基于VOSviewer的国内基层慢性病管理领域研究进展与热点分析

于凯，王嘉淳，周召媛，陈歆悦，王爽

慢性病是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长而缓慢、难以治愈、缺乏明确的生物学病因证据的疾病。随着全球人口老龄化程度的不断加深，非传染性疾病已成为全球公共卫生的主要威胁。根据世界卫生组织发布的《2021年世界卫生统计报告》，2019年全球十大死亡原因中有7个是非传染性疾病；2000年，全球60.8%的患者死于慢性病，到2019年，这一比例上升至73.6%［1］。纵观全球，慢性病的防控与管理面临着严峻挑战，其已成为许多国家长期卫生政策的重要内容。

慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了其防治任务的长期性和艰巨性。我国近年来一直将慢性病防控工作放在医疗卫生事业建设的重要位置，并强调基层对于慢性病防控与管理的重要性。“十四五”规划提出，要强化基层公共卫生体系，落实重点慢性病综合防控工作［2］。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》指出，慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题［3］。《“健康中国2030”规划纲要》将慢性病管理融入战略规划，并提出“以基层为重点”的指导方针［4］。基层是慢性病防控与管理的“主战场”，近年来有关基层慢性病防控与管理的课题研究也越来越多。了解该领域的热点和新进展，有助于指导基层慢性病管理相关工作的开展。本研究通过应用VOSviewer软件，对我国基层慢性病管理相关研究进行可视化分析，旨在帮助研究者了解该领域研究的主要模式、趋势和热点，分析研究的前沿动态，进而为未来的研究指明方向。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2021年9月，以“（慢性病 OR 慢性非传染性疾病 OR 慢病）AND（基层 OR 社区）”为检索词，以题目、关键词或摘要为检索范围，计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台，获取有关基层慢性病管理的文献。检索时限为建库至2021-09-13。文献纳入标准：（1）研究内容聚焦我国基层慢性病管理；（2）中文文献；（3）文献类型为研究型文献。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）会议纪要、病例报告、专家共识及政策性文献；（3）仅在摘要或正文中提到基层慢性病管理，但未将其作为主题进行讨论。初检共获得文献10 830篇，经Endnote X9软件去重后剩余文献9 293篇，剔除非研究型文献及研究主题非基层慢性病管理的文献5 233篇，最终纳入符合标准的文献4 060篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Figure 1 Flow chart of literature search and screening

1.2 研究工具 VOSviewer软件由荷兰雷登大学科学技术中心（Centre for Science and Technology Studies，Leiden University）开发，是一款基于网络数据创建可视化文献计量知识图谱的软件，可用于文献关键词、主题词、作者等信息的共现分析，并提供文本挖掘功能［5］。本研究运用VOSviewer可视化软件对国内基层慢性病管理研究领域知识脉络进行分析与展示。

1.3 研究方法 将4 060篇文献题录导入Endnote X9软件进行储存与整理，从年度发文数量、期刊分布、发文机构分布等方面进行统计分析，并对题录摘要进行略缩词还原、同/近义词合并等预处理。将整理后的题录数据导入VOSviewer 1.6.14软件，并抽取关键词。根据抽取到的关键词字段信息对关键词的频次进行统计和降序排列，并提取高频关键词（去除由单字构成的关键词后，出现频次排在前310位的关键词，最终以4作为高频词阈值）。对高频关键词进行共现聚类可视化分析。关键词共现聚类图谱中，每个圆形节点代表1个关键词，节点的大小取决于关键词出现的频次，连线代表2个关键词间存在共现关系，连线的粗细、长短分别与2个关键词间的关联强度成正、反比，节点的颜色（所在片区）代表其所属的聚类。同时对高频关键词进行关键词共现时间线分析。关键词共现时间线图谱中，不同颜色代表着不同的关键词出现年份，节点颜色越蓝（位置越偏下方）代表关键词出现得越早，节点颜色越黄（位置越偏上方）表示关键词新兴度越高。关键词共现时间线图谱展示了基层慢性病管理领域研究主题随时间演变的过程，有助于研究者了解领域研究的最新进展与发展趋势。

2 结果

2.1 年度发文数量的趋势分析 基层慢性病管理相关的第1篇文献发表于1977年，探讨了慢性肺源性心脏病在基层的早期诊断和预防措施［6］。1998年后，基层慢性病管理领域的年度发文量整体呈逐年上升趋势，在2014、2015年达到高峰（分别为307篇和309篇），近5年略呈下降趋势，维持在227～279篇。截至2021-09-13，2021年基层慢性病管理领域的发文量为146篇，见图2。

图2 国内基层慢性病管理研究发文量的年度变化趋势（截至2021-09-13）Figure 2 The trend of annual number of studies on chronic disease management in primary care in China published since 1977（up to 2021-09-13）

2.2 期刊分布 4 060篇文献分别发表于457种期刊，其中60种期刊（13.13%）发文量≥15篇，发文量≥100篇的期刊有《中国全科医学》〔329篇（8.10%）〕、《中国慢性病预防与控制》〔195篇（4.80%）〕、《中国老年学杂志》〔154篇（3.79%）〕、《现代预防医学》〔113篇（2.78%）〕、《护理研究》〔108篇（2.66%）〕和《中国公共卫生》〔103篇（2.54%）〕，见表1。

表1 国内基层慢性病管理研究发文量≥15篇的期刊〔n（%），篇〕Table 1 Journals in which at least 15 articles about chronic disease management in primary care in China have been published since 1977

2.3 发文机构分布 3 085家机构参与基层慢性病管理研究，其中53.78%（1 659/3 085）的机构发表文献1篇，发文量≥5篇的机构占7.29%（225/3 085），仅有72家（2.33%）机构发文量≥10篇。发文量排在前5名的机构依次是复旦大学〔71篇（1.75%）〕、首都医科大学〔68篇（1.67%）〕、华中科技大学〔55篇（1.35%）〕、中国疾病预防控制中心〔49篇（1.21%）〕、北京大学〔47篇（1.16%）〕，见表2。

表2 国内基层慢性病管理研究发文量≥10篇的机构〔n（%），篇〕Table 2 Instituion authors with at least 10 articles about chronic disease management in primary care in China published since 1977

2.4 关键词分析

2.4.1 高频关键词分析 总关键词数10 224个，出现频次≥4次关键词共计310个，出现频次排在前10位的关键词依次为慢性病〔895次（8.75%）〕、社区〔766次（7.49%）〕、老年人〔501次（4.90%）〕、糖尿病〔472次（4.62%）〕、高血压〔438次（4.28%）〕、慢性阻塞性肺疾病〔431次（4.22%）〕、患病率〔413次（4.04%）〕、影响因素〔336次（3.29%）〕、危险因素〔266次（2.60%）〕和生活质量〔199次（1.95%）〕。出现频次排在前50的高频关键词见表3，同一高频关键词的出现频次排名和其关联强度值排名可能不一致。

表3 出现频次排在前50位的高频关键词及其关联强度Table 3 Top 50 high-frequency keywords and their correlation intensity

2.4.2 关键词共现聚类分析 应用VOSviewer软件对出现频次≥4次的关键词进行关键词共现聚类分析，共生成4个聚类，见图3。每种颜色（每块区域）代表1个类别，每1个类别代表1个研究热点。（1）绿色的聚类（①区）反映出基层慢性病管理领域的第1个研究热点为社区老年人慢性病管理。研究重点内容涉及影响因素、行为生活方式、健康管理、共病现象、多重用药、长期护理、居家养老等，研究重点关注了老年人的抑郁、失能、认知功能、跌倒、营养状况等。（2）黄色的聚类（②区）反映出基层慢性病管理领域的第2个研究热点为慢性病危险因素的流行病学。研究重点内容涉及超重/肥胖、慢性肾脏病、吸烟、代谢综合征、饮酒、高尿酸血症等，研究采用的统计学方法以回归分析为主。（3）蓝色的聚类（③区）反映出基层慢性病管理领域的第3个研究热点为慢性病管理与社区综合防治。研究重点内容涉及健康教育、社区干预、效果评价、疾病管理、全科医生、家庭医生签约服务、药学服务、“三率（知晓率、治疗率和控制率）”和信息化等，研究重点关注的是高血压、糖尿病、糖尿病并发症，以及血脂异常、冠心病和肿瘤等疾病/症状。（4）红色聚类（④区）反映了基层慢性病管理领域的第4个研究热点为慢性病的社区护理与康复。研究重点内容涉及生活质量、社区管理、护理干预、治疗、康复、社会功能等；研究重点关注的疾病包括慢性阻塞性肺疾病、卒中和精神分裂症，此外，慢性阻塞性肺疾病的稳定期与急性加重期、与其相关的感染/慢性咳嗽/呼吸功能不全，以及慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能/无创通气亦是研究关注的重点。

图3 关键词共现聚类可视化图谱Figure 3 Co-occurrence clustering map of keywords

2.5 关键词共现时间线分析 应用VOSviewer软件对出现频次≥4次的关键词进行关键词共现时间线分析。结果显示：早期阶段，基层慢性病管理研究主要关注高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的流行病学、死亡率、并发症、管理模式和健康教育等；近年来，分级诊疗与家庭医生签约服务、信息化与“互联网+”、心理/睡眠健康、共病，以及全科医生与药学服务是新兴的研究主题，见图4。

图4 关键词共现时间线可视化图谱Figure 4 Timeline visualization of co-occurring keywords

3 讨论

本研究通过文献计量学分析方法，进行了年度发文数量分析、期刊分布分析、发文机构分布分析、高频关键词分析、关键词共现聚类和时间线的可视化分析，全面分析、梳理了我国基层慢性病管理相关研究成果，有助于帮助研究者了解该领域研究的现状、趋势和热点。

3.1 年度发文数量和发文机构分布分析 总体来看，自1999年以来，基层慢性病管理领域的年度发文量整体呈逐年上升趋势。这与我国人口老龄化程度日益加深，慢性病发病率逐年升高，以及国家层面高度重视慢性病防控工作并出台相关政策密切相关。1997年，国家提出，要改革城市卫生服务体系，加快发展全科医学和社区卫生服务［7］。1999年基层慢性病管理相关研究发文量突破10篇。自2009年新一轮医药卫生体制改革启动以来，国家相继颁布了慢性病防控相关政策文件［8］。本研究结果显示，基层慢性病管理相关研究年度发文量于2009、2010年分别接近和超过200篇，随后呈逐年上升态势，并于2014、2015年达高峰（≥300篇），此后一直保持在年均200篇以上。这也表明我国研究者在基层慢性病管理研究领域取得的进展和一系列成果，与国家政策的引领密不可分。发文量最多的研究机构是复旦大学，其次是首都医科大学、华中科技大学、中国

疾病预防控制中心和北京大学。发文量≥20篇的机构所在地主要为上海市（5家机构）和北京市（4家机构）。值得注意的是，高校及其附属医院、国家和地方疾病预防控制中心在基层慢性病管理相关研究的开展中发挥引领作用。发文量≥10篇的72家机构中，仅有2家（上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心和北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）为基层医疗卫生机构，可见基层医疗卫生机构整体发文数量较少。随着全科住院医师规范化培训工作的深入展开，基层卫生人才规模和素质的不断提升，加之住院医师规范化培训基地建设的不断推进，基层医疗卫生机构将在基层慢性病管理相关研究中发挥更加重要的作用。

3.2 研究热点分析 根据关键词共现聚类图谱，热点研究主题主要集中在4个方面。（1）我国当前人口老龄化形势十分严峻。2018年，我国≥65岁的老年人口达1.67亿，占总人口的11.9%；2020—2035年，我国老年人口的数量将大幅度增长，到2035年，我国老年人口预计将达3.26亿，占总人口的22.8%［9］。慢性病的发生和流行与人口老龄化的关系密切［10］，而社区也是老年人的主要生活与社交场所，因此，第1个研究热点为社区老年人慢性病管理。（2）慢性病是可防可控的。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（国办发〔2017〕12号）指出，要“坚持预防为主。强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变”。十九大报告也强调了要坚持“疾控预防为主”的政策［11］。作为居民健康的“守门人”，基层全科医生应在筛查不良生活方式等慢性病危险因素、识别慢性病高危人群等方面发挥“主力军”作用。因此，慢性病患病危险因素的流行病学也成了领域研究者关注的重点。（3）《中国心血管健康与疾病报告2020概要》指出，心血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病已成为危害我国居民健康的主要疾病［12］。城镇居民死因构成中，这3类疾病分别占43.81%、25.97%和10.83%；在单病种死亡率方面，居前3位的病种依次是高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病［12］。本研究发现，研究热点3和4分别聚焦心血管疾病的重要危险因素——高血压和糖尿病、呼吸系统疾病中患病率高且严重影响居民生活质量的慢性阻塞性肺疾病，但其所聚焦的疾病管理主要方面又各有侧重。有关高血压和糖尿病等的研究侧重于社区健康教育、疾病管理和家庭医生签约服务等方面。慢性阻塞性肺疾病具有致残率高、死亡率高的特点，患者易出现反复住院的情况，而肺康复训练不仅可以在医疗场所进行，也可在家中实施，且家庭康复具有经济、便捷、易操作的特点，是改善2期、3期、稳定期慢性阻塞性肺疾病患者治疗效果的有效手段［13］。本研究发现，基层慢性阻塞性肺疾病管理研究主要集中在社区护理与康复等方面。同时从图3中可以看出，肿瘤社区管理节点的面积相对较小，说明相关研究开展的较少，未来应加强对肿瘤患者社区管理的研究力度，进而使威胁我国居民生命健康的三大慢性病同步得到有效控制与管理。

3.3 近年来新兴的研究主题 通过关键词共现时间线分析，发现近5年基层慢性病管理领域出现了一些新的研究主题，分级诊疗和家庭医生签约服务是其中之一。该热点产生的原因与我国分别于2016年和2018年出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）和《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）强调了家庭医生签约服务的重要性和必要性，以及要持续推进家庭医生签约服务密切相关［14］。保障家庭医生签约服务的高质量发展对于促进分级诊疗制度建设具有重要意义。然而，目前相关研究较少，且现有研究多采用问卷调查法对居民和家庭（全科）医生进行调查，而忽视了对客观诊疗数据的利用与比较分析。应以上述不足之处为切入点，继续深入开展家庭医生签约服务相关研究，进而助推分级诊疗落地见效。

20世纪90年代以来，计算机、互联网技术的迅速发展和普及，助推了信息技术革命的进程，激发了各行各业的活力和内生动力。医疗卫生行业信息化已步入加速发展阶段。将互联网技术与医疗健康行业深度融合、创新慢性病管理模式，可及时满足居民多样化、差异化、个性化的健康需求，有助于加速优质医疗资源的流动和整合，从而有利于提高慢性病防治和管理效率［15］。同时互联网医疗亦是医联体、医共体高质量发展的重要“抓手”［16］。因此，信息化和“互联网+”背景下的基层慢性病管理近年来成了新的研究主题。然而，目前尚未形成统一、规范的管理服务模式和路径，这也是未来“互联网+”背景下基层慢性病管理研究的重点方向之一。

近年来，居民心理健康和睡眠健康问题日益凸显。心血管疾病患者心理健康问题的发生率明显升高［17-18］；《中国心血管健康与疾病报告2020概要》也将健康心理、烟草使用、合理膳食、身体活动和健康体质量一并列为心血管健康影响因素［12］。关于睡眠障碍的研究结果显示，中国普通人群睡眠障碍检出率为15.0%，老年人睡眠障碍患病率高达35.9%，睡眠障碍者发生心血管疾病的风险明显增加［19-22］。考虑到心理健康问题、睡眠障碍与心血管疾病间的关系密切，近年来，机构研究者也开展了许多针对居民心理和睡眠健康问题的专项研究。

随着慢性病的日益流行、慢性病发病率的不断上升，我国居民慢性病共病的患病率也明显增高，且随年龄的增长呈升高趋势，≥65岁老年人的慢性病共病的患病率达60%以上［23-24］。慢性病共病是导致患者身体功能衰退、生活质量下降、医疗服务利用率增加、疾病负担加重、残疾和死亡风险增加的重要原因。因此，慢性病共病也成为近年来基层慢性病管理领域的研究主题。随着慢性病患者患病种数的增加，其服用药品的种数亦随之增加。多重用药问题，尤其是老年人多重用药问题及其危害越来越受到社会的重视。多重用药不仅增加了慢性病共病患者发生药物不良反应及潜在不适当用药的风险，还可能导致其用药依从性降低、药物不良事件的发生［25-26］。本研究结果显示，全科医生与药学服务已成为近年来基层慢性病管理领域新兴研究主题之一。全科医生是安全合理用药的践行者与指导者、药物不良事件的监测者、安全合理用药知识和理念的宣教者，在保障居民安全合理用药中发挥着“把关者”作用，但目前其对社区慢性病（共病）患者，尤其是社区老年慢性病（共病）患者多重用药问题的重视和关注程度仍然不足。未来，应加大对慢性病共病和多重用药问题的研究力度，可通过组建由全科医生、护士和药师等组成的多学科团队，完善安全、合理用药相关评估与管理工具，构建信息化安全用药管理平台，开发智能药盒（革新药物自我管理相关工具），采取以处方精简、药物重整等为代表的药学服务新模式，进而改善基层慢性病（共病）患者多重用药现状［27-28］。

本研究虽然尽量获取了国内基层慢性病管理领域文献，且得出了较为客观、可靠的结果，但仍存在一些局限性。首先，本研究仅系统检索了4个中文数据库，对数据库检索仍不够全面；其次，本研究仅纳入了中文文献，以其他语言发表的关于我国基层慢性病管理的研究未能被纳入分析；再次，本研究排除了会议纪要、病例报告等非研究型文献，可能存在一定的偏倚；最后，由于各大数据库中基层慢性病管理研究一直处于不断更新的状态，本研究结果可能存在一定的滞后性。

志谢：感谢大连理工大学陈悦教授及其团队的指导。

作者贡献：于凯、王嘉淳、周召媛、陈歆悦、王爽负责研究设计、数据库检索和文献筛选、统计分析，以及论文的撰写与修订；王爽负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。