社区女性乳腺癌防治行为的潜在类别及其影响因素研究

马佳慧，刘国莲*，郑连花，白亚茹，买娟娟，姚文莲

乳腺癌是全球范围内女性常见的恶性肿瘤之一［1］。2020全球癌症统计报告指出，女性乳腺癌在全球癌症发病率中已跃居第一，中国女性乳腺癌发病谱顺位有上移趋势且在女性癌症死亡谱上位居第4位［2-3］。乳腺癌不仅严重影响女性身心健康，同时也给患者及家庭带来了沉重的经济负担［4］。相关研究表明，实施一级预防与筛查是降低乳腺癌发病率和死亡率的有效方法［5］，也是防治行为的重要体现。行为是指判断与决策的过程，其本身是一种复杂的表现，行为不仅是态度的潜在表达，也是导致最终结果的直接因素［6］，因此，通过提高防治行为改变社区女性的健康结局尤为重要。但由于个体存在行为异质性，如何做到提供针对性的干预措施，有效提高女性乳腺癌的防治行为仍有待探索。潜在类别分析（LCA）是一种以个体为中心的研究方法，可根据条目作答模式分析其潜在分类，从而关注个体的异质性，基于模型和拟合指标鉴别出具有相似特征的潜在亚群，以此来分析防治行为的多样分组特征［7］。因此，本研究基于LCA对社区女性乳腺癌的防治行为特征及影响因素进行分析，旨在为社区医护人员对不同类别人群进行有针对性的健康宣教提供借鉴，促使健康宣教效果达到最大化，提高社区女性乳腺癌防治行为。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年11月至2020年8月，采用便利抽样的方法，选取银川市、中卫市的5个县（区）内15个乡镇/街道的社区女性作为此次调查对象。5个县（区）分别是兴庆区、西夏区、金凤区、沙坡头区、中宁县。问卷收集前统一培训研究人员，问卷收集时研究人员在居委会（村）工作人员协助下入户调研或在居委会（村）进行现场调研。纳入标准：无精神认知障碍者；知情同意自愿参与本研究。排除标准：患有乳腺癌的女性；正在参与乳腺癌干预相关研究的女性。本研究经过了宁夏医科大学伦理委员会的批准（审批号：宁医大伦理第2018-39号），研究对象均签署了知情同意书。根据现况调查样本量计算公式：n=（z2×pq）/d2，显著性水准α=0.05时，z=1.96，查阅文献“乳腺癌预防行为及格率”p=36.2%［8］，q=1-p，d=0.1p，算得最小样本量为677，考虑20%的失访量，最终确定样本量为812。依据估算样本量及实际情况，共发放问卷1 355份，剔除存在漏填选项、回答不一致的问卷，有效回收问卷1 327份，问卷有效回收率为97.93%。

1.2 研究方法 课题组前期以“知信行理论”为框架，依据相关防治指南及文献自行设计调查问卷，并对问卷内容进行两轮专家咨询，通过预试验结果完善问卷相关内容，最终形成“宁夏地区妇女‘两癌’防治知信行现况调查问卷”，包含“两癌”防治知识条目40项，“两癌”防治信念条目34项，“两癌”防治行为条目23项，总条目97项［9］。本研究所用调查问卷包括基本情况和“宁夏地区妇女‘两癌’防治知信行现况调查问卷”中的乳腺癌防治行为部分。（1）基本情况，包括年龄、婚姻状况、家庭居住地、文化程度、职业、家庭人均收入等。（2）乳腺癌防治行为问卷，包括危险因素防治行为、是否有获取乳腺癌防治知识途径等，共13个条目，条目回答“是”计1分，“否”计0分，分值范围0～13分，其中第2、3条目为反向计分，乳腺癌防治行为问卷Cronbach'sα系数为0.675［9］。根据宁夏地区妇女“两癌”防治知信行现状问卷的得分标准［9］，并参考同类自行设计问卷的乳腺癌知信行研究对知、信、行各部分的得分定义［10-11］，本研究将乳腺癌防治行为得分<8分定义为乳腺癌防治行为水平低，8～11分为防治行为水平中等，>11分为防治行为水平高。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1双人录入并核查数据。运用Latent GOLD 4.5.0软件进行LCA。从初始模型开始逐步增加模型中的类别数目，进行模型的参数估计和适配性检验，直到模型拟合达到最佳。模型适配指标主要包括基于信息理论的赤池信息准则（AIC）和贝叶斯信息准则（BIC），似然比卡方值（G2）。模型适配度指标中，AIC、BIC值越小，模型拟合越好；样本量大于1 000时，采用BIC值的结果更佳；G2值越小，模型拟合效果越好［12］。将最终得出的类别作为因变量，将人口学特征作为自变量采用SPSS 22.0软件对数据分析。非正态分布计量资料以中位数（第一四分位数，第三四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多项Logistic回归分析社区女性乳腺癌防治行为类别的影响因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 1 327例所调查社区女性中，820例（61.79%）所在市为银川市，507例（38.21%）为中卫市；年龄19～65岁，身高140～176 cm，体质量35～90 kg；1 207例（90.96%）已婚；944例（71.14%）婚龄>10年；808例（60.89%）家庭居住地为城镇；345例（26.00%）文化程度为大专，314例（23.66%）为高中/职高/中专；580例（43.71%）为企事业单位职员；652例（49.13%）家庭人均月收入1 000～2 999元；710例（53.50%）为城乡居民基本医疗保险，525例（39.56%）为城镇职工基本医疗保险；1 213例（91.41%）已生育；1 122例（84.55%）自己哺乳。

2.2 社区女性乳腺癌防治行为的LCA 以社区女性乳腺癌防治行为的13个条目得分作为外显变量，建立LCA模型，从类别数为1的模型数为基准，逐步增加模型中的类别数目，共拟合了5个模型。结果显示，随着类别数目的增加，AIC及G2均在不断减小，且P<0.05；由于本研究样本量为1 327，因此以BIC为模型拟合主要适配指标，BIC在第4类模型中达到最小，故选取模型4为最佳拟合模型。4个潜在类别的潜在类别概率分别为39.34%、33.83%、17.26%、9.57%，见表1。

根据条件概率的结果得出，第一类人群能正确回答条目1的概率为0.97，除正确回答第2条“在您的工作环境中是否要长期接触射线、化学物质（如农药）等高危因素”、第9条“您曾经是否定期进行乳房自我检查”的概率值分别为0.74、0.51外，正确回答其他条目的概率值均>0.80，说明该类人群具有积极的防治行为，故将第一类人群命名为“防治行为积极组”；第二类人群能正确回答第4条“为了控制您的体质量，您是否经常锻炼”、第9条“您曾经是否定期进行乳房自我检查”的概率值分别是0.59、0.03，均为四组最低，且正确回答第7条“您是否掌握乳房自我检查的正确方法”的概率值为0.18，也较第一、四组低，说明该类人群具备一定程度的高危行为，但其正确回答第10条“发现乳房异常时，是否有及时去正规医院就诊”的概率值为0.91，仅次于第一类人群，说明该类人群就医行为较为积极，故将第二类人群命名为“高危行为-就医积极组”；第三类人群正确回答第1条、第4条和第6条“生活工作压力大时，您是否能有效地进行自我调节”“为了控制您的体质量，你是否经常锻炼”“您平常是否有注意避免吃过多含脂肪量高的食物”的概率值分别是0.69、0.60、0.57，正确回答第1条和第6条的概率值为四组最低，且正确回答第7条“您是否掌握乳房自我检查的正确方法”、第8条“曾经是否有主动进行乳房自我检查”、第9条“您曾经是否定期进行乳房自我检查”的概率值分别仅为0.01、0.07、0.03，说明该类人群同样具备高危行为，且就医行为不积极，故将第三类人群命名为“高危行为-就医消极组”；第四类人群除第9条“您曾经是否定期进行乳房自我检查”、第12条“您平时是否有主动关注国家/地方出台的‘两癌防治相关政策’”正确回答的概率为0.30、0.44外，其他条目正确回答的概率均可达0.50～0.70，相比第一类人群防治行为相对处于中等水平，故将第四类人群命名为“防治行为一般组”（图1）。

图1 社区女性乳腺癌防治行为潜在类别概率分布Figure 1 Distribution of four latent classes of breast cancer prevention and treatment behaviors in women in the community

2.3 社区四类女性人群乳腺癌防治行为的得分情况社区女性乳腺癌防治行为总中位得分为9.00（7.00，11.00）分。其中防治行为积极组中位得分为11.00（11.00，12.00）分，高危行为-就医积极组中位得分为9.00（8.00，10.00）分，高危行为-就医消极组中位得分为6.00（5.00，6.00）分，防治行为一般组中位得分为8.00（6.00，9.00）分，四组比较，差异有统计学意义（H=1 008.493，P<0.001）。

2.4 不同乳腺癌防治行为类别社区女性特征比较 不同乳腺癌防治行为类别社区女性所在市、年龄、婚姻状况、婚龄、家庭居住地、文化程度、职业、家庭人均月收入、医保类型、是否已经生育、是否自己哺乳、是否接受过激素替代治疗、曾经是否患过乳腺良性疾病、身高、体质量比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同乳腺癌防治行为类别社区女性特征比较Table 2 Comparison of characteristics of women in the community by the latent class of breast cancer prevention and treatment behaviors

2.5 社区女性乳腺癌防治行为类别影响因素的多项Logistic回归分析 以潜在类别分析得出的4个类别作为因变量（赋值：防治行为一般组=0，防治行为积极组=1，高危行为-就医积极组=2，高危行为-就医消极组=3），以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，将其中的无序多分类自变量转化为哑变量，进行多项Logistic回归分析。结果显示，防治行为积极组与防治行为一般组相比，所在市为中卫市、已生育者更容易归为防治行为积极组，医保类型为城乡居民基本医疗保险、商业保险、自费及其他，已接受过激素替代治疗者更容易归为防治行为一般组（P<0.05）；高危行为-就医积极组与防治行为一般组相比，已生育者更容易归为高危行为-就医积极组，医保类型为城乡居民基本医疗保险及商业保险、已接受过激素替代治疗者更容易归为防治行为一般组（P<0.05）；高危行为-就医消极组与防治一般组相比，文化程度为小学及以下、家庭人均月收入为1 000～2 999元者更容易归为高危行为-就医消极组，医保类型为城乡居民基本医疗保险者更容易归为防治行为一般组（P<0.05），见表3。Logistic回归伪 R2为 0.267。

表3 社区女性乳腺癌防治行为类别影响因素的多项Logistic回归分析Table 3 Multivariable Logistic regression analysis of influencing factors for breast cancer prevention and treatment behaviors in women in the community

3 讨论

3.1 社区女性乳腺癌防治行为总体处于中等水平 现有关社区女性乳腺癌防治行为群体分布特征的研究主要是以一般资料作为自变量，一般根据问卷总分的高低或掌握率来判定个体防治行为的程度或据此进行分组，以此划分出来的群体内部可能存在较大的异质性［13］。相比而言，LCA可一定程度上规避上述存在的问题。LCA以个体为视角，可以综合女性乳腺癌防治行为的特征并进行最优分类［13］，使医护人员可以瞄准问题所在对社区女性进行针对性的干预，达到干预效果最大化，满足女性乳腺癌防治的健康教育需求。

本研究将乳腺癌防治行为分为4类，虽然防治行为积极组所占类别概率为39.34%，为4组中所占比例最高，但高危行为-就医积极组、高危行为-就医消极组、防治行为一般组这三组类别概率占总体的60.66%，且社区女性乳腺癌防治行为总中位得分为9.00分，说明社区女性乳腺癌防治行为处于中等水平。这与宋军等［14］调查的中国6市（县）女性乳腺癌防治行为的结果基本一致，但低于薄婷婷等［10］针对天津市滨海新区女性的调查结果。本研究中四类人群定期进行乳房自我检查这一防治行为均为所有条目概率值中最低。相对西方发达国家，我国女性乳腺癌筛查参与率、关注度较低，自检行为仍有待提高［1，11，15-16］，与本研究结果基本一致。但相关研究表明在乳腺癌病因未完全明了的情况下，早期发现并及时诊断和治疗是缓解乳腺癌对女性造成身心伤害、减轻经济及疾病负担的主要手段［17］，因此亟待加强社区女性对乳腺癌防治的健康宣教，提高社区女性乳腺癌的防治行为，做到乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗。

3.2 社区女性乳腺癌防治行为的潜在类别及影响因素分析 防治行为积极组类别概率为39.34%，乳腺癌防治行为中位得分为11.00（11.00，12.00）分，这组社区女性防治行为水平最高且高于总体防治行为水平。防治行为积极组社区女性的特点为总体乳腺癌防治行为处于较高水平，但其中依旧存在部分防治行为有待提高，如避免长期处于高危因素中、定期乳房自检行为。提示社区在对这一特征的女性进行健康宣教时除巩固已有的较好的防治行为外，还要注重告知社区女性在工作中尽可能避免长期接触射线、化学物质等高危因素，或采取正确的防护措施。多因素分析结果显示，以防治行为一般组作为参考，中卫市社区女性更容易归为防治行为积极组，这可能与中卫市积极响应国家政策方针，注重乳腺癌的防治宣传，在进行“两癌”免费筛查时说明具体的检查项目、科普疾病知识及注意事项等有关，使社区女性能够积极主动进行筛检，提高了健康意识。

高危行为-就医积极组类别概率为33.83%，乳腺癌防治行为中位得分为9.00（8.00，10.00）分，这组社区女性的防治行为得分较防治行为积极组低。高危行为-就医积极组社区女性的主要特点为缺乏锻炼及乳房保健意识，但在发现乳房异常时，会及时去正规医院就诊。赫捷等［18］、陈文娟等［19］研究同样表明体育锻炼是防治乳腺癌的保护因素。而本组人群中职业为企事业单位职员者占比高达49.67%，可能长期久坐，缺乏体育锻炼。因此，在对这组人群进行健康宣教时需帮助其掌握一些不限时间、不限地点、无须体育器材的简单易行的锻炼方法，如健身操、深蹲、拉伸运动、慢跑等，促使社区女性养成长期锻炼的习惯。此外，还需要帮助这类社区女性掌握乳房自检的正确方法及养成定期乳房保健习惯的乳腺癌防治行为。多因素分析结果显示，以防治行为一般组为参照，已生育比未生育的社区女性更容易成为防治行为积极组或高危行为-就医积极组，这与郭兰伟等［20］、秦朝等［21］的研究结果相一致，有生育史的女性参与筛查的行为更为积极。孙琴芳等［22］研究也表明，生育史是影响女性乳腺癌筛查认知的因素，积极的筛查认知可以推动健康行为的产生，使社区女性有积极的乳腺癌防治行为，符合知信行理论。提示社区在进行乳腺癌防治健康宣教时要重点关注此类人群中未生育的社区女性。

此外，研究结果表明，防治行为一般组与防治行为积极组、高危行为-就医积极组相比，已接受过激素替代治疗比未接受过激素替代治疗的社区女性更容易成为防治行为一般组。原因如下：（1）这可能和目前激素替代治疗与乳腺癌发病风险尚存在争议有关，如有研究表明绝经期女性接受雌激素治疗可能会降低乳腺癌的发生风险，而孕激素治疗可能会增加乳腺癌的发生风险［23］。以上争议的存在使社区女性无法明确辨识或形成正确的认知，久而久之可能会漠视激素替代治疗对乳腺癌带来的风险，导致患者防治行为处于一般水平。（2）可能与社区女性对激素替代治疗带来的影响相关知识欠缺有关，使社区女性不会积极主动地采取乳腺癌防治行为。（3）可能与社区女性关注的重点是激素替代治疗适用的疾病，对于激素替代治疗对乳腺所产生的影响关注度不高有关，从而不会产生积极的乳腺防治行为。提示社区在对防治行为一般组的社区女性进行健康宣教时要告知其在激素替代治疗期间加强乳腺自我检查，关注乳房变化，提高其乳腺癌防治行为。

高危行为-就医消极组类别概率为17.26%，乳腺癌防治行为中位得分为6.00（5.00，6.00）分，为四组中防治行为得分最低组，且低于总防治行为水平。这组社区女性的主要特点为存在缺乏体育锻炼、膳食模式不合理、乳房保健意识差、不会主动关注防治相关政策等高危行为，且在发现乳房异常时不会主动就医。有研究表明，摄入脂肪类食物增加而活动减少，会导致脂肪堆积在人体内，增加肥胖发病率，同时增加乳腺癌发病率［24］。提示这组人群是社区健康宣教的重点对象，在健康宣教时告知社区女性要注意适量的体育锻炼，避免食用过多高脂肪的食物，保证膳食纤维、蛋白质、维生素等物质的均衡摄入，合理饮食。相对于防治行为一般组，小学及以下文化程度比本科的社区女性更易成为高危行为-就医消极组，这可能与文化程度较低者对健康宣教理解度及接受度不高、不易获取相关知识有关，导致社区女性无法形成良好的行为，而行为改变的意识欠缺也导致其不会积极主动地去寻求专业帮助。相关研究也表明文化程度较高者，筛查及乳房自检行为等防治行为水平也较高［25-26］。此外，家庭人均月收入为1 000～2 999元比>5 000元更容易成为高危行为-就医消极组。张雪莹［26］研究同样表明，家庭收入较高比较低者更倾向接受乳腺筛查，这可能与迫于生计压力及受经济条件限制有关。因此，对于这组人群应结合人群特征，在进行健康讲座时使用通俗易懂的语言指导女性掌握乳房自检的正确方法，并告知其积极主动定期进行自检的重要性。在宣教时需将传统媒体与新兴媒体相结合，线下讲座与视频授课、微信公众号推送等方式方法相结合，发放的宣传册内容以图画为主的形式展现。通过宣教方式的创新不但可以使文化程度低的女性更易理解学习的重要性，同时有助于加强其学习效果，而且可增加家庭收入较低者获取知识的途径，促进其健康行为的产生。此外，促使此类人群掌握正确的乳房自检行为有助于乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗，减轻社区女性的经济负担。

医保是减轻居民医疗负担、维护人民群众健康福祉的重大举措。与防治行为积极组、高危行为-就医积极组、高危行为-就医消极组相比，拥有城乡居民基本医疗保险者比拥有城镇职工基本医疗保险者更易归为防治行为一般组。原因如下：（1）相较于城镇职工基本医疗保险，有城乡居民基本医疗保险的社区女性可能由于工作不稳定，没有单位组织的定期体检，平时也不会主动进行乳腺的自我检查，对乳房健康的重视程度较低，导致其防治行为水平较为一般；（2）公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，乳腺癌筛查作为预防类检查不属于医保支付范围［27］。由于这类非住院检查项目的不报销，使拥有城乡居民基本医疗保险的社区女性为避免增加经济负担，平时不会主动地就医并接受筛查，导致社区女性乳腺癌防治行为处于一般水平。目前，我国正在初步探索公共卫生经费与医保资金的费用分担机制，为建立癌症筛查长效机制奠定基础［28］，有望提高社区女性乳腺癌早期筛查的依从性。

3.3 建议 （1）充分发挥社区、妇联等组织的联合作用。社区是基层预防保健的重要一环，妇联组织是妇女权益保障的重要组织。通过社区、妇联等组织间的相互配合，广泛开展妇女乳腺癌防治相关政策和核心信息的宣传教育，并进行追踪随访，形成全社会关心支持乳腺癌防治的良好氛围，有助于提高女性乳腺癌防治行为水平［29］。（2）强化社区女性作为第一健康责任人的意识。相关研究表明乳房自查是乳腺癌的重要自主预防行为，中国乳腺癌筛查指南中同样将乳腺触诊作为乳腺影像学筛查之前的初始手段，且推荐等级为B级［30-31］。四组人群中共同的特点为定期进行乳房自我检查的防治行为概率值最低，因此需要通过社区的健康宣教，使社区妇女掌握乳房自我检查的正确方法，告知其进行自我健康管理的重要性，并强化个体是自我健康第一责任人的意识。

综上所述，社区卫生服务机构作为提供基层卫生服务的重要机构，预防保健是其工作的主要内容之一，社区医护人员应针对不同类型的女性及其影响因素进行重点干预，提供具有针对的健康教育，如定期开展健康知识讲座、发放宣传手册、讲解乳房自检方法等，提高并不断巩固社区女性乳腺癌防治知识，提升防治态度，从而进一步促进行为的改变，提高乳腺癌防治行为。

作者贡献：马佳慧、刘国莲负责文章的设计；郑连花、白亚茹、买娟娟负责数据的收集与整理；马佳慧负责数据的分析及论文的撰写；马佳慧、刘国莲、姚文莲负责论文的质量控制及审校。

本文无利益冲突。