简易手工旋切法在单人操作腹腔镜子宫肌瘤剥除术中的应用

吕玉琼 黄双英 李鲁宏 周丽梅

子宫肌瘤是女性患者常见的生殖系统良性肿瘤，往往无典型症状，部分患者可出现膀胱刺激症状或里急后重感，还有一部分人可出现腹部胀痛、月经改变，如月经量过多、经期缩短等，并可能进一步导致贫血。子宫肌瘤的发病原因考虑可能与性激素之间的相互作用有关，部分考虑与局部炎症因子相关。一部分子宫肌瘤患者出现相应的临床症状期望保留子宫或者仍然希望保留生育功能，那么首选的手术方式就是子宫肌瘤剥除术。腹腔镜手术相比传统开腹手术具有创伤小、手术切口小、术后功能恢复快速等优势[1-3]。对于有手术指征的子宫肌瘤患者多采用腹腔镜手术，为了将体积较大的肌瘤从腹腔镜下取出，需要使用电动旋切器将子宫肌瘤粉碎，使其变成细长条形，便于顺利通过腹腔镜穿刺孔[4]。电动旋切器是带有管状刀片的手术器械，通过旋切器分次将子宫瘤体等组织标本切割成细长条状，依次经过腹腔镜穿刺小切口顺利取出，从而达到微创的目的，但这会产生一些直径1 cm左右的瘤体碎片，导致瘤体碎片在腹腔内广泛播散并残留在腹腔内[5]。如果术后病理提示子宫肌瘤恶变，可造成严重后果，此外如操作不当或者其他因素，可造成肠管损伤，其安全性令人担忧[6-9]。因此，目前国内有些医院已经逐渐放弃使用电动旋切器，开始采用其他的方式取出腹腔镜下剥除的子宫肌瘤标本，目的就是尽量确保无瘤原则。在本文中将对单人操作多孔腹腔镜子宫肌瘤剥除术中分别利用手术尖刀手工旋切和传统电动旋切器旋切子宫肌瘤组织的方法进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福建医科大学附属第二医院2019年3月-2021年6月实施单人操作腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者258例，纳入标准：（1）符合子宫肌瘤诊断标准；（2）符合子宫肌瘤的手术指征；（3）有保留子宫和/或生育功能的意愿；（4）对手术知情同意。排除标准：（1）诊断性刮宫术显示为子宫内膜恶性病变；（2）心、肝、肾等器官功能障碍；（3）精神意识障碍；（4）凝血障碍；（5）妊娠期；（6）存在严重的基础疾病。入院后按不同手术方法将患者分为简易手工旋切组（n=131）和电动旋切组（n=127），两组年龄、子宫肌瘤直径大小、盆腔手术病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

两组均在非月经期接受腹腔镜下子宫肌瘤剥除手术治疗，均采取气静吸复合全麻的麻醉方式和平卧体位。术前常规消毒铺巾，留置导尿管，铺巾后99%酒精脐周消毒3遍进一步加强肚脐周围的消毒，避免切口感染的发生。尖刀片于脐轮上缘做一纵切口，长约1 cm，在距离脐孔旁2 cm左右两侧使用两把布巾钳夹住皮肤并往上提起，将套管针垂直穿刺进入腹腔，建立CO2人工气腹，除去套管内芯，置入腹腔镜。体位改为妇科体位，在腹腔镜指引下于左右下腹部做2个穿刺孔，简易手工旋切组左右侧穿刺孔大小均为5 mm，电动旋切组左侧穿刺孔10 mm，右侧5 mm。充分探查盆腹腔子宫肌瘤情况，明确子宫肌瘤的数目、所处位置、大小，并进行单人操作多孔腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，术后使用1-0可吸收线缝合子宫浆肌层。

1.2.1 简易手工旋切组 根据瘤体的大小自制大小适合的简易标本袋，10号丝线荷包缝合标本袋封口，丝线两端不打结，通过脐孔穿刺套管将标本袋置入腹腔内，两端丝线仍然放在套管外，腹腔镜直视下将标本完整放入简易标本袋中，利用10号丝线牵拉标本袋（此时标本袋自动封口）拖出至脐部切口水平。这时再拔除穿刺器，将标本袋的封口谨慎拖拉至腹腔外。退出脐部套管，谨慎将标本袋封口牵拉至腹腔外，适当向上和/或向下逐层扩大切口，将切口扩大12～15 mm，充分切开筋膜及腹膜，使用组织钳将肌瘤组织向外牵拉，然后使用手术尖刀做“C”型旋切肌瘤，将肌瘤组织变成细长条形组织，不断向外牵拉瘤体，并保持一定张力，将肌瘤组织从脐部的小切口取出，待肌瘤组织全部取出，再次置入脐部套管，并在套管上部或者下部皮肤用组织钳钳夹防止漏气。再次置入腹腔镜，探查盆腹腔，确认无活动性出血后，排空腹腔气体，退出腹腔镜及所有管套，术毕使用可吸收线缝合切口，术中加强患者出血情况、尿量、血压水平的监测。

1.2.2 电动旋切组 将左下腹部10 mm的切口扩大至15 mm，并将腹腔镜穿刺套管拔除，再置入电动旋切器，抓钳抓取瘤体，悬空，使用电动旋切器将肌瘤组织切成长条状组织，分次取出。操作过程中需要谨慎，避免损伤盆腔内脏器造成严重后果。完整取出瘤体后，退出电动穿刺器套管，重新在左侧置入腹腔镜穿刺套管。并在套管周围皮肤用组织钳钳夹防止漏气。再次置入腹腔镜，探查盆腹腔，确认无活动性出血后，排空腹腔气体，退出腹腔镜及所有管套，术毕使用可吸收线缝合切口，术中加强患者出血情况、尿量、血压水平的监测。

1.3 观察指标

比较两组手术效果，主要统计两组平均取瘤时间及术中出血量；观察两组术后恢复情况，主要包括术后排气时间、血红蛋白（HGB）变化、住院天数、住院费用、术后白细胞（WBC）及有无切口感染。

1.4 统计学处理

统计分析采用SPSS 21.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

两组的排气时间、术前术后HGB变化、术后WBC、切口感染情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；简易手工旋切组的住院天数为（7.16±2.27）d，明显短于电动旋切组（7.86±2.22）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；简易手工旋切组的住院费用为（15 806.52±2 467.75）元，明显少于电动旋切组的（17 616.68±2 778.82）元，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.2 两组手术效果比较

简易手工旋切组取瘤时间为（9.71±3.83）min，明显短于电动旋切组的（12.61±3.45）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术效果比较（±s）

表3 两组手术效果比较（±s）

组别 取瘤时间（min） 术中出血量（ml）电动旋切组（n=127） 12.61±3.45 138.80±30.60简易手工旋切组（n=131） 9.71±3.83 140.70±28.45 t值 6.358 0.359 P值 ＜0.001 0.542

3 讨论

育龄期女性子宫肌瘤患病率可达25%，其患病原因尚未清楚，与遗传、青春期雌激素暴露等多因素有关[10-12]。目前，子宫肌瘤尚无特效治疗药物能够预防子宫肌瘤的复发及缩小子宫平滑肌瘤的体积，外科手术仍是治疗子宫肌瘤的主要方式，约占所有子宫肌瘤治疗方法的75%[13]。传统的开腹子宫肌瘤剥除术因手术切口大、创伤大、术中失血量多、术后康复速度慢，而较少被患者、医师所接受[14]。目前，对于有手术指征的子宫肌瘤患者多采用腹腔镜手术，为了将体积较大的肌瘤从腹腔镜下取出，需要使用电动旋切器将子宫肌瘤粉碎。Steiner等[15]在1993年推出了第一台用于腹腔镜切除腹腔组织的电动切割装置，使子宫肌瘤剥除术可以利用微创技术完成。电动旋切是带有管状刀片的手术器械，术中利用抓钳夹住子宫肌瘤并将其送入旋切鞘，通过旋切器分次将子宫瘤体等组织标本切割成小块或长条状，依次经过腹腔镜穿刺小切口顺利取出，但这会产生一些直径1 cm左右的瘤体碎片，这些组织碎片泄漏散落于腹腔中，导致瘤体碎片在腹腔内广泛播散并残留在腹腔内，无法实现无瘤原则，可能造成原发病灶组织的腹膜等部位转移，影响临床预后[9，16]。另外，电动旋切器对肠管等造成的医源性损伤也是不容忽视的，MedSun和FDA网络数据库（MAUDE）统计1993-2013年使用电动旋切器造成利器损伤患者共有55例，且可能存在漏报的情况，真正病例数量可能要大于这个数值[16]。1997年Ostrzenski[17]报道了第1例使用腹腔镜下子宫肌瘤旋切分碎术后出现寄生性肌瘤（PM）的病例。之后陆续有一些关于粉碎后寄生性肌瘤的病例的报道，并且病例数一直在增长，其发生率为0.20%～1.25%[18-19]。Park等[5]研究显示，腹腔镜下子宫肉瘤切除术中应用电动旋切粉碎肌瘤可导致肿瘤细胞腹腔播散风险增加，导致患者预后变差，总生存期和无瘤生存期明显缩短。Ehdaivand等[20]研究显示，腹腔镜下子宫肉瘤切除术中应用电动旋切粉碎肌瘤，术后病理提示子宫间叶细胞来源的肿瘤占8.6%，表明电动旋切能够增加肿瘤播散的风险。由于早期子宫肉瘤与子宫肌瘤很难鉴别，如对子宫肉瘤患者采用电动旋切粉碎可能造成医源性的恶性肿瘤转移，造成严重的后果，引起恶性肿瘤在腹腔内广泛播散转移或寄生性子宫肌瘤发生。

理论上，腹腔镜子宫肌瘤剥除术中使用电动旋切器具备旋切子宫瘤体速度快的优势。但在实际操作中有时会出现机械故障，随着使用次数的增加，旋切器的刀头变形、变钝等，且该方法器械连接及操作较为复杂，连接失误将无法正常运行，无形中导致取瘤的时间变长。因此，本研究结果显示，简易手工旋切组取瘤时间明显短于电动旋切组（P＜0.05）。另外，简易手工旋切组最大的切口位于脐部，该切口缝合后肚脐自然内陷，可以隐藏手术瘢痕。而电动旋切器组最大的切口位于左下腹，切口大小为1.5～2 cm，缝合后美观性较差。

鉴于电动旋切肌瘤的方式有较多的风险及不利后果。因此，妇科医生一直在努力寻求一种安全、实用的方案，该方案可在腹腔镜手术过程中从腹腔取出剥除后的子宫肌瘤瘤体标本。为了实现旋切粉碎子宫肌瘤，同时又能避免瘤体碎片污染盆腹腔，本研究拟将子宫肌瘤置入密封标本袋内，并在标本袋内进行肌瘤旋切操作，最后将标本袋拉出腹腔外。为实现上述手术目的，本院目前在腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中已经逐渐放弃传统的电动旋切肌瘤的办法。目前已经广泛开展利用手术尖刀手工旋切肌瘤。旋切瘤体的原理和机制与采用电动子宫肌瘤旋切器相同。通过使用手术刀手动将肌瘤持续旋切，将肌瘤组织变成细长条形组织，最后将肌瘤组织从脐部的小切口取出。术前术者根据瘤体的数目及大小选择匹配的标本袋，10号丝线荷包缝合标本袋封口，丝线两端不打结，通过扩大的脐孔穿刺套管将标本袋置入腹腔内，两端丝线仍然放在套管外，腹腔镜直视下将剥除后的瘤体完整置入标本袋中，通过牵拉两条丝线，封闭腹腔内的标本袋，这时再拔除穿刺器，利用两条丝线将标本袋的封口谨慎拉至腹腔外。将剥除后的子宫肌瘤完整放入取物袋内，可保证在取瘤过程中其与腹腔完全隔离，达到无瘤原则。提拉标本袋适当向上和/或向下逐层扩大切口，切口大小扩大至12～15 mm，充分切开筋膜层是最为重要的。助手帮忙撑开标本袋，用力适度。然后术者用组织钳不断向外牵拉瘤体，并保持一定张力。同时使用手术尖刀做“C”型旋切肌瘤，将肌瘤组织变成细长条形组织，不断向外牵拉瘤体，并保持一定张力，将肌瘤组织从脐部的小切口取出。切除过程中如果术者发觉手术刀片不够锋利可以随时更换新的手术刀片，加快旋切速度，缩短取瘤时间。该方法简单易行，在标本袋内体外手工旋切子宫肌瘤与在腹腔内使用高频能量电动刀头高速旋转切割相比，能避免产生微小的组织碎片及肿瘤细胞在腹腔内广泛播散，并且避免出现直接的盆腔内相关脏器的损伤。

综上所述，简易手工旋切法较电动旋切法具有取瘤时间更短、住院费用更少及住院时间更短的优势，利用手术尖刀简易旋切肌瘤更加符合外科手术的无瘤原则，同时可以避免使用电动旋切肌瘤所带来的肿瘤盆腹腔播散、盆腔脏器损伤等各种相关风险。在自制的标本袋内通过简易手术尖刀旋切剥除后的子宫肌瘤这个方法简单、容易操作。该方法经济、方便而且安全可靠，可以广泛运用于腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中。