感受这个彩色的世界。

（三）改造生活环境，跳出恶性循环

改变小A的认知取得了一定的效果，但是心理障碍往往是个人因素和环境因素相互作用的结果。要想真正帮助到小A，必须对她的生活环境进行改造，但这靠我一人之力是无法完成的，必须联合她身边所有能调动的社会支持力量。

1.改造学校环境，与同学化干戈为玉帛

小A第一次自伤行为发生在家庭生活中，这是问题的发源地，但是她的家庭问题比较复杂，一时难以解决，所以我把目光又放在了她的校园生活上。小A最近很多次自伤行为发生在学校，她跟我聊了很多与同学的矛盾，慢慢地我发现，她与同学的矛盾主要集中在班上一位男生身上，而这位男生针对她，是因为她手臂上的伤痕，其他同学也是因为小A的自伤行为而对她议论纷纷。于是我提醒她：“听胡老师说，你之前跟同学的关系融洽，为什么最近突然变成这样了呢？”“你有没有注意到，你跟大部分同学的矛盾冲突都关系到你的自伤行为？”小A也慢慢意识到了，与同学产生矛盾、割伤自己是一个恶性循环，她必须做出努力跳出这个循环。

接下来，小A与我一同探讨了跳出这个恶性循环的方案：首先，她要改变应对同学讥讽的方式，因为割伤自己只会加重同学对她的偏见，我运用“慈悲心正念”的方法，建议小A保持对那位针对她的男生的同情，对他人抱有善意也是对自己的善意，甚至可以向他主动打招呼、朝他微笑等等，主动缓和与他的关系，或许可以化干戈为玉帛；其次，发动班主任的力量，让班主任帮忙调节；最后，我决定利用班会课去他们班上一堂《喜欢割伤自己的‘怪人’》，消除他们对自伤者的偏见，并且让小A准备发言，跟大家聊一聊自己内心的挣扎与感受，让同学们知道她并不是“怪人”，只不过最近经历着许多煎熬，她其实一直是以前那个善良可爱的女孩。

此后，小A和同学们的关系融洽了许多，她的情绪状态也因此好了很多。这给了小A和我很大的鼓舞，我引导她相信，只要改变了周围环境，她一定能够戒掉自伤行为！

2.调动各方力量，缓和亲子关系

接下来是最关键也是最难的部分——改造家庭环境。最初与小A妈妈沟通时，我遇到了很大的阻力。小A向我倾诉说，妈妈看到她手臂的伤痕觉得恶心，对她恶语相向，我询问能否再跟她妈妈沟通一下，小A却表示拒绝，并告诉我在我与她妈妈第一次通话后，她妈妈说：“你随便自残，但是不要让老师再打电话给我。”这让小A很难过，我的心情也非常沉重，我只能先寻求班主任帮忙做她妈妈的工作，然后从小A信赖的姐姐入手。经过班主任和小A姐姐的调解，小A妈妈主动联系了我。

跟小A妈妈的沟通让我得知了很多重要信息，在她妈妈再婚前她们母女感情还是非常好的，而再婚后家庭情况变得复杂，家庭成员间的关系都剑拔弩张，小A妈妈跟她继父争吵很多时候其实是因为小A成绩不理想或者小A不尊重继父。而且她妈妈还多次提到，小A在家经常抱着手机打游戏、在网上跟陌生人聊天，还经常是一些跟她有同样自伤行为的人，非常令人担心。

通过跟母女双方沟通我发现，其实她们虽然对彼此诸多不满，但还是能发现她们是爱着、关心着对方的，但或许是表达爱的方式不对也或许是没有细细察觉发现，她们都没有被爱的感觉。于是我决定帮助她们发现爱、主动表达爱。首先我运用提问：“你爱她吗？”“你有没有哪个瞬间感受到她对你的爱的？”“你觉得能够做些什么可以让她更多的感受到你的爱？”我和母女双方都讨论出了一些可以让对方感受爱的行动，然后我向她们布置家庭作业，主动为对方做一些表达爱的小事，并且记录下对方让自己感受到爱的瞬间。

当然，这样做只能点燃她们内心的一朵小火花，我还说服小A和她妈妈一起参加专家教授的家庭治疗，经过系统专业的辅导，改造他们的教养方式、家庭氛围，找回小A缺失的安全、爱与归属。

（四）尾声

与小A的最后一次心理辅导时，她向我展示她手臂的伤口，很多伤口的结痂都掉了，长出了粉嫩的肉，彰显着新生，我真是由衷地为她感到高兴！但我也隐隐担忧，根据研究显示，多数有过自伤行为的青少年会再次自伤，所以必须对小A的情况进行追踪，我告诉她一旦遇到什么困难苦恼，都可以来找我倾诉，并且联系班主任和家长，要保持对小A的适当关注。

三、辅导反思

近来，儿童和青少年的自伤行为愈发严重，作为心理教师必须做好应对准备。我通过本次辅导反思总结，今后遇到类似情况须注意：

1.建立完善的危机干预机制，必须筑起“家长—班主任—心理老师—学校”安全网；

2.评估学生心理危机程度，及时采取防范措施，首要确保学生生命安全；

3.改变自伤者的错误认知，提高其自尊感、效能感和价值感；

4.寻找纾解痛苦的合理方式，避免自伤行为成瘾；

5.联合所有可调动的社会支持力量，改造自伤者的生活环境，让其感受到爱与关怀；

6.持续追踪关注，以防再次出现自伤行为或者自伤行为加重。

点评人：武汉外国语学校 凌霄（中学高级教师，国家二级心理咨询师）

如同案例中呈现的，非自杀性自伤在青少年中多发，且存在低龄化的趋势，严重威胁着孩子们的身心健康。进行自伤行为的孩子有的饱受负面情绪的折磨，有的自我评价很低，有的遭遇过创伤经历或缺乏心理支持与关爱。尽管非自杀性自伤行为的动机不是自杀，但纵向研究发现，存在自伤行为的个体其自杀风险远高于普通人。因此，对于此类学生的心理辅导与干预尤为重要且有实际意义。

疫情复课后，班主任老师敏锐觉察到了小A性情的变化，从以往的外向合群变得沉默极端，及时发现了小A的自伤行为，并意识到这是潜在的心理安全危机，即个体明确感觉到担心和威胁，有比较强烈的痛苦感受和负面情绪的表达，同时出现了用美工刀划伤自己手臂的行为。结合该生家庭关系发生变化，以及近期出现的班级人际冲突导致的学生情绪波动和行为异常，种种表现提示这是需要采取有效措施，实施专业干预，消除危险行为，预防伤害事件发生的紧急情况。班主任老师对于心理安全危机的早期发现和及时转介是科学有效的。校园心理安全危机事件的发现与预防需要全员具备风险意识和参与意识。

从个案基本情况来看，小A像是在爱与被爱之间迷了路，渴望家庭的温暖，又逃避回家，期待寻求爱的回应，但又在一次次期待中失望，落入绝望的泥潭。在案例分析部分，心理老师在诸多因素中牢牢抓住了青少年自伤行为的核心，即“当伤害自己时，孩子们想表达什么？”案例着重分析了非自杀性自伤行为的功能，比如：缓解强烈负面情绪的功能，消除心理痛苦的功能。这是十分重要且有意义的视角，因为当一个孩子划伤自己的时候，他可能已经面临很多自己无法解决的困难。非自杀性自伤行为不是以死亡为目的，而是用一种不恰当但快速便捷的方式摆脱一些感受，比如不安、悲伤、失落、愤怒、无助、羞愧和绝望等。当被空虚无望的气氛包围，个体难以确认自己真实存在的时候，当强烈的负面情绪扑面而来的时候，划伤自己时疼痛的感觉能帮助他们重新体验到存在感、确认感和稳定感。除了上述两种主要功能外，案例还可以挖掘表达失望和愤怒的功能。比如，在失落和绝望无法传达的时候，用伤害自己身体的方式唤起重要他人的关注和理解；在委屈和愤怒的时候，用划伤自己的身体去攻击重要他人；同时，这种极端行为在此时也可能是考验和挽回亲人关爱的方式。因此，这些伤口，是情绪的表达，也充满了爱的渴求与生命的力量。

在辅导过程中，心理老师尝试与学生建立安全稳定的关系，表达真诚与关切，并引导小A树立对辅导效果和自我改变的信心。心理老师平和、冷静和共情的态度对于小A而言具有治疗意义。因为每一个伤害自己的孩子或多或少都会活在遮掩内疚和自责的辛苦之下。心理老师的涵容接纳给了小A面对内心的勇气和信心，“原来我不是个无人在意的‘怪人’，原来我没有那么让人失望”。心理老师运用接纳承诺疗法引导小A用语言表达自己的情绪感受，尝试做一个“旁观者”，对“批判声”质疑。通过现场练习，小A实践了替代自伤行为的方法，学习为自己辩护，修正了自我评价系统。想法改变了，情绪也随着变化。行为的改变也会增加新的积极的体验。心理老师准确的即时反馈巩固强化了小A改变的信心。老师建议小A制作“学会表达Tips”是值得学习借鉴的，把好用的化解情绪的方法记录下来，并在情绪难以表达时使用。实际工作中，老师们可以建议学生制作手卡，随身携带或贴在醒目的地方，用以自我提醒和练习。此外，老师们也可以事先准备一份可替代的安全行为清单和合理认知清单，和学生一起讨论他们受到启发或愿意尝试的方法。

十分难得的是，为了巩固学生改变的成果，心理老师整合调动小A的社会支持力量。从系统改造的角度改变班级环境氛围，对学生进行自伤的心理健康教育，为小A同学营造了包容接纳的班级氛围。其中，以主题班会开展心理健康教育是具有启发性的，既普及了心理健康知识，也为小A赢得了心理救助的空间。班级同学如何支持有自伤行为的同伴，以及在面对他人讥讽质疑时，如何自我保护和自我表达，这都是非常有价值且具有现实意义的课题。

辅导中，尽管与小A妈妈的沟通阻力较大，但心理老师智慧地通过小A信任的重要他人姐姐来帮助母女两人疏通和修复“爱的通道”，通过强有力的发问引导双方思考表达爱和感受爱的行动，尝试让爱归位。即使过程艰难，但这是一个很好的开始和示范，心理老师也做了相应的转介说明。辅导结束后的跟踪随访和工作反思也非常准确到位，高质量的呈现了一个完整的对小学高段学生自伤行为的辅导过程，具有较强的工作指导性和实践参考价值，值得中小学心理工作者参考学习。