短肽型肠内营养配比方案在重型脑损伤患者中的应用

吴杭捷 楼 滟 张锦丽

浙江省医疗健康集团杭州医院重症医学科，浙江杭州 310022

重型脑损伤（severe brain injury，SBI）是指在外界直接或间接暴力作用下引起的颅脑损伤，患者机体能量消耗高，若不及时补充营养会导致氮质流失、免疫功能紊乱，不利于患者康复[1,2]。SBI 患者需补充足量的蛋白质，而肠内营养（enteral nutrition，EN）是重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者营养需求补充的常用方法[3]。临床研究中，短肽型与整蛋白型EN 制剂对肺炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性消耗性疾病患者的营养状态均有明显改善作用，其中短肽型EN 制剂适用于肠胃功能较差或无法进食的重症患者，能够满足患者机体营养需求[4]。研究显示，与整蛋白型EN 制剂相比，短肽型EN 制剂能更加有效地改善患者的营养状况并减轻胃肠道反应[5]；短肽型与整蛋白型EN 制剂联合应用对重症患者的免疫功能及营养状况的改善作用优于单独使用[6]。由此推测，短肽型与整蛋白型EN 制剂的合理配比对患者肠道功能恢复有一定促进作用。目前关于不同类型EN 制剂配比方案在重症患者中的研究较少，本研究拟探究短肽型、整蛋白型EN 制剂不同配比方案对SBI 患者肠黏膜和免疫功能的影响，旨在为SBI 患者早期营养支持提供更优方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019 年1 月至2022 年1 月浙江省医疗健康集团杭州医院收治的96 例SBI 患者，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各48 例。观察组患者男26 例，女22 例，年龄40～75 岁，平均（59.54± 6.52）岁；致伤原因：交通事故27 例，高处坠落7 例，跌撞事故14 例；氧分压6.2～8.4kPa，平均（7.42±0.38）kPa，二氧化碳分压7.2～9.1kPa，平均（8.23±0.40）kPa。对照组患者男23 例，女25例，年龄40～75 岁，平均（60.72±6.39）岁；致伤原因：交通事故25 例，高处坠落8 例，跌撞事故15 例；氧分压6.6～8.5kPa，平均（7.58±0.41）kPa，二氧化碳分压7.5～9.0kPa，平均（8.26±0.36）kPa。两组患者的基本资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经浙江省医疗健康集团杭州医院伦理委员会审批通过（批件号：2020003）。患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《重型颅脑损伤救治指南》[7]中SBI 的诊断标准；②格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）为6～8 分[8]；③无EN 禁忌证；④预计EN 支持治疗时间＞4d；⑤血流动力学稳定；⑥放置鼻胃管；⑦接受呼吸支持治疗。排除标准：①既往存在营养不良者；②患有免疫系统疾病、全身感染性疾病；③患有恶性肿瘤者；④患有糖尿病者；⑤存在胃溃疡、胃穿孔、胃出血等消化道疾病；⑥合并腹腔高压、肠梗阻等；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧合并多发伤或其他部位损伤；⑨肝肾功能不全者。

1.3 方法

两组患者均参照《重型颅脑损伤救治指南》进行止血、降低颅内压、催醒等基本治疗，同时给予EN支持。短肽型EN 粉剂，购自德国Milupa GmbH 公司，注册证号：H20170170，125g/袋；整蛋白型EN 粉剂，购自德国Milupa GmbH 公司，注册证号：H20170172，规格：320g/听。对照组患者采用短肽型:整蛋白型=1:1的EN 配比方案：短肽型、整蛋白型EN 粉剂各25g，共溶于200ml 生理盐水（碳水化合物占比67.02%，蛋白质占比 14.22%，脂肪占比 17.76%，能量210.12kcal）。观察组患者采用短肽型:整蛋白型=4:1的EN 配比方案：短肽型EN 粉剂40g、整蛋白型EN粉剂10g，共溶于200ml 生理盐水（碳水化合物占比63.10%，蛋白质占比14.38%，脂肪占比20.46%，能量213.77kcal）。两种EN 配比的营养占比及能量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均通过鼻饲管进行EN 支持，3 次/d，连续治疗7d。

1.4 观察指标

连续治疗7d 后评价两组患者的营养功能、肠黏膜功能、免疫功能、肠道耐受情况、氧合指数。①营养功能指标：治疗前后分别采集患者空腹静脉血5ml，离心取上层血浆和血清样本，采用酶联免疫吸附测定法检测白蛋白（albumin，ALB）、总蛋白（total protein，TP）及前白蛋白（prealbumin，PA）。②肠黏膜功能：采用酶法检测尿液中乳果糖与甘露醇之比（lactulose/mannitol，L/M），采用D-乳糖酶联免疫试剂盒（上海联迈生物工程有限公司）检测血浆D-乳糖水平。③免疫功能：采用免疫比浊法检测患者血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA及IgM 水平。④肠道耐受：统计治疗期间出现的胃潴留、消化道出血等肠道不耐受现象，并计算肠道不耐受率。⑤采用丹麦雷度Abl800 血气分析仪检测氧合指数。⑥统计患者ICU 住院时间、EN 达标时间及机械通气时间。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养功能指标比较

治疗后，两组患者的ALB、TP 及PA 水平均显著高于本组治疗前（P＜0.05），且观察组患者的ALB、TP 及PA 水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的营养功能指标比较（ ）

表1 两组患者的营养功能指标比较（ ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组患者的肠黏膜功能指标比较

治疗后，两组患者的尿L/M、D-乳糖水平均显著低于本组治疗前（P＜0.05），且观察组患者的尿L/M、D-乳糖水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的尿L/M、D-乳糖水平比较（ ）

表2 两组患者的尿L/M、D-乳糖水平比较（ ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组患者的免疫功能指标比较

治疗后，两组患者的IgG、IgA 及IgM 水平显著高于本组治疗前（P＜0.05），且观察组患者的IgG、IgA 及IgM 水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的免疫功能指标比较（，g/L）

表3 两组患者的免疫功能指标比较（，g/L）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组患者的肠道耐受情况比较

观察组患者的肠道不耐受率显著低于对照组（10.42% vs 29.17%，P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的肠道耐受情况比较[n（%）]

2.5 两组患者的氧合指数比较

治疗后，两组患者的氧合指数均显著高于本组治疗前（P＜0.05），且观察组患者的氧合指数显著高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者的氧合指数比较（，mmHg）

表5 两组患者的氧合指数比较（，mmHg）

注：1mmHg=0.133kPa

2.6 两组患者的预后指标比较

观察组患者的ICU 住院时间、EN 达标时间、机械通气时间均显著短于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者的预后指标比较（，d）

表6 两组患者的预后指标比较（，d）

3 讨论

SBI 患者处于昏迷或意识不清的状态，无法主动摄入足够营养物质满足康复需求，同时SBI 患者蛋白质的分解大于合成，机体处于能量高消耗状态，对营养供给提出更高的要求[9-11]。患者蛋白质摄入不足会导致低蛋白血症，加重脑水肿，增加植物生存或死亡风险，因此，寻找合理、有效的早期营养补充方案对改善患者预后有重要临床意义。目前，短肽型EN 及整蛋白型EN 较常见，前者为乳清蛋白水解后的产物，后者为完整的蛋白质。研究证实，短肽型与整蛋白型联合EN 的应用效果优于单一类型的EN[12,13]。在樊荣等[14]研究中，短肽占比较高的EN 制剂对慢性阻塞性肺疾病患者的肝脏负担更小，对通气的缓解作用更明显，推测不同EN 配比方案对SBI 患者的治疗效果存在差异。

本研究发现，治疗后两组患者的ALB、TP 及PA 水平均升高，观察组患者的ALB、TP 及PA 水平高于对照组，表明两种EN 方案均能改善患者营养状态，其中短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案改善更明显。分析其原因：肠黏膜摄取蛋白质形式主要为多肽，少部分可吸收氨基酸，观察组多肽含量占比较高，肠黏膜能够更快、更直接地吸收多肽，补充机体所需物质，而整蛋白则需要在肠腔内分解为多肽及氨基酸后才能被吸收，因此在相同时间下观察组患者的营养状况改善更明显[15,16]。D-乳糖水平是肠道损伤的重要标志，肠道黏膜通透性异常的情况下，D-乳糖可进入血液，导致D-乳糖水平升高[17]。研究表明，短肽型EN 制剂能加速肠道吸收，对肠黏膜起到保护作用[18]。本研究中两组患者的L/M、D-乳糖水平降低，IgG、IgA、IgM 水平升高，其中观察组患者的上述指标改善均优于对照组，表明短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案更能降低SBI 患者的肠黏膜通透性，改善肠黏膜屏障功能，减轻肠道损伤，对患者的免疫功能改善更明显。研究显示肠上皮需要足够的营养才能维持结构完整和正常功能，发挥屏障作用。短肽对上皮细胞具有明显的改善作用，能够促进抗菌蛋白合成，有利于黏膜中免疫细胞增殖、分化，提高肠道免疫功能，改善肠黏膜屏障。氨基酸短肽的转运作用有利于肠黏膜对蛋白质的吸收，改善营养不良和氮平衡失调，提高肠道免疫功能，改善肠黏膜屏障[19]。本研究发现观察组患者的肠道不耐受率显著低于对照组，胃潴留、消化道出血等情况发生较少，由于观察组EN 配方中短肽占比更高，对肠胃的负担更少，耐受性更好。同时研究发现观察组患者的ICU 住院时间、EN 达标时间、机械通气时间均较对照组缩短，表明该配比方案同样能够缩短治疗时间，加速患者康复。研究证实短肽蛋白不仅利于肠道吸收，同时能够提高肌肉蛋白合成率，增加患者自身蛋白质的合成，改善患者营养状态，因此观察组患者EN 达标时间缩短[20]。但有研究显示短肽型EN 制剂会影响患者的血糖水平，因此在该配比方案的使用过程中需要对患者的血糖水平进行监测，以提高治疗的安全性[21]。

综上所述，与短肽型:整蛋白型=1:1 的EN 配比方案比较，短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案在改善SBI 患者的营养功能、肠黏膜功能及免疫功能方面效果更优，同时能够提高患者的肠道耐受情况，加速患者康复。