韩氏妇科诊治先兆流产合并子宫内血肿经验❋

韩延华， 康针珍， 耿甜甜， 韩 晗

(1.黑龙江中医药大学， 哈尔滨 150040；2.哈尔滨医科大学附属第一医院， 哈尔滨 150001)

先兆流产是指在妊娠28 周之前出现阴道少量出血、腹痛，但不伴有宫颈口扩张、胎膜破裂及妊娠物排出，其子宫大小多与妊娠月份相符，为临床常见的妇产科疾病。随着社会经济的快速发展、工作压力的逐渐增大和生活饮食习惯的改变以及三胎生育政策的开放，先兆流产的发生有着逐年上升的趋势。子宫内血肿是先兆流产的并发症之一，是导致流产的高危因素。临证中我们发现，多数先兆流产患者的超声检查结果可见子宫内血肿。据统计[1]，在妊娠过程中的子宫内血肿发病率为4%～48%，且研究认为子宫内血肿会增加流产、早产、宫内生长受限、胎盘早剥、低出生体质量、新生儿窒息等不良妊娠结局的风险。根据超声检查的部位不同将宫内血肿分为胎盘后血肿及绒毛膜下血肿2种[2]。目前本病的发病因素及形成机制尚不完全明确。已有文献提示，本病的发生与血栓前状态、抗凝药物使用、自身免疫亢进、生殖道感染、宫颈长度过短、外伤和不良生活习惯等有关[3]。且国内外尚无统一治疗规范或指南，临床治疗主要以抑制宫缩、缓解症状和促进血肿吸收为主[4]，常用黄体酮、低分子肝素、硫酸镁等药物治疗。

龙江韩氏妇科流派是中医学术流派之典范，发轫于东北，大盛于龙江，肇始于清宣宗道光年间，至今历时近200年。其家学渊源深厚，重视文化底蕴的培养，勤求古训，博采众长，提倡中西并重发展中医的学术理念，注重临床效验，勇于创新，现将龙江韩氏妇科诊治先兆流产合并子宫内血肿的临床经验介绍如下。

1 因机错杂，肾虚为本，血瘀为标

中医学并无先兆流产合并子宫内血肿这一病名，根据其临床表现属于“胎漏”“胎动不安”范畴，其主要病机是冲任损伤、胎元不固，原因主要在于气虚、肾虚、血热和血瘀4个方面。素体先天不足，气血虚弱或孕后房事不节损伤冲任二脉，可致肾虚胎元不固；平素饮食不节，劳倦太过，脾胃虚弱，气血乏源，而使胎失所养；素体阳盛化热，过食辛辣刺激之品，热扰冲任可伤及胎元；久病多瘀或因反复人工流产及宫腔操作重创胞宫，或因跌扑闪挫登高持重致使肾精、肾气损伤的同时，而使瘀血内停，损伤冲任胞宫气血，使胎元失养失固而发为本病。

《女科经纶》有云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。[5]”《傅青主女科》中所云：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣。[6]”可见古人早就强调“肾以载胎”这一理论。韩氏在临证时也强调肾在生殖胎孕中的重要性，指出女性生殖功能的发育、成熟和衰退关键在于肾气的盛衰。先天肾气不足，或大病久病伤肾，或房劳多产、反复流产或宫腔操作损伤肾气，或孕后房事不节伤肾均可致使肾气受损，冲任不固而胎失所系，从而发为胎漏、胎动不安。中医素有“久病必虚、久病必瘀”之说，肾虚日久可致血瘀，且房劳多产、反复宫腔操作均可损伤胞宫而致瘀血形成。此外，瘀血形成后又可进一步影响胞宫气血，瘀血不能及时排出或吸收，旧血不去而新血不生，胞宫气血不足，进一步影响肾气，使胎元失于濡养及固摄而发为本病。韩氏指出，瘀血既是本病的致病因素又是其病理产物，认为肾虚血瘀是先兆流产合并子宫内血肿的常见证型，指出肾虚为其致病之本，血瘀为其标也，同时又强调二者之间的相互作用，不仅肾虚可致瘀血形成，血瘀日久还可影响肾精的充养，致使肾精进一步匮乏，互为因果而形成恶性循环。方芳[7]通过证型分析调查研究也证实，肾虚血瘀为本病最主要的证型(占41%)。王松露[8]等通过Meta分析也发现，补肾活血中药联合西药治疗可以明显缩小血肿，缩短消失时间，疗效较单纯西药治疗更优。

2 病证结合，治病与安胎并举

先兆流产合并子宫内血肿属西医病名，临床多因先兆流产症状就诊超声检查而发现。韩氏妇科指出，超声检查可为本病的首选辅助检查方法，临床可以通过超声检查来判定血肿的位置、阴道流血情况，以及判断其对妊娠结局的影响。韩氏临证主张运用中医理论，结合临床经验、现代检查方法与“病证结合”进行治疗，谨遵古训奉行治病与安胎并举的原则，在补肾安胎的基础上酌加活血化瘀之品，方用经验方韩氏滋肾汤[9]加减治之。

韩氏滋肾汤是由韩百灵先生所创的经验方，本方是在寿胎丸基础上化裁得来的。韩氏滋肾汤组成：熟地黄、川续断、桑寄生、山萸肉、女贞子、煅牡蛎、海螵蛸、杜仲、鳖甲、白芍、阿胶(烊化)、菟丝子、巴戟天、甘草。方中熟地黄、山茱萸、女贞子滋补肝肾，填精益髓；川续断、桑寄生、杜仲补益肝肾、强筋骨、和血脉而安胎；菟丝子、巴戟天合用可平补肾中阴阳，强筋骨，安胎止带，鳖甲、阿胶为血肉有情之品，非草木之药可比，益精血而安胎元；煅牡蛎、海螵蛸合用生精益髓、收敛固涩而固胎元；白芍柔肝养血敛阴，可增熟地补血养营之功；甘草补虚并调和诸药，诸药合用共奏滋阴补肾、养血填精、固冲安胎之效。临床实验研究[10]指出，“韩氏滋肾汤”可使卵巢子宫增重，促进卵泡发育，还可拮抗实验动物子宫平滑肌紧缩，稳定子宫内环境，降低实验大鼠Th1/Th2比例，调节机体免疫，改善子宫内膜容受性而起到保胎目的。

韩氏认为先兆流产合并子宫内血肿属离经之血，归瘀血范畴，临证当酌加丹参、茜草、三七、鸡血藤等活血之品，正所谓“有故无殒亦无殒也”。丹参祛瘀生新而不伤正兼养血补血，还有凉血安神之功，为种子安胎常用之品，常用剂量为15～20 g。茜草凉血止血兼活血化瘀，有着止血而不留瘀的特点，常用剂量为6～10 g；三七止血而不留瘀，化瘀而不伤新，兼有补益之功，常用剂量为3～5 g；鸡血藤活血而不动血，行血而兼补血，常用剂量为15～30 g。韩氏指出临床应根据血肿情况而决定药物及剂量的使用情况，且应动态观察治疗后血肿的吸收情况，从而判断疗效及预后情况。若血肿消失则需立即停用活血化瘀之品，即“衰其大半而止”也，以免过用而动胎伤胎。若用药后阴道流血呈鲜红色，为发生新鲜出血的可能性，则应暂停活血之剂，在辨证基础上酌加地榆炭、棕榈炭等炭剂以收敛止血。韩氏还强调在治疗时要密切关注患者腹痛、阴道流血等病情变化，严格监测患者的生命体征及各项检查(如血清孕酮、雌二醇、人绒毛膜促性腺激素及子宫附件彩超等)指标，以确保母胎均平安。另外，在治疗的过程中可中西医结合，并联合黄体酮注射液或地屈孕酮片等西药以提高安胎的成功率。

3 典型病案

患者袁某，女，27岁，2020年10月12日初诊：主因妊娠12周+，发现宫腔内大量积血就诊。患者于2 d前因劳累出现少量阴道出血遂立即去当地医院就诊，检查B超示子宫127 mm×83.4 mm×110 mm，BPD18 mm，HC71.6 mm，FL9.0 mm，AC56 mm，HL7.0 mm，NT1.2 mm。胎心169次/min，胎盘上缘胎膜与子宫前壁间可见77.7 mm×35.7 mm×70.3 mm无回声，内见细点状回声滚动，胎盘下缘与子宫后壁间可见56.6 mm×14 mm×38.9 mm无回声。提示妊娠12～13周，宫腔大量积血可能。遂给予地屈孕酮片保胎治疗，并嘱其密切观察流血情况。患者服药后自觉腰腹部隐隐作痛，恐病情加重遂于我院门诊求治。末次月经2020年7月14日，孕3产0流2，2015年人工流产，2018年因胎停育行流产术。刻下症见阴道少量流血，色暗，腰腹隐痛，倦怠乏力，纳眠可，大便正常，舌质暗苔薄白，脉沉。西医诊断先兆流产合并子宫内血肿，中医诊断胎动不安，辨证属肾精亏虚、瘀血内阻、损伤冲任及胎元，治则宜补肾固冲、祛瘀止血以安胎。方药韩氏滋肾汤加减：熟地黄炭20 g，川续断20 g，桑寄生20 g，山萸肉20 g，女贞子20 g，煅牡蛎20 g，海螵蛸20 g，杜仲炭20 g，鳖甲10 g，白芍20 g，阿胶(烊化)5 g，菟丝子40 g，巴戟天15 g，炙甘草10 g，丹参20 g，茜草炭10 g，炒芡实15 g，7剂水煎早晚分服。并嘱患者密切关注阴道流血情况，禁房事、勿过劳。

2020年10月19日二诊：患者服药后未见阴道流血，腰腹痛减轻，右脉稍滑。复查B超示妊娠13周，单活胎，胎膜后方与前壁间可见30.6 mm×13.8 mm低回声，胎盘后方及胎盘下缘胎膜后方与后壁间可见47.3 mm×13.1 mm低回声。患者宫腔内积血面积明显缩小，并无明显不适症状，故效不更方原方再进7剂。服法及注意事项同前。

2020年10月26日三诊：患者自诉腰腹痛明显好转，阴道少量出血、色黑，右脉滑。再次复查B超示妊娠14周左右，单活胎，妊囊下方胎膜与后壁间可见28.5 mm×10.2 mm低回声，孕妇宫颈长40.1 mm，阴道内可见22.6 mm×9.9 mm低回声。患者宫腔积血面积明显缩小，故去丹参、茜草炭，阿胶加量至10 g，嘱再进7剂。

2020年11月2日四诊：患者自诉阴道出血及腰腹痛情况消失，右脉滑而有力。复查B超示妊娠15周，单活胎，宫腔内积血消失。患者自诉诸恙安好，故停汤剂，给予中成药滋肾育胎丸口服，以资巩固。

按语：胞脉者系于肾，患者反复流产损伤肾气，加之孕后过劳伤肾致使肾气受损。又张景岳有云：“冲任之本在肾”[11]，故肾气损伤可致冲任失固，则可见腰腹隐痛，阴道下血。又肾气不足无力运血可致血行不畅而使瘀血形成，内停于胞宫则发为有形之宫腔积血。《医林改错》有云：“不知子宫内先有瘀血占其地……胎病靠挤，血不能入胞胎，从傍流而下，故先见血。血既不入胞胎，胎无血养，故小产。[12]”可见瘀血为致病之标，故治疗以补肾固冲为主佐以活血化瘀，祛瘀止血以达治病安胎并举之功。故方用韩氏滋肾汤以固其本，酌加活血之品以治其标。二诊患者无明显不适之症，且宫腔积血减去大半，故效不更方。三诊患者宫腔积血再次减少，几近消失，故去方中活血之品，加大阿胶剂量以益气养血而安胎。四诊患者宫腔积血消失故停汤剂，又恐前期活血之品伤其胎元，故给予滋肾育胎丸以安其胎元，且可防其复发。

4 结语

《经效产宝》认为：“安胎有二法，因母病以动胎，但疗疾，其胎自安，又缘胎有不坚，故致动以病母，但疗胎则母缓。其理甚效，不可违也。[13]”后世《景岳全书》进一步指出：“盖胎气不安，必有所因，……去其所病，便是安胎之法”[14]，可见无论母病、胎病，祛病安胎是中医治疗胎动不安的大法。先兆流产合并子宫内血肿相当于中医胎动不安范畴，韩氏治疗本病谨遵古训，奉行治病与安胎并举，以补肾安胎为主，在安胎基础上酌加活血化瘀之品以祛病，注重辨证施治，灵活加减。韩氏指出本病属妇产科常见疾病，严重者可影响母儿生命健康甚则发展成堕胎、小产，故一旦出现胎动不安便应立即求医用药，采取适当的防治措施，防止病情进一步发展。此外，还应告之患者受孕后要注意避免精神过于紧张，保持心情舒畅，慎起居避风寒，孕后前3个月应当禁房事，劳逸适度，方可保母婴安康。