双钢板固定与髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的比较

黄东海 肖奕增 尤瑞金 王清铿 杨德育 解放军联勤保障部队第910医院骨科 （福建 泉州 362000）

内容提要： 目的：比较双钢板固定与髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的疗效。方法：自2015年3月～2019年5月本科收治股骨粗隆下骨折41例，分别采用双钢板及髓内钉治疗。结果：双钢板组术后随访17～36个月，平均（21.81±4.35）个月。髓内钉组术后随访18～35个月，平均（22.56±5.19）个月。髓内钉组于术中出血量、切口长度、切口愈合时间优于双钢板组，双钢板组于手术时间方面优于髓内钉组，差异具有统计学意义。两组于输血例数，骨折术前Harris髋关节评分差异不具有统计学意义。双钢板组于骨折术后3个月、6个月及末次随访时Harris髋关节评分优于髓内钉组，差异具有统计学意义。所有患者术后无一例发生神经血管损伤、骨髓炎、无股骨头坏死及深静脉血栓。结论：双钢板固定具有骨折端愈合快，髋关节功能恢复佳的优点，同时存在切口长、切口愈合时间长及术中出血多等缺点。

股骨粗隆下骨折在髋部骨折的中的发生率约10%～34%，此处有强大的肌肉群附着，在多个肌肉的共同作用下，骨折程度一般都较严重，因此手术是首先方案[1]。但股骨粗隆下为高应力集中区，血循环相对较差，皮质骨居多，骨折端愈合慢，治疗较为复杂[2]。现回顾性分析自2015年3月～2019年5月本科收治的股骨粗隆下骨折41例，分别采用双钢板及髓内钉治疗，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组51例，根据内固定方式分为双钢板组及髓内钉组，采用Seinsheimer分型。所有患者均签署知情同意书及手术同意书。其中双钢板组24例：男8例，女16例；年龄20～88岁，平均（56.7±12.7）岁。受伤至手术时间2～8d，平均（3.3±2.1）d。右13例，左11例；砸伤5例，车祸10例，坠落伤5例，摔伤4例。骨折分型Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。髓内钉组27例：男10例，女17例；年龄22～85岁，平均（50.6±15.5）岁。受伤至手术时间2～7d，平均（3.1±1.9）d。右15例，左12例；砸伤4例，车祸13例，坠落伤6例，摔伤4例。骨折分型Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。两组一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1.患者一般情况比较

1.2 方法

入院后行患肢胫骨结节骨牵引术，积极消肿、止痛及抗凝。患者术前均常规行X线片、股骨上段CT三维重建。进行下肢深静脉血栓排查及预防；同时评估和治疗身体情况，确保患者能耐受手术。

取平卧位，患侧臀下垫布单，使患臀抬起约15°～30°。自股骨大粗隆向下切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，切口长度依骨折情况而定。沿肌间隙钝性分离股外侧肌，切断其在大粗隆的部分起点后向前侧牵开，显露股骨粗隆骨折区的前侧及外侧。牵引下复位骨折端端，克氏针临时固定。双钢板组：选取合适长度的重建钢板放置于股骨粗隆下骨折区的前侧或前内侧位置。再选择合适长度股骨近端锁定钢板置于股骨粗隆外侧，依次拧入螺丝钉。C臂机透视提示骨折端及内固定物位置良好，留置引流管后逐层缝合关闭切口。（见图1）。髓内钉组：患者麻醉后予仰卧位“C”臂X线机透视下复位，尽量采用闭合复位，闭合复位失败情况下，采用小切口切开辅助复位，经大粗隆顶端以上外侧切口，触到大转子顶点前2/3与后1/3交界处作为进针点，插入导针，C型臂机透视提示导针位于髓腔内，顺行插人髓内钉，C臂机引导下行髓内钉交锁钉及尾帽的安置。C臂机透视提示骨折端及内固定物位置良好，留置引流管后逐层缝合关闭切口。（见图2）。

图1.典型病例：患者，女，76岁，摔倒致左髋部肿痛、畸形、活动障碍，诊断：①左股骨粗隆下骨折；②右耻骨上下支骨折。（图1a为术前X线摄片；图1b、1c术后第5天股骨上段X线片；图1d、1e术后8周股骨上段X线片，骨折端已愈合；图1f、1g为术后20个月股骨上段X线片，骨折端已愈。）

图2.典型病例：患者，男，56岁，车祸致左髋部肿痛、畸形、活动障碍，诊断：左股骨粗隆下骨折。（图护骨折端2a、2b为术前X线片；图2c、2d术后第1天股骨上段X线片；图2e、2f术后7个月股骨上段X线片，骨折端未愈合。图2g术后15个月股骨上段正侧位X线摄片，内固定物断。）

药物消肿止痛、防感染及抗凝，垫高患肢以利消肿等处理。术后24～48h根据引流情况拔除引流管。术后当天麻醉消退后开始指导行股四头肌功能锻炼。术后第2天指导患者床上进行患侧下肢关节主被动功能练习。术后定期复查，根据复查X线片骨折愈合情况，决定患肢负重活动时间。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间、输血例数、并发症及其处理和结果。记录患者术后3、6个月及末次随访时髋关节Harris评分评估。放射学评估：定期拍摄x线片，评价骨折复位情况和骨折愈合情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。Harris髋关节评分组间多个时间的比较采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

双钢板组术后随访17～36个月，平均（21.81±4.35）个月。手术时间：（75.63±13.67）min，平均（60～120）min，术中出血量:110～620mL，平均（256.16±35.95）mL；切口长度:12～25cm，平均（18.56±5.67）cm；切口愈合时间：9～20d，平均（11.33±2.71）d；输血例数：7例。髋关节Harris评分，术前6～18分，平均（10.26±4.87）分；术后3个月65～92分，平均（68.32±11.57）分；术后6个月75～98分，平均（86.82±13.11）分；末次随访82～100分，平均（90.52±9.71）分。骨折愈合时间：8～30周，平均（16.05±4.32）周。并发症：1例骨折端延迟愈合，予延迟负重，定时复查，骨折端于术后30周愈合。2例切口皮下积液，予加强换药后愈合。

髓内钉组术后随访18～35个月，平均（22.56±5.19）个月；手术时间：50～180min，平均（86.13±20.21）min；术中出血量：60～500mL，平均（106.33±51.35）mL；切口长度：6～20cm，平均（9.88±3.38）cm；切口愈合时间：7～14d，平均（9.25±3.21）d；输血例数：9例。髋关节Harris评分，术前：3～17分，平均（平均11.64±5.61）分；术后3个月56～91分，平均（67.35±13.42）分；术后6个月71～99分，平均（88.41±11.21）分；末次随访78～100分，平均（91.33±10.33）分。骨折愈合时间：10～62周，平均（19.76±6.02）周。5例术中闭合复位失败，改切开小切口辅助复位。并发症：2例内固定断裂，予改用双钢板内固定植骨术，分别于二次术后13周、22周骨性愈合。1例骨折端延迟愈合，予延迟负重，定时复查，骨折端于术后22周愈合。

表2.围手术期情况比较

表3.患者Harris髋关节评分比较(±s)

表3.患者Harris髋关节评分比较(±s)

组别 骨折术前(分) 术后3个月(分) 术后6个月(分) 末次随访(分)双钢板组(n=24) 10.26±4.87 68.32±11.57 88.82±13.11 93.52±9.71髓内钉组(n=27) 11.64±5.61 63.35±13.42 85.41±11.21 90.33±10.33 F 3.692 67.269 89.470 116.287 P 0.064 0.000 0.000 0.000

髓内钉组于术中出血量、切口长度、切口愈合时间优于双钢板组，双钢板组于手术时间方面优于L髓内钉组，差异具有统计学意义。两组于输血例数，骨折术前Harris髋关节评分差异不具有统计学意义。双钢板组于骨折术后3个月、6个月及末次随访时Harris髋关节评分优于髓内钉组，差异具有统计学意义，（见表3）。所有患者术后无一例发生神经血管损伤、骨髓炎、无股骨头坏死及深静脉血栓。

3.讨论

粗隆下骨折的治疗一直是临床治疗的难点，手术失败率高、翻修率高等问题，目前主要有采用单钢板进行髓外固定及采用髓内钉进行髓内固定[3]。这两种治疗方案的优劣一直以来都是争论的焦点。相对于单钢板固定，髓内钉固定因具有较好的生物力学优势，可以更好的抗压缩、抗弯曲及分散应力，在临床上被广泛采用[4]。同时出于保护骨折端血供的目的，为减少对骨折端血供的破坏，目前不少观点主张采用闭合复位来治疗粉碎性粗隆下骨折。但粗隆下骨折较复杂，闭合复位困难，骨折端难以获得理想位置，尤其在骨折端粉碎的患者中。在骨折端不理想的情况下，股骨粗隆下复杂的力学及坚硬的皮质骨，容易造成骨折愈合困难，因此在股骨粗隆下骨折的患者采用单髓内钉固定，失败的病例不在少数。因此目前有学者认为，粗隆下骨折的治疗中，骨折端的解剖复位及坚强固定是骨折端愈合的重要条件[5]。

单钢板固定虽抗旋转能较强，但是抗弯曲与压缩能力不足，属于偏心固定，容易导致骨折段两侧螺钉应力集中进而发生内固定失败。因此我们采用了双钢板固定来治疗股骨粗隆下骨折。采用双钢板固定，可以通过更多的螺丝钉增加有效固定长度，提供更有效的固定力。同时双钢板固定时，具有一定的轴心固定强度，有利于骨折端的愈合。因此在本研究中，双钢板组获得了比髓内钉组更短的骨折端愈合时间，虽出现1例骨折延迟愈合，但并未出现内固定物断裂。

在合并外侧壁骨折时，髓内钉进针点开口存在一定难度，进针点及方向很难控制，进而影响到手术时间、骨折端位置、力线、颈干角及远期功能；同时股骨的旋转难以正确掌握，如发生旋转异常，骨折愈合后将严重影响功能恢复。由于粗隆下解剖的特点，单纯使用髓内钉固定，骨折端稳定性不足，不能有效控制折近端发生移位，且在骨折愈合前，应力完全由髓内钉承担，可能会导致髋关节内翻畸形及骨折间隙增大，进而发生骨折延迟愈合甚至不愈合，最终导致内固定断裂。双钢板可以重建股骨粗隆部内外侧壁的部分支撑力。在存在内外侧壁骨折的情况下，可有效降低内外侧壁骨折所导致的内固定失败及髋内翻的发生，有利于骨折端的愈合及髋关节功能的恢复。这同样也是双钢板组骨折端愈合时间优于髓内钉组的原因。双钢板组在实现有效固定的前提下，减轻了患者的疼痛，比髓内钉固定更能有效恢复股骨解剖，有利于患肢功能的恢复，因此在术前Harris髋关节评分没有差异的情况下，术后双钢板组的Harris髋关节评分优于髓内钉组。

粗隆下骨折采用髓内钉治疗，虽跟术者手术水平有一定关系，但无论闭合复位还是切开复位辅助钢丝固定都存在较多变数，使得时间变数较大。尤其在闭合复位的患者，手术顺利的情况下，所需时间较短。在不顺利情况下，甚至改为切开复位的情况下，手术时间将被大大延长，尤其在髓腔形态存在异常的情况下。因此双钢板组手术时间优于髓内钉组。双钢板组因其长切口、大显露，因此在切口长度、愈合时间及术中出血量均多于髓内钉组，但因髓内钉存在隐性失血，因此两组之间术后输血人数无统计学差异。

通过本研究，双钢板固定具有骨折端愈合快，髋关节功能恢复佳的优点，同时存在切口长、切口愈合时间长及术中出血多等缺点。