纳米碳混悬注射液术前胃镜下注射与术中注射在经腹腔镜D2胃癌根治术中的应用与分析

刘明启，张家墉，王少辉，曹忠强，袁虎豹

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院普外二科，陕西 咸阳 712000

胃癌有着较高的复发率及病死率，其治疗方向是以外科手术为主、辅以内科治疗的综合医治。目前，因多种因素的影响，我国胃癌病人的早期诊治率仍远低于韩国、日本等国家[1]，多数病人确诊时已错过最佳治疗时机，此时若不能在术前或术中确定淋巴结转移的情况，D2淋巴结清扫术是临床医师及病人的最好选择。目前常用的胃癌TNM分期是指导临床医师评估手术方式、治疗方案及病人预后的重要参考依据。局部淋巴结转移的差异，深刻影响着胃癌病人的预后，而术中检获足够的淋巴结数量是明确淋巴结转移情况的基础，故临床医师应努力实现准确、合理地清扫胃周淋巴结。此研究将拟行腹腔镜D2胃癌根治术的75例病人分别行术前与术中纳米碳混悬注射液注射，以探究两种方法的应用效益及前景。

资料与方法

一、一般资料

收集2019年1月至2021年1月间在陕西中医药大学附属医院普外二科就诊的胃癌病人，总计119例。纳入标准：(1)病人年龄在80周岁以下；(2)术前经胃镜及活检诊断确定为胃癌，肿瘤直径≤2 cm且位于胃窦周围；(3)腹部增强CT未见明显转移征象；(4)临床分期为Ⅰ～Ⅲ期，术前未接受其他相关治疗者；(5)肝、肾、心、肺等脏器功能可以耐受并愿意接受手术者。排除标准：术后发现存在远处转移淋巴结，确诊为Ⅳ期胃癌病人。本次临床研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会批准(批件号：SZFYIEC-YJ-2021年149号)，病人及家属知情同意并签署了知情同意书。采用抛硬币法将最终符合条件的75例病人随机分为术前组(39例)和术中组(36例)。两组病人间一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、术前准备及手术过程

为75例准入病人完善相关术前检查，同时给予肠道准备、营养支持治疗等术前准备。术前组在术前24 h行胃镜下注射纳米碳混悬注射液，在距肿瘤周边1 cm处根据肿瘤形状各选取5个点，于胃黏膜下进针0.5 cm后缓慢均速等量注射0.2 mL，注射时间约30 s/点；进针时应仔细观察，避免药物注射到胃黏膜下血管中。术中组在给予腹腔镜腹腔探查、并确认无周围及远处脏器转移后，用同样的注射过程完成胃浆膜层注射，每个注射点结束后用纱布轻压，防止药物渗出，每例病人从注射开始到开始手术均用时6 min。75例病人计划行腹腔镜D2胃癌根治术，若手术期间中转开腹则属于脱落病例，术后给予常规支持对症治疗。

三、观察内容

观察两组病人平均淋巴结检出数、D2淋巴结平均检出数及黑染率，平均淋巴结检出时间、直径≤5 mm淋巴结的检出率以及检出淋巴结转移情况，有无明显纳米碳相关不良反应。

四、统计学方法

结 果

一、淋巴结检出情况

术前组淋巴结检出数显著高于术中组(P<0.05)，术前组淋巴结检出时间显著低于术中组(P<0.05)；术前组共检获D2淋巴结650枚，术中组共检获D2淋巴结424枚，术前组D2淋巴结检出数明显高于术中组(P<0.05)。详见表2。

二、淋巴结直径及黑染情况

淋巴结直径≤5 mm者术前组检出率为59.51%，高于术中组的45.33%；术前组D2黑染淋巴结459枚(70.62%)，高于术中组186枚(43.87%)；上述两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

三、淋巴结转移情况

术前组共检出1 235枚淋巴结，经病检后发现转移淋巴结256枚(20.73%)；术中组共检出953枚淋巴结，同样方法得到转移淋巴结142枚(14.90%)；术前组检出的淋巴结转移率明显高于术中组(χ2=12.279，P<0.05)。表4可见，随着两组病人TNM分期的增加，病人转移淋巴结的检出率也逐渐增加；而两组的Ⅰ、Ⅲ期病人检出的淋巴结转移率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组Ⅱ期病人检出的淋巴结转移率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

四、病人中转开腹及纳米碳相关不良反应情况

75例病人均无中转开腹情况发生，腹腔镜D2胃癌根治术全程顺利结束；术中75例及术后6个月随访到的病人均未见明显纳米碳相关不良反应情况发生。

讨 论

胃癌作为国民健康的巨大挑战，在癌症发病率方面排在前3位，其死亡率在男性和女性中也均居第2位[2]。胃癌的高死亡率与其早期就可扩散、转移密切相关，其早期转移的途径多见于淋巴转移，进展期胃癌可有60%以上的淋巴转移率，侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率也接近20%[3]。另有研究[4-5]认为，淋巴结转移极大影响着胃癌病人预后，术后切除标本中发生转移淋巴结的多少影响病人预后的好坏。同样有共识[6]认为，即使未发现淋巴结转移的早期胃癌病人，根治术后送检淋巴结数目应不少于16枚；对于进展期的病人，术后也至少取出30枚淋巴结送检。因此，D2胃癌根治术也应给与足够的淋巴结清扫，从而为术后病理分期及后续治疗提供帮助。胃癌根治术中淋巴结的清扫不容轻视，若术中无法准确评估胃周淋巴结情况，就要扩大胃周淋巴结的清扫以降低术后淋巴结转移的概率，然而扩大清扫并非理想的方案，做到精准清扫才是第一选择，为病人减少不必要的损伤。综上可知，临床医师应积极寻求各种方法以实现术中准确、合理地清扫胃周淋巴结，以增加淋巴结检出量，减少遗漏掉转移淋巴结可能。

临床上为了更好地实现术中淋巴结的清扫，淋巴结示踪剂应运而生，医师们曾尝试用专利蓝、中华墨汁、亚甲蓝等作为淋巴结示踪剂，但上述材料因各有其优缺点而未达到最理想的效果[7-8]。而纳米碳作为一种理想的示踪剂，因其直径大小处于毛细血管内皮细胞间隙与毛细淋巴管内皮细胞间隙之间，从而防止纳米碳进入血液、避免出血后污染手术视野，同时使得大量碳颗粒滞留于淋巴结而实现黑染，方便淋巴结检出， 尤其提高微小淋巴结的检获率，对术后精确的病理分期、精准治疗起到指引作用[9-12]。本研究结果显示，术前胃镜下黏膜注射与术中浆膜注射纳米碳混悬注射液均可指导腹腔镜D2胃癌根治术淋巴结清扫，达到可观的染色效果，但两者效果的比较有明显差异；对于此，笔者暂分析其原因应该有二：(1)胃黏膜下层内含有丰富的淋巴管，直接胃镜下黏膜注射更易进入胃周淋巴结；(2)术前24 h注射纳米碳混悬注射液使其有充分的时间进入不同区域的淋巴结，利于淋巴结黑染。另外与术中组比较，术前组平均淋巴结检出数、平均淋巴结检出时间、微小淋巴结的检获率均处于优势地位；关于淋巴结黑染及转移情况，术前组D2淋巴结黑染率明显高于术中组(70.62%比43.87%，P<0.05)，术前组检出的淋巴结其转移率同样更高(20.73%比14.90%，P<0.05)，说明术前应用纳米碳混悬注射液可实现更好的黑染效果，帮助临床医师发现常规手段捕捉不到的转移淋巴结，为术后病理分期提供更多帮助。

表2 两组病人淋巴结检出情况比较(±s)

表3 两组病人淋巴结直径及黑染情况比较[枚(%)]

表4 两组病人淋巴结转移情况比较[枚(%)]

本次研究也有不足之处，鉴于研究初始未设计不用淋巴结混悬注射液的D2胃癌根治术空白对照组，在显示纳米碳混悬注射液的良好示踪效果方面未做到完善；而程科等[10]在腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术中应用纳米碳淋巴示踪剂，发现应用纳米碳组对淋巴结检出效果明显优于单纯腹腔镜组。

综上，纳米碳混悬注射液术前经胃镜黏膜下注射在腹腔镜D2胃癌根治术中对淋巴结的清扫作用是显而易见的，其良好的示踪效果给临床医师提供了帮助，可缩短淋巴结检出时间，减少了额外手术操作引起的组织损伤，实现精准治疗；同时使得淋巴结检出数量及转移率检出增加，可提高手术效果、指导术后辅助治疗。

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