李新民教授从“ 脾胃枢机”论治小儿功能性腹痛临证经验

王晓璇 李新民 陆 丘 李艳娇 王 晶 王慧哲

天津中医药大学第一附属医院、国家中医药针灸临床医学研究中心，天津 300193

小儿功能性腹痛(functional abdominal pain，FAP)，罗马Ⅳ标准称之为“ 功能性腹痛-非其他特指(FAP-NOS)”，指病程在2个月以上，且症状不符合肠易激综合征(irrita blebowel syndrome,IBS)、功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)或腹型偏头痛(abdominal migraine，AM)的诊断标准，疼痛不能完全用其他医学情况来解释的一种儿童功能性胃肠病[1]。儿童功能性腹痛病的发病机制复杂，目前研究[1-2]表明，其与内脏高敏感、胃肠动力异常、心理因素及食物不耐受等因素相关。指南推荐用药多为对症治疗，包括解痉药、抗抑郁药、抗组胺药、促胃动力药及益生菌等[3]，临床效果不显著，复发率较高[4-5]。FAP临床表现为腹痛以脐周为主，多数儿童伴有恶心、呕吐、厌食等症状，疼痛可轻可重，但腹部无明显体征，有反复发作的特点，无伴随的病灶器官症状如发热、泄泻、咳嗽、尿急、尿痛等。根据FAP的临床表现特点，中医学多将其归属于“ 腹痛”范畴。多数医家从寒、热、虚、实论治小儿腹痛，但往往对脾胃的生理特性及气机的升降枢纽有所忽略。李新民教授为天津中医药大学博士研究生导师，天津市名中医，从事中医儿科临床、科研、教学工作30余年，其治疗小儿腹痛时，尤为重视脾胃的三对生理特性，对运用“ 脾胃枢机理论”治疗小儿功能性腹痛有着独特的见解。文章将从“ 脾胃枢机理论”的角度探讨FAP的发病机制及其理论内涵，以期为临床治疗FAP提供临证支持。

1 “ 脾胃枢机”的内涵

中医对脾胃枢机理论的认识有悠久的历史，所谓“ 枢机”者，气机枢转之关键也。早在《素问·刺禁论》篇中就有“ 肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”的记载。诠释了脾胃能够斡旋中焦、布散精微、运行气血，其无论是从位置亦或功能上而言，均为全身气机升降之枢。东垣《脾胃论》云： “ 内伤脾胃，百病皆生。”若脾胃虚弱，不能发挥其正常的斡旋上下的功能，则升降乖戾，百病丛生。及至明清，叶天士《临证指南医案·脾胃》强调： “ 纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃枢机运转，应升则升，应降则降，升则水谷精微布散，降则饮、食物得以受纳腐熟、传化，二者相因为用，共同完成了气血的生化，生命才能生生不息[6]。黄元御《四圣心源》中强调“ 脾升则肾肝亦升，故水土不郁；胃降则心肺亦降，故金土不滞”。黄元御在立足于中气学说的基础上升华了脾胃中气理论，认为脾胃为五脏六腑之枢，脾胃气机通畅则五脏阴阳平衡，升降出入相合。可见历代医家对“ 脾胃枢机理论”在消化系统疾病的应用都有其独特的见解，并从其内涵、人体生理、疾病的病理过程中系统论述了脾胃枢机理论的重要意义，并进一步指导着疾病的治疗。

2 从“ 脾胃枢机”阐释FAP的病因病机

腹痛之病始见于《内经》，历代医家对其病因病机的论述很多。《素问·举痛论》云： “ 寒邪直中胃肠，则导致胃气上逆，阳气不化，则出现腹痛，兼伴有呕吐、泄泻等症。”《诸病源候论·久腹痛》言： “ 寒从中生，阳气不足，经络失养，运转无力，则阴寒内盛，寒阻气滞，发为腹痛。”《温病条辨·解儿难》曰： “ 小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人更专。”虽小儿少因情志发病，但若因情志失调，肝气乘脾，脾胃转枢不利，发为腹痛则往往更需重视。《幼幼集成·伤食证治》曰： “ 小儿之怯弱着，脾胃素虚，所食原少，或因略加，即停滞不化，此乃脾虚不能消谷，转运迟耳。”小儿脾常不足，脾胃虚弱，枢机不利，则运化失司，稍食则滞。综上而言，古代医家对小儿腹痛的病因病机大致归结为寒邪直中、脾胃阳虚、情志刺激、饮食积滞导致脏腑气机失和，发为腹痛。然在治疗疾病的过程中，常常发现单纯的祛除病因治疗小儿腹痛的方式虽有疗效，却极易反复。笔者在跟师过程中发现，李新民教授在临床治疗小儿功能性腹痛时，尤为重视恢复小儿的脾胃功能。李新民教授认为小儿为稚阴稚阳之体，脾胃虚弱，运化未健。上诉原因所导致的腹痛，其追本溯源皆是脾胃枢机不利，中焦斡旋无力，导致“ 气机升降失序，脾失健运”而发为腹痛。痛因脾胃枢机不利起，枢机不利，升降不复，则腹痛难以彻底痊愈。且功能性腹痛并非单一因素所致，也并非独立的脏腑、组织病理变化所引起，而是影响到各个脏腑、组织、经络的整体功能，使全身气机升降乖戾、脏腑气机失和所致。脾胃乃气机升降之枢，五脏六腑之枢，通过调理脾胃枢机，可使全身的气机升降相应，五脏六腑气机相合，疗效则速。此外小儿“ 脏气轻灵，易趋康复”。若脾胃升降相应、纳运相合、润燥相济，则虽有邪气侵袭，亦可抵御外邪，降低腹痛的发生频率。

3 从“ 脾胃枢机”指导FAP的临床治疗

3.1 重视燥湿相济 叶天士云： “ 太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”脾失健运是FAP发病的基础，而湿邪重浊粘滞，滋腻碍胃，湿邪阻滞则脾不能运，胃不受纳，气机受阻而发病。正如姚止庵所言： “ 脾本湿土，而性则喜燥，盖湿极则气滞而不能运化矣。”FAP对患儿造成的最大影响就是呈持续性或反复发作的腹痛。而湿性粘滞、胶着难解，正是其病情反复，病程较长的主要原因。此外，胃喜柔润，治脾不宜过燥，燥则伤胃，故不可滥用苦寒燥湿之剂。基于上述理论李新民教授在治疗脘腹痞满、腹痛便溏、口腻纳呆的患儿时，常用芳香化湿类品，如藿香、佩兰、紫苏叶等轻清宣透，在化湿醒脾的同时，兼顾胃之津液，多配伍紫苏子、郁李仁等润下之品。以刚柔并济之法，顺脾之性升、燥，轻清透散；顺胃之性降、润，凉润通腑，化湿醒脾却不用刚燥之剂，以防耗伤胃之津液，以全脾胃之本性。

3.2 注意纳运相合 《名医杂病著》曰： “ 胃主受纳，脾主运化，纳运相济，则化生精气。津液升而糟粕降，故无病矣。”若脾失健运，胃失受纳，则清阳不升，饮食水谷无以化生气血，濡养全身；浊阴不降，痰饮水湿食积于中焦，郁而化热，脾胃失和。脾胃为升降之枢，脾胃不安，则肝肺之疏泄、宣降失序，心肾水火难济，脏腑不相顺接，发为腹痛。FAP的患儿常常因暴饮暴食、过食生冷油腻后发作。正如《证治准绳·幼科·宿食》所言： “ 小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知搏节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”基于上述理论结合现在经济发展的水平，李新民教授认为现今小儿脾胃虚弱非营养不足所致，而是喂养失当，恣食肥甘生冷引起脾胃功能的相对不足。因此提出“ 脾虚宜健不宜补”，主张通过“ 消食运脾，调理脾胃功能”为则治疗本病。临床常用焦山楂、焦神曲、焦麦芽、炒莱菔子等，消食化积以健脾运，通过运脾以达补脾之效；食积则碍胃，胃不降则脾不升，食饮不节，疾病反复；若脾纳胃运，则脾胃升降枢机有序，虽有全身气机失序，亦可随一拨中州而诸脏皆安。故消食运脾，维持正常的脾胃功能，在FAP的治疗中占有重要地位。

3.3 脾升胃降贯穿始终 FAP多由寒邪、饮食、情志等诱发，导致气机升降失司，其中尤以脾胃气机升降失序为重。脾不升清，胃不降浊，水液、水谷运化失常，从而痰饮、水湿、食等病理产物停留。病理产物的停留进一步导致脾胃气滞、气化受阻，加重了腹痛的程度。临床常表现为腹痛反复发作，可伴有头晕、头痛、恶心、呕吐、嗳气等升降失调之症状，故曰脾胃枢机不利是FAP发病的关键，调理脾胃枢机应贯穿FAP治疗的始终。针对病情反复的特点，李新民教授继承东垣的理论，重视脾阳的升发，扩大了“ 风药”的范围，将能够鼓动脾胃阳气生发、调节内外上下之气机的药物均归为“ 风药”，常用藿香、苏叶、桔梗等药物，以达气机调畅、胜湿升阳之功效。临床治疗时李新民教授在脾主升清的同时也不忘胃主降浊的功能，针对中焦湿热交结的患儿，其常用黄芩、半夏配伍，苦辛泄降；针对食饮不节、嗜食辛辣的患儿，常用芍药、甘草配伍，以达甘寒润降、滋养胃阴之效；针对大便干结患儿，其考虑小儿为稚阴稚阳之体，临床上慎用苦寒通降之药，以防伤阴太过，故李新民教授往往选用枳壳、苏子、厚朴、炒莱菔子等理气药代替直接通腑之药大黄，达到气机调而胃气降，大便通的目的。故调理脾胃枢机应贯穿FAP治疗的始终，从而使全身气机调畅，气顺痛自消。

4 典型案例

患儿某，男，9岁，2020年8月8日初诊，主诉“ 间断脐周腹痛4月余，加重5天”。患儿于2020年4月贪凉饮冷后出现间断脐周腹痛，饭前饭后均可发生，食后多发，可自行缓解，未予重视。5天前无明显诱因出现脐周腹痛加重，遂前来就诊。刻诊： 间发腹痛，以脐周腹痛为主，疼痛不剧烈，排便后未见明显减轻，伴腹胀，纳差，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、喘吐，大便不成形，非水样便，日一行。查体： 神清、精神可，咽(-)，双肺呼吸音清，心音有力律齐，腹胀无压痛，麦氏点无压痛、反跳痛，舌红，苔黄腻。辅助检查： 下腹部B超： 未见明显异常。西医诊断： 功能性腹痛；中医诊断： 腹痛(脾失健运证)，拟化湿运脾、理气消积为治。方用藿香正气散合曲麦枳术丸加减： 广藿香10g，紫苏梗10g，麸炒枳壳10g，桔梗6g，姜厚朴10g，黄芩片6g，陈皮10g，茯苓10g，麸炒薏苡仁10g，白芍10g，木香6g，焦六神曲10g，焦山楂10g，焦麦芽10g，炒莱菔子10g，甘草片6g。5剂，每日1剂，水煎服。二诊(2019年8月15日)： 患儿腹痛较前好转，纳欠佳，无腹胀，大便正常，余无明显不适。继用上方去炒莱菔子10g，7付，水煎服，日1付。三诊(2019年8月22日)： 患儿近一周未见腹痛，纳可，大便调，余无明显不适。效不更方，二诊方继服之，7剂，水煎服，日1剂。1个月后电话随访，诸症皆安。

按： 本例患儿因饮食不节，感受寒湿之邪，积而化热而发病，可见间断脐周腹痛、纳差、大便不成形、舌红苔黄腻等症。《素问·六微旨大论》中就有“ 出入废则神机化灭……是以升降出入，无器不有”的记载，而“ 升降出入，无器不有”也诠释了自然界的一切生命活动都依赖于气的升降出入运动。然升降出入的关键,又与“ 枢”的转运密切相关。“ 枢纽所司，则当升者升，当降者降，以维持精微的运化与敷布及其全身的气机升降运动。”[6]本病患儿病因责之于感受寒湿之邪，其病机关键在于脾胃枢机不利，导致升降乖戾，血气凝滞不散，侵袭脉络，发为腹痛；脾不升清，湿邪下注，则为泄泻；痰饮水食湿阻滞，郁而化热，脾胃运化失司，则腹胀、纳差，其舌象则表现为色红而苔黄腻。方以藿香正气散合曲麦枳术丸加减。方中燥湿相济、纳运相合、升降相因，斡旋中机，使脾胃相合，痰食自消，气机舒展，腹痛自消。藿香芳香化湿，桔梗开宣肺气，二药合用，出入相合，升发脾阳；紫苏梗理气和中；枳壳理气宽中；姜厚朴温中燥湿、下气除满；黄芩清热泻火燥湿；麸炒薏苡仁利水渗湿；焦三仙、炒莱菔子健脾消食化滞；木香行气止痛。诸药合用，使气行痰湿自消，食积自除，以恢复脾运，标本兼治。陈皮、茯苓、甘草、白芍守中，取六君之义，考虑小儿为纯阳之体，容易热化，妄投补益反生他变，故去白术、人参，用陈皮、茯苓、甘草健脾，通过健脾以达补脾之效。诸药合用，借药之升降以恢复脾胃之升降枢机。痛因升降失序起，病因升降复合止，此为治痛治本之法。诸药合用，共凑化湿运脾，理气消积之效，临床效果颇佳。

5 小结

“ 脾胃枢机不利”是小儿功能性腹痛的重要基础，“ 脾胃升降失序，脾失健运”概括了腹痛的病位、病机。FAP病程缠绵，症状多变，与外感、饮食、情志、脾虚密切相关。本文从“ 脾胃枢机”的理论结合脾胃的生理特性剖析了FAP的病因病机，分析了其在FAP的治疗中的重要意义，以期为临床治疗FAP提供临证支持。