支气管镜联合现场评价技术对儿童肺炎支原体肺炎的肺部病理分析＊

肖生平 王桂兰 刘翔腾 黄娟 黄道连 邓坤仪米贤军 谭南 王冰洁 张远海

儿童肺炎支原体肺炎临床症状重，反复高热，咳嗽严重，影像学多显示肺炎伴肺实变或肺不张改变。但在临床上，类似症状可能有较多原因，如肺炎链球菌、腺病毒感染，或者其他不明原因病变，原因难以明确。目前确诊肺炎支原体感染主要是通过肺炎支原体IgM（MP IgM）抗体升高，或者1周内肺炎支原体IgG抗体滴度4倍升高。但是在早期，肺炎支原体抗体可能呈阴性，导致无法确诊，此时，通过支气管镜观察所见，并用快速现场评价（ROSE）技术还原其镜下特点，及早给予临床指导诊疗，可对儿童肺炎支原体肺炎早期诊断有较大帮助。现将中山市妇幼保健院60例肺炎支原体肺炎患儿，利用支气管镜联合ROSE技术将其肺部病变进行还原，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入2020年7月1日-2021年2月28日中山市妇幼保健院60例肺炎支原体肺炎患儿，男38例（63.33%），女22例（36.70%）；年龄0.8～14岁，中位年龄5.08岁；其中42例（70.00%）伴有肺不张，36例（60.00%）伴有节段性肺实变。纳入标准：临床情况符合支原体感染的特点，排除其他病原，MP IgM＞1.1 COI，或急性期及恢复期双份 MP IgG 滴度升高4倍以上[1]，部分患儿可能在出院后第3次复查才为阳性；所有患儿肺部CT均显示节段性肺实变或肺不张改变；患儿发热病程1周内。排除标准：合并基础疾病，如：先天性心脏病、免疫缺陷、先天支气管肺发育不良等；有支气管镜介入技术禁忌证。本研究获得本院伦理委员会批准，患儿父母均签署书面知情同意书。

进行活检的医生均获得国家支气管镜诊疗资格，行ROSE阅读医师在本院细胞病理学教研室经过3个月正规培训，可辨别各类细胞及微环境。

1.2 方法

根据家属意愿行支气管镜诊疗术，刷取标本，后行ROSE诊疗。

1.2.1 设备 支气管镜采用 Olympus BF XP—260N型号（外径为 2.8 mm）或 Olympus BF—P260F 型号（外径为4.0 mm）；迪夫快速细胞染色液A、B液（珠海贝索生物技术有限公司）；显微镜（Olympus U—CX31）；一次性使用细胞刷（杭州富阳精锐医疗科技有限公司）。

1.2.2 支气管镜操作过程 全麻下，患儿取仰卧位，应用鼻导管或面罩供氧，术中严密监测生命体征，经鼻进镜，仔细观察气管及各级支气管，操作至影像学检查提示的病变部位，观察病变部位病理特点，后轻柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷检。

1.2.3 ROSE操作流程 患儿经支气管镜取材后，用一次性5 ml注射器针头挑起刷检组织，在细胞学专用玻片上自内而外涂抹出直径约1 cm的圆形，厚薄适中，之后采用迪夫染液对标本涂片进行快速染色。把玻片浸泡于迪夫A溶液10～30 s，再置于磷酸盐缓冲液染缸中洗掉迪夫A溶液，并甩干；然后把涂片浸泡于迪夫B溶液中20～40 s，最后在清水中洗掉染液，晾干玻片。

1.2.4 结果采集及判读 临床医师记录患儿支气管镜下病理结果，并记录每个病例ROSE评估结果。ROSE评估内容包括：微环境、呼吸系统固有细胞、炎症细胞的评估。数100个细胞，包括固有细胞和炎症细胞。挑选有意义的视野进行拍照。

2 结果

2.1 支气管镜下所见

在支气管镜下，60例（100%）患儿全部可见支气管黏膜粗糙、红肿、糜烂，大量稀薄、黏稠黏液，5例（8.33%）患儿可见黏液成塑型性改变，其中50例（83.33%）可见滤泡增生，见表1。

表1 60例患儿支气管镜下所见

2.2 ROSE阅读结果

在高倍显微镜下，可见渗出明显，黏液丝多，部分呈砂砾样小体，纤毛细胞肿胀、变性、化生，偶见刷细胞；部分可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润，巨噬细胞多见，见表2、图1。

表2 60例患儿ROSE阅读结果

图1 ROSE结果（迪夫染色，×100）

3 讨论

儿童肺炎支原体肺炎形式多样，部分患儿易出现节段性肺实变、肺不张等改变，此类患儿病情重，并发症多，有时候难以跟其他疾病相鉴别，如果能够做到早期诊断及治疗，有利于缩短患儿病程，减少并发症的发生，改善预后，但是因为肺炎支原体本身特点，目前的检测方法较难做到早期诊断[2-4]。

近年来，诊断性介入肺脏病学蓬勃发展，ROSE技术也应用得越来越多[5-8]。支气管镜可直接看到支气管黏膜及肺部病变，印象直观、迅速，而ROSE技术也能够将经支气管镜所取肺部病变标本的微观环境、细胞成分及形态呈现出来，且重复性高，快速、及时，该项技术目前多应用于成人，儿童肺部病变方面应用较少。本研究拟通过总结60例肺炎支原体肺炎，伴节段性肺实变或肺不张患儿的支气管镜下特点及ROSE阅读结果，通过这两种方法提供不同的线索，以期对难以明确诊断的病例提供新的诊断方法，争取达到早期指导临床治疗。

患者均确诊为病原体为肺炎支原体肺炎，当时均表现为重症或者难治状态，符合支气管镜诊疗指证。为防污染，本研究中所有标本都采用防污染毛刷，在支气管镜下，可看到100%的患者支气管炎黏膜都是红肿、粗糙；83.33%的患儿有滤泡增生形成鹅卵石样；所有病例均有渗出，黏液稀薄或黏稠；5例形成塑型性支气管炎，塑型性支气管炎是呼吸道内生性异物之一，是由于支气管黏膜的炎症、坏死、出血及支气管黏液分泌异常而黏液排出障碍，导致黏液在支气管内积聚、结块而形成，从而堵塞气道，出现呼吸困难，病程长，这是导致肺炎支原体感染容易出现重症的原因之一。本研究观察到，塑型性支气管炎更偏向于大龄儿童或少年，这可能是与肺炎支原体肺炎的严重程度与宿主免疫反应强度有关，年长儿具有较成熟的免疫系统，易产生较强烈的免疫应答，故渗出物多，这些特点都为临床诊断肺炎支原体感染，提供帮助[9-10]。

而ROSE技术进一步将气管及肺部病变的微观病理呈现。在低倍镜下，可见标本成片状剥脱，但是具体细胞结构需要在高倍镜（×100）下才能看到，高倍镜下，主要表现为坏死性炎症特性，渗出为主，54例患儿可见到黏液丝，且可见砂砾样改变；5例塑型性支气管炎病例中，可看到黏液成微支气管样；在气管黏膜固有细胞里面，纤毛柱状上皮细胞脱毛、肿胀、核分解，这种肿胀较细菌感染患者更明显；部分纤毛细胞呈多核现象，或形成刷细胞，或有化生鳞状上皮细胞现象，这种化生是呼吸道受损后，修复的表现。化生现象需要跟固有的鳞状上皮细胞相鉴别，本研究发现固有鳞状上皮细胞之间联系不紧密，比较松散，空隙大，细胞浆质均匀，淡染色，嗜酸性，核小，位于细胞中心，而化生的鳞状上皮细胞里面，细胞之间联系紧密，几乎没有空隙，细胞浆质分布均匀，厚染，嗜碱性，核大，这些跟纤毛上皮细胞有相似之处，提示鳞状上皮细胞来源于储备细胞的化生[11]。

在浸润的炎症细胞中，以巨噬细胞为主，伴空泡变性，甚至变成泡沫状细胞，淋巴细胞、中性粒细胞也并不少见。除巨噬细胞外，中性粒细胞出现概率较大。根据既往的知识分析，凡是中性粒细胞高，即为细菌感染，而本研究中可以看到，75.00%的病例可见到不同程度中性粒细胞。由此可见，中性粒细胞增高并非一定是细菌感染，还要考虑支原体感染，也提醒临床使用抗生素应该更加谨慎。徐祖龙等[12]研究显示，肺炎支原体肺炎尤其是重症肺炎患儿白细胞亦可升高，但是里面未提及这种白细胞是中性粒细胞还是淋巴细胞或者其他类型细胞。白细胞数量多少，较难用具体数值来对比，因为每个标本细胞数目多少不一。除以上炎症细胞外，卢瑞华等[13]报道在一些肺炎支原体感染患者肺部病理改变中，甚至看到嗜酸性粒细胞，提示机体在感染肺炎支原体后处于高敏状态，有可能出现喘息症状，但在本研究病例中，尚未发现此类细胞，可能需要更大样本量。

ROSE技术目前应用广泛，但是用于诊断肺炎支原体肺炎国内外报道较少，本研究其实包括两个步骤：（1）支气管镜取材，诊疗；（2）联合ROSE技术，用该技术观察重症肺炎支原体肺炎肺部病变，发现支气管镜下气管黏膜粗糙，红肿、糜烂，鹅卵石样增生，显微镜下渗出明显，纤毛细胞肿胀、化生，巨噬细胞大量浸润等证据，该技术可为肺炎支原体肺炎的早期诊断提供诊疗价值。