子宫动脉栓塞术联合依沙吖啶羊膜腔注药在妊娠中期胎盘植入需终止妊娠妇女中的应用效果

杨瑞琴，黄亚南

(濮阳市人民医院 妇产科，河南 濮阳 457000)

胎盘植入(placenta accreta，PA)是妊娠期严重并发症，根据植入面积可分为部分性PA、完全性PA，近年，随着临床高龄妊娠、剖宫产史、多次流产史等高危人员增加，PA发生率不断升高[1-2]。因胎盘绒毛与子宫肌层紧密粘连，剥离难度较大，PA患者常出现严重出血等情况，严重时可死亡。子宫切除为治疗的主要有效措施，但其创伤较大，孕妇会失去妊娠机会，给患者带来极大的生理、心理创伤，还会降低患者生存质量。依沙吖啶是临床终止妊娠的常用药物，主要经羊膜腔注药进行引产，相较于剖宫取胎等传统方式，不仅效果良好，且创伤小，但也有研究发现，其单一治疗效果有待进一步提升[3-4]。子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)术近年在临床PA治疗中得到关注，其不仅能保留患者子宫，且能在短期内有效改善患者生存质量[5]。基于此，本研究收集95例妊娠中期PA需终止妊娠患者的临床资料，以探讨UAE术联合依沙吖啶羊膜腔注药的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年1月至2021年8月濮阳市人民医院收治的95例妊娠中期PA需终止妊娠患者，根据引产方式分为两组，对照组(47例)年龄22～43岁，平均(30.59±4.16)岁；孕周13～27周，平均(20.13±2.99)周；孕次1～4次，平均(2.54±0.61)次；有宫腔操作史26例，无21例；有剖宫产史14例，无33例。观察组(48例)年龄22～43岁，平均(31.26±4.35)岁；孕周13～27周，平均(20.49±2.71)周；孕次1～4次，平均(2.60±0.59)次；有宫腔操作史30例，无18例；有剖宫产史16例，无32例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 符合PA相关诊断标准[6]，并经临床影像学检查确诊；处于妊娠中期，且需终止妊娠；免疫系统功能正常；临床资料完整；有生育功能保留意愿；代谢系统功能正常。

1.2.2排除标准 其他因素引起的出血；血液系统病变；肝、肾功能异常；内分泌系统障碍；心脑血管疾病；子宫动静脉瘘；生命体征不稳；研究方案禁忌证。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 接受依沙吖啶(广东恒健制药有限公司，国药准字H44024244)羊膜腔注药引产，依沙吖啶100 mg经超声引导，羊膜腔单次注药，完成后关注患者引产情况。

1.3.2观察组 在对照组基础上联合UAE术引产。引导患者取仰卧位，行心电监护，局部麻醉，在数字减影血管造影机监视下，使用Seldinger技术穿刺一侧股动脉，在血管鞘放置穿刺针，经穿刺针将Yashiro导管插入子宫动，经导管注入75 mg甲氨蝶呤，使用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，使用相同的方法行另一侧UAE术，完成后加压包扎24 h，制动下肢8 h，过程中密切关注患者并发症、出血情况。在UAE术24 h后接受与对照组相同的依沙吖啶羊膜腔注药引产。

1.3.3血清因子检测 采集患者约5 mL空腹静脉血，离心，转速3 000 r·min-1，半径10 cm，时间10 min，取血清，使用电化学发光免疫分析法测定泌乳素(prolactin，PRL)、孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)水平，试剂盒由上海远慕生物科技有限公司提供；使用酶标仪(美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型)及配套试剂盒，采用酶联免疫吸附法测定可溶性酪氨酸激酶受体-1(soluble tyrosine Kinase receptor-1，SFlt-1)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

1.4 观察指标(1)临床治疗效果，包括阴道流血量、B超血流消失时间、β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)转阴时间、胎盘组织排出时间、住院时间、月经复常时间。(2)引产前及引产后1 d血清性激素水平，包括PRL、P、E2水平。(3)引产前及引产后1 d血清SFlt-1、VEGF水平。(4)两组并发症，包括大出血、子宫切除、剖宫取胎。

2 结果

2.1 临床治疗效果观察组阴道流血量较对照组少，B超血流消失时间、β-HCG转阴时间、胎盘组织排出时间、住院时间、月经复常时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床治疗效果对比

2.2 血清性激素水平引产后1 d，两组血清PRL、P、E2水平均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清性激素水平对比

2.3 血清SFlt-1、VEGF水平引产后1 d，两组血清SFlt-1、VEGF水平均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清SFlt-1、VEGF水平对比

2.4 并发症观察组大出血、子宫切除发生率均较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

PA是胎盘绒毛底蜕膜发育异常或创伤性内膜缺陷侵入子宫肌层引起的异常胎盘附着，会引起孕产妇子宫穿孔、继发性感染等不良情况，威胁孕产妇生命安全，是临床危害产科分娩质量的重要疾病类型。研究指出，多种因素可引起PA，如妊娠高龄、多次流产、剖宫产分娩次数等，且该病易引起妊娠流产、死胎、失血性休克、膀胱损伤、分娩期并发症感染等并发症，危及母胎安全[7]。终止妊娠为临床避免妊娠中期PA者发生子宫破裂、改善孕妇分娩结局的重要治疗方式，既往多采用剖宫取胎等终止妊娠的手段，对孕妇机体创伤较大，术后恢复时间较长。因此，如何选择高效、安全的临床终止妊娠治疗方案成为迫切需要关注的问题。

依沙吖啶羊膜腔注药为常用引产药物，其属于强效杀菌剂，注入羊水腔后能迅速增加羊水中雌激素/孕激素比值，改变局部雌孕激素水平，促进绒毛、蜕膜坏死，并能加快内源性前列腺素合成，促使子宫肌细胞合成缩宫素、形成增加缝隙连接，诱发子宫收缩，从而发挥引产作用[8-9]。但有研究指出，女性妊娠中期孕激素水平已升至一定水平，可导致子宫平滑肌对缩宫素的敏感性降低，且依沙吖啶引起的宫缩不具规律性，易延长产程，增加出血及疼痛程度，导致其疗效具有一定局限性[10]。随着UAE术在产后出血患者中的成功应用，临床逐渐在瘢痕子宫、PA等妊娠患者中使用该方法治疗，并发现其具有微创、预防出血效果好、安全等优势。本研究对妊娠中期PA患者进行分析发现，经UAE术联合依沙吖啶羊膜腔注药引产的患者阴道流血量较单一依沙吖啶羊膜腔注药引产的患者少，同时在B超血流消失时间、β-HCG转阴时间、胎盘组织排出时间、住院时间、月经复常时间、大出血及子宫切除发生率方面也优于依沙吖啶羊膜腔注药单一引产治疗的患者。可能是因为，作为终末支血管，子宫动脉在解剖结构中占据优势地位，于局部麻醉下进行阻塞，能切断子宫主要血供，可发挥止血效果；并能刺激子宫壁肌肉收缩，致使植入性胎盘因缺血而坏死、吸收、脱落，进而促进引产；同时，阻塞动脉血管的材料于14 d内可自行消融，能有效恢复子宫血液流通，减少对子宫、卵巢的影响，从而可减少并发症的发生，缩短患者恢复时间[11-13]。此外，UAE术联合依沙吖啶羊膜腔注药引产，能发挥协同作用，有效提高治疗效果，从而缩短β-HCG转阴时间、胎盘组织排出时间，促使患者早日出院。故而，妊娠中期PA需终止妊娠患者接受UAE术联合依沙吖啶羊膜腔注药引产，能减少出血，促进恢复，且安全性高。

血清性激素、SFlt-1、VEGF水平能在一定程度上反映孕妇终止妊娠后的情况。有研究指出，终止妊娠后，产妇体内PRL、P、E2等激素水平会逐渐降低，且降低幅度与妊娠终止情况有关[14]。同时，胎盘发育时VEGF可结合内皮细胞上受体，对血管内皮细胞增殖产生刺激作用，从而可促使胎盘新生血管形成，检测其水平可反映胎盘残留情况，而SFlt-1通过与VEGF发生不可逆性结合，能抑制其生物活性，阻碍血管生成、内皮细胞堆积，从而导致局部胎盘血液供应不良[15]。本研究结果显示，引产后1 d，两组血清PRL、P、E2、SFlt-1、VEGF水平均降低，且观察组低于对照组，提示，UAE术联合依沙吖啶羊膜腔注药引产能调节血清性激素、SFlt-1、VEGF水平。此外，本研究也存在不足之处，如未能对患者性激素等因子水平的变化机制进行分析，今后还需进一步深入研究。

综上，妊娠中期PA需终止妊娠患者接受UAE术联合依沙吖啶羊膜腔注药引产，能减少出血，促进恢复，改善血清性激素、SFlt-1、VEGF水平，且安全性高。