循证科学与转化科学：助力护理学科发展和实践变革

胡雁，周英凤，邢唯杰，朱政，顾莺，张晓菊，陈瑜，徐蕾，杨中方

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心,上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院 ，上海 201102;3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

在循证医学的推动下，从上个世纪末至今，临床医学和护理学的实践模式和决策态势均发生了巨大的变化，科学证据结合专业判断和患者偏好成为科学决策模式的共识。随着循证医学的进一步深化，循证科学和转化科学成为全球卫生保健实践和研究方法学快速发展的领域，对提升护理学科和护理实践也产生了深远的影响。本文主要辨析循证科学和转化科学的发展及相互关系，分析其对推动护理学科发展和实践进步的作用和意义，以促进护理学科与循证科学与转化科学的进一步交融。

1 循证科学的发展及其意义

循证科学(evidence-based science)是在循证医学(evidence-based medicine,EBM)的发展中产生的。而循证医学的发展是医学科学自我反思的结果[1]，在实证主义的哲学观下，循证医学强调审慎地、明确地、明智地(conscientious，explicit，and judicious)运用最新、最佳证据，结合临床经验、专业判断和患者需求和偏好做出临床决策。证据的等级性、多元性和时效性特征促进了循证医学方法学的不断迭代升级[2]。通过反思由临床试验获得的证据的有效性、证据实施和应用的可行性，循证医学应用各种新的统计方法、计算机技术、文献整理、整合和管理软件、心理学和管理学的研究范式和方法，为医学知识的归纳和演绎带来新的思维和方法，有效提升了运用医学知识指导实践全过程的效率、水平和准确度[3]，对健康领域临床医学、护理学、公共卫生、药学、中医学等学科发展起到重要的推动作用，也孕育了循证科学的产生。

当今社会各种问题大多具有综合性和复杂性，使得知识产生的专门化和知识需求的综合化之间的矛盾日益突出，亟需跨学科的研究方法和思维方式融汇，并突出研究的科学性和透明性。随着循证医学的深化，其范式和理念已超越医学实践和研究的范围，普适于社会学、教育学、心理学、管理学等更多的学科领域，形成了以循证医学研究范式为核心，整合不同知识体系，促进学科间交叉融合，以一体化研究复杂性、集合性、动态性的健康领域和社会领域问题，中国循证医学中心的李幼平教授于2019年正式提出了“循证科学”的概念，形成了广义循证观下的循证科学范式，有助于研判循证医学的成熟积累对学科未来发展的作用，并将助力其他学科知识升级为循证科学的使命[4]。

循证科学在护理领域的应用极大促进了护理学科在研究方法学上的拓展和临床决策的系统性和科学性。以科学证据为基础来制定有关个体、家庭和社区健康照护的决策，既发扬了自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视，同时促进了全球护理专业人员之间、护理人员与多学科同行之间的交流和合作，对突破护理学科的方法学边界，促进多学科在研究和实践方法学上的交叉融合具有重大意义。

2 转化科学的产生和意义

目前并不是所有的临床实践都能够做到依据科学证据进行决策，经验、习惯、未经评价的方法仍然不同程度地影响了临床决策[5]。为弥合科学证据与临床实践之间的差距，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)于2005年在全球倡导应用循证医学的理念和方法加速知识转化，将“知识转化(knowledge translation，KT)”界定为“利益相关者(stakeholders)对知识的整合、交换和应用，以加速全球或区域性变革，加强卫生保健系统，促进人群健康”[6]。在如何推动“知识转化”上，实施科学提供了方法学新思路。实施科学(implementation science,IS)应用临床流行病学和循证医学、社会科学、卫生经济学、社会政策学、政策分析学的方法，研究如何促进研究结果的采纳、应用和转化，解决干预方案实施中的问题，探索如何将基于证据的干预在卫生保健真实情景中进行落实和应用，以弥合理论与行动、证据与实践之间的差距[7]。在实施性科学指导下，证据的转化采用“实施性研究”加以实现。实施性研究(implementation research)[8]是探索如何在日常实践中促进系统采纳研究结果与其他基于证据的实践的方法的科学过程。该过程以提高卫生保健服务质量和有效性为目的，通过构建、评价解决实践中常见的关键问题的可操作性方案，以促进这些方案的实施。

实施科学的目标是实现有效转化和实践质量的持续改进，因此在实施科学的范畴中，派生出一个特殊的类型，即改进科学(improvement science,IS)。改进科学源于管理学家Langley等[9]于2009年撰写专著《The Improvement Guide》，改进(improvement)作为一门科学建立在对变革(change)的科学认识和正确理解上。所有的改进(improvement)都需要改变(change)，但并不是所有的改变都能导致改进，对于改进的科学研究应专注于改变的效果，通过改变增加持续改进的概率。2011年，英国健康基金会正式提出“改进科学”的定义：“改进科学是研究如何系统地检验有效促进质量改进方法和相关因素的一门科学，主要研究改进和形成变革的有效方式[10]”。改进科学以渊博知识体系(system of profound knowledge)为知识基础，涉及系统相关知识(以建立系统观和愿景，拓展视野)、心理学相关知识(以理解人际关系及社会因素如何影响系统和绩效)、变异相关知识(识别自然发生的改变，即常见变异，以及系统性能及设计的改变，即特殊变异)、知识产生过程相关知识(准确预测哪些改变可形成改进)，以及专业相关知识(以密切结合各专业领域的知识开展改进)，因此体现了其本质上以问题为中心，兼具整合性和交叉性的属性。改进科学的主要特征包括：(1)关注质量和安全问题；(2)在实践中学习并持续改进；(3)聚焦如何设计、实施、评价复杂的、多维度的干预措施，注重变革过程；(4)用健全的研究方法产生可推广可传播的知识；(5)研究者与实践者真正实现合作。改进科学为临床持续质量改进奠定了坚实的理论准备和科学基础。

随着循证医学驱动下的实施性科学和改进科学的发展，澳大利亚JBI循证卫生保健中心的Pearson教授于2012年综合上述概念，提出了“转化科学(translation science)”的概念。他认为转化科学不仅仅是从动物实验到临床试验的发展，也不仅仅是开展实践应用促进质量改进，而是通过知识的探索、生成、整合、传播和应用，达到3个层面上知识转化的系统过程。(1)第1层面的转化：对真实世界中未知的探索性研究，弥补知识的需求与知识探索之间的差距，实现从未知到知晓的转化，例如开展基因或分子层面上的基础研究、或深入社会情境中开展扎根理论研究，回答“这是什么？”。(2)第2层面的转化：将探索性研究的结果(例如基础研究)转化到临床研究和政策研究中，开展临床试验，验证假设，弥补基础研究和临床研究之间的差距，回答“有效性如何？”。(3)第3层面的转化：将临床研究和政策研究转化到真实的临床实践和政策制订中，开展实施性研究，实现质量改进，弥补研究和实践之间的差距，回答“是否可以实施、推广和促进？”[11]。Titler等[12]于2014年进一步将转化科学定义为“验证实施和干预的效果，以促进证据的实践应用，从而改进患者结局和人群健康的系统研究过程”，通过转化研究可阐释有哪些干预措施？哪些具有可实施性?针对哪些个体和人群有效？在什么场所有效？为什么有效？

3 循证科学与转化科学的关系

循证科学与转化科学既有联系又有区别，虽然概念相关，但不可交换使用。循证科学推动了科学证据的产生、评价和传播，而转化科学的重点是促进证据在真实情景中的实施和应用，并解释什么实施策略有效，对哪些对象、在什么情况下以及为什么有效。转化科学源于循证科学，循证科学催生了转化科学的发展。两者可同时整合在同一项目中。张霞等[13]开展的“促进机械通气患者早期康复运动的循证实践”，从循证科学和转化科学的角度促进了机械通气患者早期康复运动相关证据的综合、传播和实践转化。该项目针对机械通气患者早期活动率只有19.2%，离床运动率为10.0%，气管插管患者的离床运动率更是低至2.0%的现况和问题，开展循证实践研究。首先系统检索了该领域的系统评价和临床实践指南，提取了24条ICU成人机械通气患者早期康复运动的证据，再进一步结合所在医院ICU的具体情境，组织重症医疗、护理、康复的专家对该24条证据的可转化性和可接受性、可能的成本进行评价，综合循证实践小组和利益关联者的意见，形成了12条审查指标。在证据转化阶段，该项目团队应用转化科学的思路，开展证据的基线审查，通过现场观察和问卷调查、现场访谈的方式，对12项审查指标的执行率进行分析，以了解该ICU早期运动的制度、意识、措施、工具、人员配备等现况。发现有5条指标的执行率为0%，4条为13.3%～79.7%，从而确定了在所在ICU开展促进机械通气患者早期康复运动相关证据临床转化的必要性。

转化科学的关键环节是分析障碍因素，制定行动策略。该项目综合分析10条障碍因素，13条促进因素，最终拟定了14条行动策略，形成了基于科学证据制定的ICU成人机械通气患者早期康复运动方案与流程。最后该项目在实施性科学的指导下，通过实施性研究设计，应用非同期临床对照试验，通过实施半年的“机械通气患者早期活动项目”干预，验证早期康复运动人次率、离床运动人次率、巴氏指数评分、患者出ICU时机械通气时间、ICU住院时间等指标的改进情况，结果表明，经过半年的变革，12条审查指标中，3条指标临床执行率为100.0%，5条临床执行率0%，4条指标临床执行率13.3%～79.7%；机械通气患者早期康复运动人次率从49.8%上升到74.1%，离床运动人次率从5.0%提高到15.2%。同时，试验组(n=61)的机械通气时间缩短、ICU住院天数显著减少，生活自理能力巴塞尔指数得分提高，与对照组(n=45)相比，差异有统计学意义。可见，该项目通过循证实践，开展变革、转化和改进，并从实施性研究角度评价变革的过程(医护人员对审查指标的执行率和依从性、优化的早期活动流程和改善患者临床结局)，将循证科学和转化科学的理念应用在机械通气患者早期康复运动的实践中，促进了患者的康复。

4 深刻理解循证科学和转化科学，促进护理实践的快速发展

当今的护理学科发展面临全球人口结构和疾病谱改变，人类生存环境变化，护理人力资源短缺，医疗资源不足，社会心理行为因素对疾病转归带来极大影响的挑战。这也呼唤护理学科发展和护理研究重点应把握学科外部环境变化和内部环境调整，遵循循证科学的系统观和转化科学的实践观，促进护理学科的进步和护理实践的发展。

4.1 应用证据临床转化模式推动知识的转化 “证据临床转化模式(evidence clinical translation model,ECT Model)”是在循证医学和转化科学指导下，形成的我国本土化的证据转化概念框架[14]，源于对全球循证医学和转化科学的理论分析及对我国近十年证据临床转化项目的分析和反思。该模式包括准备、实施、评价和维持4个阶段，具体分为14个步骤。准备阶段包括理论准备、构建PIPOST、检索证据、评价证据质量、形成证据总结；实施阶段包括构建评价指标、障碍分析、构建变革策略、通过领导力激励、建立促进因素；评价阶段包括设计实施性研究、测量结局指标；维持阶段包括可持续性分析以及构建更新计划。该模式强调循证实践的逻辑起点是实践依据来源于真实、可信、有效、可推广的证据。但高质量的证据并不等于可转化的证据，因此经过评估有效的证据在转化时，需要突破在观念、资源、协作方式等方面的障碍；同时，实现证据临床转化的关键是建立多学科协作的团队，通过团队开展证据解读和情景分析，构建证据转化的实施方案。该模式提出推动证据临床转化的策略是开展项目管理。通过目标明确、时间范畴可控的项目管理方式，运用专门的知识、技能、工具和方法，使证据转化能够在有限资源、限定时间范畴内，提高决策效率，实现项目目标。另外，该模式突出证据临床转化与临床质量管理这一活动的密切关联性，强调将证据转化融入持续质量改进的进程中，以实现证据转化落实临床实践。

4.2 采用整合的视角规划证据临床转化的过程 证据整合于实践的观点贯穿证据应用的始终。一旦将循证实践与临床实践的日常工作中割裂，可使医护人员把证据临床转化项目作为临床实践的竞争性事项，作为日常工作以外的额外工作，而管理者则会把证据临床转化作为一项需要完成的任务。这种情形易导致角色负荷过重的风险，即证据应用者与临床实践者、证据应用促进者和管理者之间的角色冲突，这必将影响证据临床转化的可持续性。应采取整合的视角规划证据临床转化的整个环节，可从个体和系统两个层面做到循证理念、证据、流程、实践和管理上的整合。在个体层面，医护人员的个人专业能力应包含循证实践能力，医护人员在日常实践中应随时提出质疑，关注实践相关的最佳证据，参与甚至发起证据的应用；在系统层面，及时比较现有规范和流程与可获得的最佳证据，一旦发现差距需及时结合临床情景进行调整甚至变革。这样可推动证据临床转化与临床实践、持续质量改进密切结合，真正融入临床实践中，并成为临床实践和内容不断更新的动力[5]。循证实践必须首先获得行政管理层和决策机构对循证实践的认同和积极支持，在证据基础上制定周密的改进策略，这是改进科学的关键所在。因此，为促进将证据用于临床实践，促进知识转化到临床实践，保证科学决策，医疗卫生领域的管理者必须具备以下循证决策能力[15]：(1)能提出决策的核心问题；(2)能通过文献检索找到所需证据；(3)能评价相关研究的质量；(4)能区分不同等级的证据及其适用性；(5)能判断研究结果在类似人群中的推广性；(6)能判断研究结果在本地人群中的适用性；(7)能将依据证据的决策付诸实践。

综上所述，护理学科和护理实践飞速发展离不开系统的理论指导和创新思维。围绕知识创造，借鉴循证科学和转化科学，不断深化护理学科的内涵，突破健康照护前沿理论命题，才能让护理学科生态体系不断激发知识外溢，裂变出新的发展单元、前沿领域和交叉方向，为人类健康贡献护理学科的力量。