张池金主任医师中药治疗带状疱疹后假疝经验

孙建桥 赵凯乐 周 菲 张池金

带状疱疹(Herpes zoster,HZ)是由潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)再次激活引起的疱疹性病毒感染性皮肤病[1]，是皮肤科多发病、常见病，中医现称之为“蛇串疮”或“火带疮”，因其多发生于胸胁部、腰部，故明代医籍《证治准绳》又称之为“缠腰火丹”。带状疱疹患者中有13%～47%会出现并发症或后遗症[2], 并发症以神经系统受累为主，最常见的并发症为带状疱疹后遗神经痛，而运动神经受累约占所有并发症中的5%[3]，如面瘫、Ramsay-Hunt综合征或四肢节段性麻痹等，带状疱疹后假疝，又称带状疱疹后节段性带状疱疹腹部运动神经麻痹较为罕见，发生率约为0.17%，受损神经多为T10～T12皮节[4]。

1 概述

带状疱疹后假疝又称带状疱疹后节段性腹部运动神经麻痹、带状疱疹后腹壁疝或腰疝及带状疱疹后腹壁膨出。被称为假疝的原因是这种类型的单侧腹壁膨出不是因为腹壁结构缺陷及腹腔肿物、积液引起的，而是因为带状疱疹侵犯运动神经导致的肌肉麻痹。1886年，Broadbent报道了第1例由带状疱疹引起的腹部肌肉麻痹。节段性腹壁肌肉麻痹的症状通常在皮疹出现后 2～6 周内出现[5]，部分患者伴有内脏神经的受累，受累神经麻痹影响膈肌、泌尿系统和消化系统，导致尿潴留、膀胱炎、麻痹性结肠梗阻及便秘，其中最常见的为便秘[4，5]，存在腹部运动神经麻痹的患者仅55% ～ 75%能在2～18个月内完全康复[5]，预后较好，但也存在永远无法康复的病例。西医现未有明确治疗方法，一般采用与带状疱疹治疗相似的抗病毒及营养神经治疗，文献报道可加用复合维生素制剂及皮质类固醇激素以抗炎治疗帮助受损神经尽快恢复；有报道采用 0.5% 利多卡因 3 ml 和曲安西龙 40 mg 进行椎旁阻滞注射治疗带状疱疹后神经痛、运动神经受累导致的腹壁假疝、内脏神经受累导致的便秘和腹胀，注射 1 d 后皮肤疼痛消失，5 d后其余症状基本消失[6]。张池金主任医师通过采用内服中药治疗带状疱疹后假疝，可明显改善患者症状，临床效果显著，现将典型医案1则介绍如下。

2 典型医案

患者男性，63岁。2021年11月6日初诊。右侧腰腹部疼痛2个月余出现腹部膨隆8 d。患者2个月前因右侧腰腹部簇状红斑水疱伴疼痛7 d就诊于当地医院，行腹部B超未见明显异常，考虑为“带状疱疹、带状疱疹性神经痛”，当地医院予营养神经及抗病毒等对症治疗，经治患者皮疹渐消，仍有皮肤疼痛等自觉症状。8 d前患者因大便干燥，用力努挣后出现腹部右侧膨出，自觉胀满不舒，故就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊，现患者右侧腰部及肋下可见簇状褐斑，局部时刺痛，腹部右侧膨出(就诊时腹部束有压力带)，大便日行1次，纳可，夜寐差，疼痛胀满感严重，不能入睡。舌暗红苔薄白，脉弦。诊断：带状疱疹腹部运动神经麻痹。中医诊断：蛇串疮，辨证为气滞血瘀证，治以理气疏肝、凉血活血。方药：柴胡 10 g,赤芍 15 g,丹参15 g,牡丹皮10 g,郁金10 g,珍珠母(先煎)20 g,香附10 g,鬼箭羽10 g,黄芪15 g,厚朴10 g,合欢皮15 g,生龙骨(先煎)20 g,首乌藤20 g,地骨皮 15 g,佛手10 g,桃仁 6 g,炙甘草10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，嘱皮损处保持清洁干燥，但避免过度频繁清洁。嘱节饮食，调情志，规律作息。2021年11月13日二诊：腰腹部右侧可见淡褐斑，疼痛较前改善，腹部右侧胀满不适改善，大便日行1次。纳可，夜寐欠安，舌红苔薄白，脉弦。前方去合欢皮，加柏子仁20 g,玄参15 g,生牡蛎(先煎)20 g。12月3日三诊：腰腹部右侧可见少量褐斑及色素沉着，疼痛较前改善，腹部右侧膨隆缓解明显，大便日行1次，夜寐安，纳可，舌淡红苔薄白，脉弦。去赤芍、地骨皮加炒莱菔子 10 g,白芍 15 g,鸡血藤 20 g。12月11日四诊：腰腹部右侧可见少量褐斑及色素沉着，偶有疼痛，腹部膨隆已完全好转，大便日行1次，夜寐欠安，纳可，舌淡红苔薄白，脉弦。去白芍，加桑寄生 15 g,杜仲 15 g。12月17日五诊：腰腹部右侧可见色素沉着，疼痛基本消失，腹部膨隆未见反复，大便日行1次，夜寐欠安，纳可，舌淡红苔薄白，脉弦。去鸡血藤，加合欢皮 15 g,葛根 20 g。后患者继服2周，疼痛及腹部膨隆胀满均已消失，夜寐安，纳可，二便调，遂停止治疗。2个月后回访症状未反复。

按语：带状疱疹的特征为沿单侧周围神经分布的红斑、水疱，常常伴有神经痛，根据流行病学调查显示，其发病率有随着年龄的增长而增加的趋势，其中50岁开始发病率上升明显，中国大陆≥50岁人群，带状疱疹的每年发病率约为(2.9～5.8)/1000人年[7]，85岁以上人群有多达一半的人不止1次患有带状疱疹[8]，带状疱疹后遗症的危险因素也与年龄有关，患者年龄越大，带状疱疹后遗症的发生率越大[9]，而早期的抗病毒治疗并不能完全预防带状疱疹后遗症的出现[10]。随着迅速发展的人口老龄化趋势，带状疱疹及其后遗症的治疗应更加予以重视。带状疱疹后假疝虽有自我恢复的可能，但也存在部分患者终生无法痊愈。应用中药对症治疗可针对个体患者辨证治疗，使患者无力、疼痛及便秘等临床症状更快缓解，减轻患者痛苦，改善患者生活质量。张池金主任医师通过对带状疱疹后遗节段性腹壁运动神经麻痹的中医病因病机分析，具体辨证施治，总结出此病治法以疏利气机贯穿始终，前期加以清热凉血，活血化瘀，后期治以扶助正气、调和气血。分期治疗，随症加减，为此病的中医治疗提供一种新的诊疗思路。

3 讨论

3.1 病因病机张池金主任医师认为患者情志不调，肝经气滞，疏泄不利，郁而化火，肝经火毒壅盛发为蛇串疮，此病进一步发展，肝经火热煎灼津液，以致气血凝滞，经络不通，络脉失养发为疼痛、麻木。肝脾不和，致脾气虚弱，中气不足，无法固摄，出现腹壁膨隆。年老体弱者，素体气血不足，遇肝火太盛，乘克脾土，脾胃虚弱，升降失司，气血生化无源，使气血更亏，气为血之帅，气虚不能行血致瘀，血虚则血行不畅亦可致瘀，肝经余热灼津使气血凝滞，三者并行使经络不通、络脉失养更甚，故年老体弱者发此病症状较常人更重，恢复时间更长。

3.2 治疗原则此病的治疗为疏利气机贯穿始终，前期应加以清热凉血，活血化瘀，后期以扶助正气，调和气血为主。在此病的治疗中，以疏泄气机不利最为重要。气机的调畅在人体正常生命活动中占有重要地位，脾胃的升清降浊，肝肺的升发清肃，心肾的相交相济，都有赖于人体脏腑气机的调畅，气机失调可阻遏中焦气机，肝木乘克脾土，影响脾胃的升清降浊；情志不遂气机失调可影响肝之疏泄，肝疏泄不及，肝郁化火，肝木反侮肺金，灼伤肺阴，影响肺之肃降；气机失调影响心火下降肾水上升，使心肾既济失调水火不济。由此可见气机调畅在治疗疾病上是尤为重要的一环，张池金主任医师认为，调畅的气机除了可以平衡脏腑气血阴阳外，理气导滞使脾胃升降功能恢复正常，也可促进内服中药汤剂的吸收，使药物更好地发挥效用；气的有力推动还能通过一些引经报使药物更好地引药至病所，是皮肤病治疗中不可缺少的。应在疏利气机的基础上，前期的治疗中，兼以清热凉血并活血化瘀。肝经火热仍存，气血凝滞未解，加入凉血活血药物，清其肝经余火，解其气血郁滞。为避免寒凉太过凝滞气血，不选用大苦大寒药，而选择使用微寒、微苦药，且凉血药与活血药搭配使用，可达到凉血而不留瘀的目的。此病至后期，皮疹已经消退，肝经余火已清，气血仍凝于经络，经络不通，此期的治疗在理气活血基础上加以顾护正气，调和气血，适当加用健脾益气、养阴滋血微温之品，使气血生化有源，配合理气导滞药与活血化瘀药，使补气血而不敛邪，活气血而不伤正，调和气血，使气血和顺，经络得畅，病邪自去。

3.3 医案分析此案患者经过西医治疗已2个月余，皮疹大部分消退，仍遗留疼痛，8 d前出现腹壁肌肉无力、腹部膨隆等不适。患者肝经郁滞化火，年岁已高，素体气血不足，患病日久，气血更亏，再加火热灼津，气血阻滞经络，经络不通，络脉失养，遗留疼痛不适经久不消，患者易出现焦虑痛苦、情绪不畅、睡眠不佳，使肝经郁滞更进一步加重，肝脾不调，脾虚下陷，无力固摄，在大便困难用力努挣时出现腹壁膨隆。肝经余火未清，故选用柴胡为君药，取其入肝胆经，且体质轻清，擅升阳理气，透邪达表，疏肝解郁。丹参活血祛瘀，凉血消痈止痛；赤芍为肝家血分要药，味苦能泻，味酸入肝，专泻肝火，与牡丹皮相需配伍，牡丹皮能清血分之实热且散瘀活血，使凉血不留瘀，加强清肝凉血活血之功；香附通行十二经，重于行气解郁，而郁金行气且活血，两药相须为用，共奏行气理血之功，赤芍、牡丹皮、郁金、香附行气解郁，凉血活血共为臣药，共奏清热凉血、行气解郁止痛之功。鬼箭羽性辛苦味寒，力专破血，善破血通经，又善活血解毒消肿，《名医别录》言其：“主中恶腹痛，去白虫，消皮肤风毒肿，令阴中解”，地骨皮清热凉血，鬼箭羽与地骨皮合用可消内外表里之余热；珍珠母平肝潜阳，清肝安神；合欢皮可活血解郁安神，还可以皮走皮，引药直达病所；龙骨镇静安神；夜交藤入肝经养心安神，四药并行，平肝安神，调和阴阳，提高患者生活质量，调畅情志，有利于疾病恢复。佛手疏肝理气，化痰宽胸，入肺、脾、肝、胃四经，为脾胃气滞要药；黄芪归肺、脾二经，为补气之圣品；厚朴温中下气，三者合用，使补中焦之气而不留滞，消脾胃气滞而不伤正，改善腹部胀满不适症状。桃仁活血祛瘀，兼能润肠，加强本方润肠通便之力，改善患者大便努挣之苦。炙甘草缓急止痛，调和诸药为使。后随症加减，二诊患者夜寐欠安，加入柏子仁、牡蛎加强安神之功。三诊患者腹部胀满好转，舌淡红苔薄白，余火已清，去地骨皮、赤芍，加入白芍、鸡血藤、炒莱菔子，加强行气活血，养阴生血之力，四诊患者仅遗留腰腹部疼痛不适，加入桑寄生、杜仲，滋补肝肾，两药也符合循经用药，可引药至腰腹部，增强疗效。此案治法从理气解郁、清肝泻火、凉血化瘀入手，佐以平肝安神，行气消导，后期治以扶助正气、调和气血，疗效确切。