2022年上海市医师协会全科医师分会年会主题报告 （一）

由上海市医师协会、上海市医师协会全科医师分会主办的“第二届海上全科医师论坛暨2021—2022上海市医师协会全科医师分会年会”于2022年7月22日在上海召开。论坛主题为：拥抱变化，更好更强！在论坛上，国内外全科领域知名专家就全科医学的发展进展和研究热点进行报告，并围绕全科医学科的学科建设、基层卫生发展、社区临床质量提升等相关问题进行了广泛交流。本文旨在对论坛中的精彩内容进行报道，包括《基层医疗在整合医疗中的作用》《创建全科医学科为国家临床重点专科》《上海市基层卫生发展趋势》《拥抱变化，更好更强》四部分。希望本文报道的内容可以推动全科医学学科建设，助力基层医疗卫生事业发展。

基层医疗在整合医疗中的作用

石磊玉美国霍普金斯大学彭博公共卫生学院医疗卫生政策与管理系教授

目前，几乎所有的国家都面临着来自医疗改革的挑战，尽管各个国家的优先级不同，但控制不断上涨的医疗费用和充分利用有限的医疗资源是各个国家面对的共同问题［1］。越来越多的国家意识到，由于医疗需求和医疗费用的不断上涨，目前的医疗体制是非可持续的。近期发生的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情，也进一步显现了当前医疗体系无法应对突发事件及其所带来的大规模需求的缺陷［2］。因此，医疗服务模式的改革和创新是当前医疗改革的关键，而医疗整合是医疗服务模式创新的重要尝试，以全科为重要组成部分的基层医疗可在其中发挥关键作用。

1 “整合”的概念与内涵

解释“整合”可以从整合程度、整合层次、整合方向3个维度来考虑。

◆整合程度：

（1）联系，即帮助患者联系提供医疗服务的第三方；

（2）协调，协调需要建立明确的结构，即在联系的基础上，确认第三方提供的服务是患者所需要的；

（3）全面整合，即建立新的项目或实体，给患者提供需要的服务，这是真正意义上的整合。

◆整合层面：

（1）系统整合，即在区域范围内（如国家、省份）制定战略规划，统筹融资和采购系统，确定服务项目和服务范围等；

（2）组织整合，即将组织内的社区卫生服务、住院服务、康复服务等整合起来，是针对服务提供者的协调和管理；

（3）临床整合，涉及医护人员为患者提供的直接医护服务和支持。

◆整合方向：

（1）纵向整合，即在同一组织内跨部门提供医疗服务；

（2）横向整合，即在不同组织之间为患者协调照护服务。

2 整合医疗服务的实现路径

提供整合医疗服务的关键点在于：有固定的服务人群，有统一的信息系统（如电子病历系统），有不同机构间的转诊机制，在服务模式中可以有不同的主导方/组织方（如政策、医保部门、医疗集团等）。分别从制度、管理、支付、服务模式、技术应用5个层面，对医疗服务的整合路径进行分析。

◆制度整合层面：

要有统一的信息系统，要在统一的医保制度下开展分级诊疗，并有明确的不同机构间的转诊机制（如全科—专科、专科—住院）。在美国，发展迅速且使用范围较广的医疗系统为Geisinger，其在制度层面实现了医疗机构、执业医生及医保的整合［3］。

◆管理整合层面：

美国典型的管理式医疗（MCO），既有提供医疗服务的功能，又兼具医保功能，实现了医疗和医保的整合。在MCO中，医生有让管辖人群维持健康的动力，避免了提供不必要服务的问题，有利于医疗资源的合理利用［4］。

◆支付整合层面：

医疗服务具有三大目标，即提高可及性、提升质量、控制费用，但该三项目标通常是矛盾的，开展支付方式改革可以有效解决这些矛盾。在支付方式改革过程中，先后经历了按项目付费、打折、按病种付费、按人头付费等。在减少医疗成本方面，按项目付费（fee-for-service）对医生“控费”缺乏激励；按绩效付费（pay for performance）可以实现服务效率和质量的提升；按病种付费（bundled payments for episodes）可按照临床路径规范诊疗行为；医疗全程捆绑付费（bundled payments across the continuum of care）可以实现医疗机构间的协调与合作；而按人头付费（full capitation）以患者健康为收益前提，是实现整合医疗的有效手段。

◆服务模式整合方面：

既往的医疗模式主要为医生与患者的“一对一”诊疗服务，受限于时间，医生的每日接诊量有限。在未来的医疗服务中，提供者将从单独的医生和助手转变为多功能团队，多功能团队的作用相较于单个医生更大，故对患者的益处也就更多。相应的，随着服务模式的转变，“患者群”的服务模式逐渐兴起，即同病种患者同时接受多功能团队的服务。这一方面方便了患者间的交流，可以起到同伴支撑作用；另一方面也提高了服务效率，使得医生有更多的时间学习、开展线上服务、关注团队建设等。有研究结果显示，从“一对一”的服务模式转变成“患者群”服务模式，医生的每日接诊量提升，同时患者管理效果和医生满意度也大幅提高［5］。

◆技术应用整合方面：

常用医疗技术包括数字医疗、移动医疗、临床决策支持、远程医疗、个人健康记录等，科技进步和医疗技术应用的目标是“针对健康”，而非以往的“针对症状”“针对疾病”，这也体现出当前医疗的重点是“健康”。

3 基层医疗在整合医疗中的作用

基层医疗的特征包括：首诊（可及性）、长期性（持续性）、综合性（医疗范围）、协调性（医疗整合性）、“以患者为中心”（医疗导向性）。上述特征与整合医疗的以下特征一一对应：提供个性化服务；在相当长的时间内提供服务；服务种类众多；为患者协调良好的服务；为患者提供全方位关怀，提高患者的生活质量，以健康为导向。

分别从制度、管理、支付、服务模式、技术应用5个层面，分析基层医疗在整合医疗中的作用。

◆在制度整合层面：

（1）在整合医疗中，基层医疗作为起点，具有“守门人”的作用，决定了后续的医疗服务内容，且直接影响“控费”结果；

（2）在健康领域里，基层医疗起到“桥梁”作用，如在“医养护”融合过程中，基层医疗是机构与社区的“桥梁”（如帮助患者找到匹配的服务）、社区/机构与家庭的“桥梁”（如帮助社区了解患者，帮助家庭掌握照护方法）。

◆在管理整合层面：

（1）基层医疗作为“首诊”，用“大门把关”的方法来协调、制约医疗使用；

（2）针对患者的个案管理，基层医疗在监测、协调、支持、信息4个方面起作用，关注患者所获得服务的效果，并对其进行梳理和反馈，以实现服务质量改进。

◆在支付整合层面：

成熟的医保体系应包括3类：（1）基本医疗保险，针对患者所需的基本医疗服务，应“广覆盖”和“提供有价值的服务”的要求，通常使用“以价值为导向”的医保支付原则（value-based insurance design，V-BID）［6］；（2）补充医疗保险，针对基本医疗以外的出院服务、品牌/高端服务、区域外医疗服务等；（3）健康险，包括家庭照护、健康管理、长期健康照护等。可见，基本医疗保险是保险体系中的关键，而基层医疗卫生机构是实施基本医疗保险的主要场所。

◆在服务模式整合层面：随着从“关注疾病”到“关注健康”、从“关注患者”到“关注人群”的转变，“以患者为中心”的医疗之家（patient-centered medical home，PCMH）服务模式应运而生，其旨在以团队形式为患者提供充分且协调的、循证的、可及的医疗服务。PCMH提供的服务具有以下特征：全面照护、“以患者为中心”的照护、协调照护、可及性服务，专注于质量改善和患者安全。在服务提供过程中，跨专业团队的组建是关键。团队中应包括医生、护士、药师、心理师、营养师、康复师、社会工作者，还可包括慢性病协调员、社区合作者、公共卫生协调员、基因解释者或“个人健康”顾问、发现早期疾病前因者、人口健康协调员/经理、网络解释者或线上临床医师、医疗转型创新者等其他成员。

◆在技术应用整合层面：

提升医疗信息技术是提供整合医疗的关键，体现在：

（1）信息收集，比如组建区域健康信息网络；组建知识网，起到支持科研、提升临床医疗水平、促进公共健康的作用；

（2）推动循证医疗，综合临床实践证据、患者价值观和期望、个人临床专业知识，达到改善患者病情的效果；

（3）应用数据，进行描述分析、诊断分析、预测分析、指示分析等。

医疗整合的成功要素包括4个方面：

（1）人力资源，需要组建多学科的团队，有信息化系统，开展规范化医疗服务，并注重服务绩效和服务质量；

（2）支付体系，实现按人头付费，以价值为导向，以健康为目标；

（3）为患者提供有价值的服务，服务应体现可及性、持续性、全面性、协调性的特征；

（4）“以患者为中心”的团队医疗模式，达到健康管理、临床支撑、循证医疗、共享决策的目的。

创建全科医学科为国家临床重点专科

吴浩首都医科大学全科医学与继续教育学院院长

在《“十四五”国家临床专科能力建设规划》（国卫医发﹝2021﹞31号）中，全科医学作为我国医疗卫生服务体系的“基石”未被纳入，而新增全科医学科作为国家临床重点专科具有其必要性。在“健康中国”的背景下，创建全科医学科为国家临床重点专科是对国家政策的落实，是从国家层面对于全科医学科的政策支持，同时更能提高综合医院对全科医学科、全科医学的重视程度，有助于推动全科人才队伍建设，促进全科医学学科体系的建立。

1 创建全科医学科为国家临床重点专科的必要性

随着国家一系列政策的出台与推进，全科医学科发展迅速。截至2020年，适应行业特点的全科医生培养制度基本建立，城乡每万名居民拥有2～3名合格全科医生的目标已经实现，全科专业招生数量达到当年总招收计划的20%［7］。国家三批住培基地中已有687家设置全科医学科，其中三级甲等医院655家，其余32家医院为其他三级医院［8］。到2030年，适应行业特点的全科医生培养制度将更加健全，城乡每万名居民拥有5名合格全科医生的阶段目标有望实现。

◆全科医学科的发展仍然面临巨大阻力和发展局限：

（1）全科医学科在综合医院成立时间短，执业范畴不清晰，学科地位与作用的认可度不高；

（2）绩效考核设置欠缺，难以激发全科医学科医务工作者的长期工作活力；

（3）全科医学人才培养难度大，规范的教学基地少，科室培训组织机构不健全，培训工作欠规范，教材建设薄弱；

（4）我国全科医学科研实力整体薄弱，研究缺乏系统性、全局观，医学前沿跟进不够，研究领域较为局限，研究的深度和方法的科学性不足；

（5）全科领域学者缺乏开展科研的渠道，尚未建立全科医学研究数据网络平台/数据库，最重要的是，尚无全科医学科的重点基金申请分类［9］。

◆新增全科医学科为国家临床重点专科的必要性：

（1）发展全科医学科是适应人口老龄化的需要，是适应医学模式改变的需要；

（2）全科医学科承担了国家重视、社会关注、群众需求迫切的任务，致力于解决居民“看病难、看病贵”的问题，可提高居民就医的可及性、便捷性，提高居民切身幸福感；

（3）综合医院全科医学科已成为国家完善分级诊疗制度、培养全科医学人才的重要阵地，通过全科医学科重点专科的创建，能够推动人才队伍建设，培养一批学科带头人及青年学术骨干。

2 创建全科医学科为国家临床重点专科的步骤

将全科医学科创建为国家临床重点专科，需要做到：建立重点学科建设的组织管理体系和相关管理规定；提供政策及资金支持医院的学科建设；配备完备的独立病区单元，设置配套的病床，配置专科必需的仪器设备与必要的实验室检查项目；建设重点学科的人才梯队，优化人员结构；培养主动、优质、高效的医疗服务意识，提高科室管理水平，逐步提高社会效益和卫生经济学评价效益；在整个重点学科建设规划中贯穿竞争意识和动态管理的机制。其具体的创建过程可分为以下5个部分。

◆打造高水平全科医学科地位：

（1）通过制定全科医学科建设发展规划及扶持政策，明确学科发展方向；

（2）强化国家经费和医院配套经费对学科建设的支持；

（3）完善学科建设环境，满足学科发展需要；

（4）推动形成专科建设机制、建立全科专科评价体系；

（5）集中优势资源发展全科医学科，打造医疗行业品牌。

◆推进全科医学人才建设发展：

（1）出台一系列有利于全科医学科发展的激励措施；

（2）在院级层面，确定全科医学科带头人，优化学科技术团队；在科室层面，依托院级激励措施，实施年轻人托举工程；

（3）加强高等医学院校全科医学院/系建设，加强对医学生全科医学的规范教育，强化全科医学科在全科医学人才培养培训体系中的职能作用；

（4）增加全科医学科人才总量，优化人才梯队建设，打造影响力大、学术地位高、临床能力强、教学效果好的学科人才队伍。

◆提升全科医学科区域协同能力：

（1）以综合医院全科医学科为枢纽，依托示范社区基地的教学优势，实施综合医院与基层医疗卫生机构全科间的临床教学联动；

（2）与综合医院其他专科团队协作，搭建交流平台，创建“以患者为中心”的多机构联动模式；

（3）借助“互联网+医疗”智慧服务系统，围绕常见病、慢性病诊疗等的研究进展和新技术开展临床专科能力建设；

（4）带动基层全科医生诊疗能力和水平提升，逐步形成资源互动、服务同质、分工协作、纵向贯通、横向联通的“网格化”全科医学专科服务体系。

◆形成全方位全周期健康照护专科特色：

（1）聚焦老龄化背景，以提高服务对象健康生命质量为目标，实现对老年群体的健康照顾和维护；

（2）依托“网格化”全科医学专科服务体系，加强全科医学科“以健康为中心”的服务目标，提供适宜技术及健康照顾，增强医疗服务连续性，形成“防治疾病、健康保护”的专科特色。

◆推进全科医学科研创新发展：

（1）跟进专科领域学科发展，拓展全科医学研究领域，从学科理论、医疗技术、诊疗模式、质量管理等不同视角开展临床科学研究；

（2）牵头创建全科医学研究数据平台，带动提升基层科研素养及科研能力；

（3）牵头建设社区疾病示范防治基地和真实世界的研究基地，规范基层疾病防治体系；

（4）牵头建立社区临床质量控制与评价中心，改进基层医疗卫生机构全科临床质量管理，优化诊治流程，建立科学防治体系和标准。

3 创建全科医学科为国家临床重点专科的发展展望

全科医学科在未来的发展中，还需清晰定义将全科医学科发展为临床重点专科的方向，制定竞争和动态管理的机制，实现人力、财力、物力资源的最佳配置，通过发展全科临床重点专科，带动整体医疗服务水平的提高，以适应我国的基本国情，满足“以人民健康为中心”理念对医疗健康照护日益增高的需求。

◆围绕这个总体展望，全科工作者应更加明确角色和内容：

（1）以人才培养为目的，由全科医学科牵头，协同相关临床科室、基层医疗单位，完善全科医学培训体系；

（2）以独立科室建制为标准，完善全科医疗、教学、分级诊疗、双向转诊等功能；

（3）以科室人员建设为焦点，增强对全科有认同感的优秀全科医学师资的学科归属感。

◆为达到符合重点专科要求的科室建设，需做到：

（1）配备条件良好、长期稳定的基层实践基地；

（2）促使学科规模、科室管理水平和技术经济指标达到较高水平；

（3）形成稳定、精良的人员结构，组建富有团队意识、具良好学术氛围的学术队伍，增强学科发展后劲。

上海市基层卫生发展趋势

吴乾渝上海市卫生健康委员会一级巡视员

伴随上海城市发展，上海的全科医学和基层卫生事业经历了不同的发展时期，走上了更高的台阶，未来五年的发展规划中，推进创造人民群众高品质生活空间更需要基层卫生的保驾护航。目前居民主要健康指标与发达国家和地区持平，上海市居民的期望寿命达84.11岁，未来将进一步增加；根据户籍进行可比较的统计，婴儿死亡率及产妇死亡率分别为1.42‰、1.60/10万［10］。上海第七次人口普查数据中，60岁及以上的人口共计581.55万，65岁及以上的人口共计404.90万，老龄化占比达23.4%，高于全国平均水平4.68个百分点［11］。上海作为一个深度老龄化的城市，对基层的健康卫生服务提出了更高的要求。2019年11月，中共中央、国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，明确了积极应对人口老龄化的战略目标，打造高质量的“为老服务”和产品供给体系。上海作为推进老龄化工作的试点城市，未来的大健康工作重点，一是构建积极的老年观、推进健康老龄化，二是实现出生人口提升计划。点燃城市健康的“星星之火”，基层卫生在其中大有可为。

1 实现健康老龄化，需要走与创新结合的发展模式

以人口老龄化为攻克难点的上海基层卫生事业未来的发展趋势，是要跟创新结合，以科技引领时代，革新思维，从制度、服务、技术、政策4个方面着手，促进基层卫生服务和健康服务产业发展。

◆在制度方面：

上海市针对健康老龄化出台了一系列规划和实施意见，通过制定、实施新一轮社区卫生服务机构功能建设指导标准，加强功能平台建设，推动整合型社区卫生服务体系建设，由中心支撑辐射到末端，深入社区、机构和家庭。

已经开展的举措包括：采用“3-2-1”三级老年医疗护理机构布局，即以上海市老年医学中心为引领，老年医学专科和区域老年医疗中心作为支撑，护理院、护理站、养老机构设置医疗机构托底，推进医养有机结合；完善妇女和儿童全生命周期健康管理，以及保健网、服务网、筛查网、救治网等医疗网络的布置，最终实现健康管理中心、康复中心、护理中心的建设。

◆在服务创新方面：

（1）通过家庭医生制度的推进，展开以全科医生为核心的整合型服务，达到配药便民、转诊通畅、服务综合的要求。

（2）开辟智慧健康驿站，实现社区早期健康指导干预。

（3）首创社区发热哨点诊室，积极参与COVID-19疫情防控工作。

（4）突出3个中心建设。2021年，上海市“为民办实事”项目建成46个社区示范康复中心和30个以智能康复装备为标志的中西医康复结合的现代康复港。上海市社区护理中心的规范和标准也将进一步完善，目标是打造整合型、窗口式、便捷性的社区护理中心，提供人性化、多功能、多方位的康复护理服务。通过“全专结合+医防融合”，将实际技术下沉到社区，增强基层检查功能，实现更好的医疗服务。健康管理中心在提供健康档案的基础上，借助智能辅助决策系统的支撑，开展整合型的健康管理动态服务，推进其标准和规范的落实。

（5）重视认知障碍的早期筛查、评估和照顾，目前已经在社区开展认知障碍的筛查，此项工作需要专科和全科医生的通力合作。

（6）在全国范围内，上海市率先开展安宁疗护服务，最大的特色是有第六保险制度的支持。除了着力宣传外，上海已经完成了服务标准规范的2.0版［12］，成立了上海的安宁疗护服务管理中心，同时积极开展学术专题活动、艺术活动，统筹全社会资源开展集人文关怀与专业医疗于一体的服务。

（7）上海“健康云”服务的互联网医疗，通过“适老版”的推出及徐汇区云医院服务的全市远程覆盖，形成重点支持基层、支持郊区的有效手段，为均衡基层医疗力量与优质资源发展提供可能。

（8）延伸服务至功能社区，通过多种形式的末端驻医，为学校、企业、园区提供对接的医疗服务，把治疗延伸到预防。

◆在技术手段创新方面：

通过信息技术全面支撑，实现全面预算管理平台、家庭医生工作平台、签约服务支持平台和家庭医生费用管理平台的互通互联，借助平台的综合评价指标及《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》（沪卫基层〔2020〕007号）进行质控管理来实现的。

◆政策创新方面：

（1）首要是优化人才培养政策，加大全科医生培养力度，推动高级职称单列评审，畅通职业发展渠道，其中“全科+专科”、多点执业、执业加注是未来发展的必然趋势。

（2）上海已经实现了“全科+儿科”的全覆盖，这种模式值得进一步在全国推广，也得到了积极响应，通过医联体全科规范化培训，实现了人才跟进，拓宽了全科发展空间。

（3）在医保支持和引导下，从有效签约、有效服务、有效控费3个维度对家庭医生签约服务进行考核，促进医保从成本支付转向价值支付。

（4）为构建医养融合多元化服务模式，上海市出台政策支持养老机构下设医疗部门，目前医养结合机构持续增加，实现了社区卫生服务中心与养老机构、社区托养机构签约全覆盖，并开发出各种“为老服务一键通”的服务模块。

（5）上海作为长期护理保险制度首批试点城市之一，提高了对失智、失能老年人的服务，制度在执行过程中应保证评估体系完备、服务质量优良。

2 实现出生人口提升计划，需具体落实重点工作

要实现出生人口提升计划，需要做到强化全生命周期服务，优生优育，综合防治出生缺陷，做好宫颈癌、乳腺癌筛查，注重生殖健康等。上海市的工作开展情况和开展计划包括：

（1）疫苗计划：积极响应世界卫生组织号召，通过疫苗接种、筛查和治疗三大关键措施积极消灭宫颈癌，未来将加大疫苗接种宣传力度，提高疫苗产能来进一步落实工作。

（2）儿童自闭症的三级防治体系：去年，针对儿童早期发展提供孤独症筛查干预服务开始试点，从18～24个月开始社区启动筛查、预防评估和医疗机构就诊服务，试点验收成果也在全国推行。此后，对儿童早期发展进行的养育回应性照顾也将利用上海交通大学医学院建立的服务包落实到实际工作中。

（3）家庭病床：通过信息化技术的支持，拓宽发展空间，实现7个部门的后台整合，做成“出生一件事”的服务模块。

（4）健康管理中心：所开展的整合型健康管理动态服务，以及其标准和规范的落地，也是未来工作的一大重点。

上海基层卫生发展趋势在于创新，基层卫生事业依靠互联网“大数据”及智能装备的支撑拓宽了发展的广度和深度，只有在科技引动生产力的时代背景下考虑发展，才能拓宽思路，提升服务质量；而社区卫生高质量发展工作的创新需要全科医生作为推动者和牵头者，创造出新的健康服务模式，这是机遇，也是发展的契机。

拥抱变化，更好更强

于德华上海医师协会全科医师分会会长，同济大学附属杨浦医院党委书记

1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科正式建立［13］。时隔多年，当前我国全科医学和社区卫生发展迅速，硬件建设得到很大改善，团队建设和服务能力提高，服务项目开展日益完善，中国的全科医学和社区卫生建设与发展呈现出前所未有的态势，为医疗卫生改革和建设“健康中国”做出了突出贡献。但随着人口结构的变化及居民健康观念、卫生服务需求的转变，全科医学发展面临着新的任务与挑战。

1 新时代的任务与挑战

《“健康中国2030”规划纲要》作为推进“健康中国”建设的行动纲领，对基层卫生服务能力提出了明确要求。实现“健康中国”目标，需要创新和发展健康卫生工作模式：观念上要从“被动医疗”转变成“主动健康”，从“碎片化”服务转化为“协同化”服务；尤其是要构建主动健康管理的一体化连续服务模式。主动健康的发展过程需要立足政策的扶持，以全科医生和社区基层卫生力量作为“主力军”，提高群众主动健康的健康管理水平，其所要求拓展的服务及配套的资源都对全科医学的发展提出了新要求。

社区卫生服务中心诊疗过程中遇到的复杂疾病，例如多病共存，逐渐增多。有研究显示，81%的社区就诊患者患有两种或两种以上的慢性病，常见的疾病组合为心血管系统疾病+代谢性疾病，女性多于男性，且随年龄增长而增高，这给医疗系统带来了极大的疾病负担［14］。这些多器官疾病共存的情况往往也伴随着大量不合理用药，给患者的生命、生活质量蒙上阴影。在社区基层卫生诊疗过程中，作为全科医生，如何提升自身诊疗水平，优化患者就诊路径，解决多病共存的问题，协调专科技术，从整体化角度来进行诊疗，成为一项具有现实意义的挑战。

2 迎接改变与机遇

面对时代和现实的需求，提高全科医生的综合水平，促进全科医学学科建设，已经成为迫在眉睫的任务。

◆从“被动医疗”到“主动健康”：

主动健康着眼于人体系统功能状态及动态变化，主动获得持续的健康能力、拥有健康的生活品质和良好的社会适应能力，其特点为主动发现（隐患）、科学评估（风险）、积极调整（自我）和促进健康。实施主动健康，需要国家战略规划、社会各界支持、健康机构和卫生从业人员的指导及大众发挥主观能动作用。国际上对主动健康内涵的研究开展较早，而我国关于主动健康内涵的研究尚处于起步阶段，主动健康在社区卫生服务层面的认知度和重视度有待提高。

社区卫生服务机构和全科医生在推进主动健康中起着不可或缺的作用。以社区开展较多的医学科普和健康教育为例，社区医生通过对居民开展健康教育，提高居民的健康意识和健康素养，改变居民健康观念和行为，从而达到主动健康的目的。社区开展乳腺癌、宫颈癌、胃肠肿瘤等筛查，即是通过筛查来提高个体和家庭主动意识的过程。健康管理，其在服务内容上和疾病管理有交叉，但内涵截然不同，健康管理是对个体和群体的健康危险因素进行全面管理的过程，包括发现、评价、干预三部曲。

◆开展全专结合的专病诊疗：

2021年上海市卫生健康委、上海市中医药管理局共同发布了“上海市社区中医特色诊疗服务品牌名单”。同年，上海市全科医学临床质量控制中心调查了246家社区卫生服务中心，结果显示70%的社区卫生服务中心开设了专病门诊［15］。比如，杨浦区中心医院全科及骨科，与区内多家社区卫生服务中心协作，开设了社区骨质疏松联合门诊，并构建了1套全-专结合诊疗流程、1个社区全-专结合专病门诊、1个就诊转诊APP、1份科普宣传资料和1个骨病病例数据库［16］。全专结合，在全科基础上开展专病诊疗，必定是基层医疗技术和学科建设的发展方向。

在建设全专结合专病诊疗技术的过程中，可以由社区医生在全科基础上发展某一专病技术，也可以由社区全科团队和三级医院/区域性医疗中心专科团队携手开展社区专病诊疗。开展全专结合的专病诊疗，有“4+1”路径：

·开展专病相关科学研究，提高专病诊疗水平；

·通过开展科普、义诊、媒体报道等，加强对专病诊疗项目/技术的宣传，打造技术品牌；

·通过开展专病门诊、专病筛查等，建设医疗资源集结的基地；

·通过开展专病诊疗，在实践中培养全-专结合的人才，提高学科水平。

◆从质量到能力：

加强临床质控督查是提高社区医疗质量的有效途径。上海市在全国率先开展了基层医疗卫生机构全科临床质量管理工作，于2018年成立上海市全科医学临床质量控制中心，连续4年对上海市全市社区卫生服务中心开展全科临床质控督查。“以评促建”，带动社区卫生管理者对服务能力提升的重视程度，切实提升社区卫生服务中心的服务能力［15］。

在开展临床质量评价的过程中，质量内涵也发生了新的变化：在质量督查起始阶段，着重于对社区机构基本条件、全科医生人员配备及岗位职责、全科医疗质量管理、全科医生疾病诊疗能力、全科医生慢性病管理与处置能力、全科医师教育与培养6个角度的评价，现阶段则更注重需方感受，即从居民的角度去评价机构的服务能力、服务效果、服务满意度。也就是说，在对社区卫生机构框架、结构进行评价的基础上，开展对服务内涵、能力的评价，以切实了解基层服务能力。

3 顺势而上：积极开展“变化”下的全科医学学科建设

当前社区卫生服务的“薄弱”之处，并非发展之初的硬件或人员配置不足，而是体现在全科医学学科建设方面。全科医学领域工作者应积极面对当前工作的“变化”，探索相应的自我提升通道。在社区层面推进全科医学学科建设，应加强全-专结合专病诊疗建设，基于社区卫生中的全科发展问题开展科学研究，紧密结合全科发展趋势开展管理研究，进一步加强人才培养和能力建设；在二、三级医院开展全科医学科建设，应走“立足临床、强化教学、联动社区、科研提升”的发展路径；在全科教学方面，应以岗位胜任力为导向，以我国社区卫生服务需求为导向，紧密结合提升全科医生综合素质及满足岗位要求（即岗位胜任力）这一主线，探索、形成基于岗位胜任力的全科医学教育体系，以培养能够承担社区卫生工作的全科医生。

结语：当前我国社区卫生服务的内涵不断深化，所承担的任务不断增加，这对基层医疗服务能级提出了更高要求。开展整合医疗、推进主动健康、应对多病共存、加强全-专结合，这些均是当前面对的“变化”。全科医学领域工作者要主动面对和接纳来自国家健康战略的变化、健康需求的变化、医学模式的变化、自身发展/管理的变化，从观念和行动上做出主动改变，助力基层卫生服务能级提升，携手加强全科医学学科建设。