无锡地区儿童幽门螺杆菌耐药性及治疗分析

周丹丽 王燕 凌菁菁 顾岚 韩美玲 林琼

无锡市儿童医院（江苏无锡 214023）

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是全球常见的慢性感染之一，儿童总体感染率为32.6%[1]。Hp感染是消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的主要原因。儿童Hp感染诊治共识[2]提出消化道溃疡及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的Hp 感染必须根治。但Hp 根除往往不成功，Hp耐药是根除失败的主要原因。Hp耐药特性受地理、经济、环境等因素影响，不同地区抗菌药物耐药性存在较大差异。此外，检测结果有时出现假阴性，消化道出血掩盖阳性结果也为根除Hp增加挑战。因此了解各地区儿童Hp 感染的发生情况及耐药现状，有利于进行以细菌耐药流行病学为依据的抗菌药物选择，提高本地区儿童Hp感染的根除率。本研究主要对无锡地区儿童Hp 感染情况及其对克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林、四环素、左氧氟沙星、呋喃唑酮六种抗菌药物的耐药性进行分析，以探讨如何优化儿童抗Hp感染的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年12 月至2021 年7 月，因腹痛、恶心、呕吐、消化道出血、消化不良等上消化道症状在无锡市儿童医院消化内科门诊就诊患儿的临床资料。研究对象纳入标准：①年龄0～18岁；②行电子胃镜检查；③胃镜检查前患儿监护人签订知情同意书。排除标准：接受电子胃镜检查前4周内使用过抗菌药物、铋剂、质子泵抑制剂和组胺H2受体拮抗剂。

本研究获医院医学伦理委员会批准（批件号：WXCH2021-07-007）。

1.2 方法

1.2.1 样本采集与运输 电子胃镜收集胃黏膜样本，采集部位为胃窦小弯距幽门5 cm 内，标本采集后置于含脑心浸液的Hp分离培养保存管中。标本由杭州致远医学检验所进行Hp分离培养与检测。

1.2.2 菌株分离培养及鉴定 胃黏膜标本研磨成匀浆后接种于含5%脱纤维绵羊血平板上，置37 ℃三气培养箱中（5%O2、10%CO2、85%N2）培养，48～72 h 后观察菌落生长情况。对可疑菌落涂片行染色镜检，镜下为革兰阴性杆菌，形态为弧状或海鸥状的菌株判定为Hp阳性；未发现可疑菌落，延长培养时间至第7 天，若出现菌株再镜检仍判定Hp阳性。

1.2.3 抗生素耐药性检测 琼脂稀释法检测Hp阳性菌株的抗生素耐药性。所选抗生素的耐药性临界点判定标准：克拉霉素1 µg/mL，阿莫西林2 µg/mL，呋喃唑酮2 µg/mL，甲硝唑8 µg/mL，左氧氟沙星2 µg/mL，四环素2 µg/mL。吸取2 µL 菌悬液接种于含5%脱纤维绵羊血的抗生素平皿上，干燥后置37 ℃三气培养箱中，微需氧环境下培养3 d 后观察结果，根据接种点菌落生长状况判读药敏结果。药敏实验中，选取ATCC 43504（NCTC 11637）标准菌株作为对照，每次实验均平行重复2次。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。非正态分布计量资料采用中位数（M）（P25～P75）表示；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共采集患儿胃窦黏膜标本716例。其中男392例、女324例；中位年龄11.0（9.0～13.0）岁，≤6岁42例、6～12岁412例（≤12岁共计454例）、>12岁262例。

Hp培养阳性260例（36.3%），男132例、女128例，不同性别间Hp阳性率差异无统计学意义（χ2=2.61，P=0.11）。其中≤12岁148例，>12岁112例；>12岁患儿Hp 阳性率（42.7%）明显高于≤12 岁患儿（32.6%），差异有统计学意义（χ2=7.40，P=0.01）。

2.2 Hp总体耐药情况

260 例Hp 菌株进行药敏试验，结果显示对6 种抗菌药物均敏感的菌株占10.4%（27/260株）；甲硝唑耐药率为75.4%（196/260）、克拉霉素为37.7%（98/260）、左氧氟沙星为20.8%（54/260），未发现对呋喃唑酮、阿莫西林、四环素耐药的菌株。260 例Hp菌株亚组分析显示，不同年龄（>12岁和≤12岁）和性别之间Hp对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同年龄及性别组Hp对抗菌药物耐药情况[n (%)]

2.3 Hp多重耐药率

培养阳性的260例菌株中，76例对两种抗菌药物耐药，其中克拉霉素+甲硝唑双重耐药45例（17.3%），克拉霉素+左氧氟沙星双重耐药11例（4.2%），甲硝唑+左氧氟沙星双重耐药20例（7.7%）。对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星三重耐药19例（7.3%）。

3 讨论

2011 年世界胃肠病学组织（WGO）关于发展中国家Hp 感染的报告显示，儿童Hp 感染率为10.0%～80.0%，且随着年龄增长感染率递增，每年以3.0%～8.0%的速度递增，至10 岁时大约有40.0%～60.0%儿童受到感染[3]。2021 年5 月WGO 更新了Hp 感染报告，指出中国5 岁以下儿童Hp 感染率为5.1%，6～10 岁为11.8%，11～17 岁为26.3%[4]。广东省儿童Hp 感染（2008—2010 年）调查显示，3～5 岁Hp 感染率为30.7%，5～8 岁为40.6%，8～11 岁为62.9%，11～14 岁为73.5%，每三年感染率以10.1%～22.3%速度递增[5]。2007—2014年浙江地区儿童Hp总感染率为18.6%，3～6岁为14.8%，7～11岁为20.2%，12～17岁为25.8%[6]。本研究中，>12岁儿童Hp感染率为42.7%，≤12岁为32.6%，高于2014 年浙江地区儿童及WGO 中国儿童调研的感染率。

2017年世界卫生组织调查了65个国家的Hp耐药率，中国Hp耐药情况不容乐观，甲硝唑（77.0%，95%CI：74.0%～79.0%）和左氧氟沙星（33.0%，95%CI：20.0%～43.0%）的耐药率居所有调查国家的榜首[7]。国内北京儿童医院研究显示该地区对克拉霉素和甲硝唑的耐药率分别为96.6%和57.5%[8]。厦门市儿童医院研究结果表明该地区对克拉霉素和甲硝唑的耐药率分别为45.1%和74.4%[9]。上海周颖等[10]的研究提示克拉霉素和甲硝唑的耐药率分别为31.8%和45.1%。浙江湖州地区儿童青少年Hp 感染率研究结果显示对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率分别为22.4%、73.8%和11.8%[11]。本研究对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率分别为37.7%、75.4%和20.8%。不同地区对甲硝唑、克拉霉素及左氧氟沙星耐药率不同，长三角地区耐药率相对一致。周颖等[10]纳入的研究对象为结节性胃炎，其菌株毒力可能不同，导致其耐药性有所差异。本研究结果与湖州地区儿童调研一致，均无阿莫西林、呋喃唑酮及四环素的耐药菌株，但本研究对克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星的耐药率高于湖州地区儿童的研究结果。湖州地区的研究时间为2014—2017年，本研究为2018年12月—2021年7月，提示随着时间推移，儿童Hp感染耐药率越来越高，耐药形势日益严峻。

根据2017年欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会/北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会联合发布的儿童幽门螺杆菌管理指南，基于药敏结果选择治疗方案[12]（表2）。本研究162 例对克拉霉素敏感患儿可选择经典三联方案即质子泵抑制剂联合阿莫西林、克拉霉素的14天方案，但国内的研究显示，经典三联方案的根除率仅为64.4%[13]，如何提高儿童Hp根除率是临床研究难点。本研究中左氧氟沙星的耐药率20.8%，虽低于克拉霉素和甲硝唑的耐药率，但左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，可引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，对儿童的安全性尚未确立，禁用于<18 岁儿童。本研究中甲硝唑的耐药率高达75.4%，根据细菌耐药预警机制，主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用。

表2 Hp感染儿童青少年一线治疗推荐方案

本研究中有45 例对甲硝唑、克拉霉素均耐药，根据指南可选择铋剂为基础或大剂量阿莫西林的三联方案[12]，大剂量阿莫西林方案对于35 kg 儿童推荐剂量为1.5 g，每天2次。国内儿童Hp治疗共识推荐阿莫西林日剂量不超过2 g，大剂量阿莫西林的治疗经验有限，综合安全性和有效性循证医学证据，不推荐本地区儿童选择大剂量阿莫西林方案[2]。而铋剂为基础的方案，由于铋剂本身具有杀灭Hp 作用，该方案无论是成人还是儿童的研究Hp 清除率都高于经典三联及非铋剂的四联方案[13]。因此，针对本地区45 例甲硝唑、克拉霉素均耐药儿童，可选择铋剂治疗方案，但国内儿童中心考虑到铋剂不良反应，对于铋剂治疗方案较谨慎。本研究发现Hp对四环素和呋喃唑酮无耐药性。国内有研究将儿童使用呋喃唑酮的三联方案与经典三联方案进行比较，结果显示Hp清除率虽高于经典三联方案，但受制于纳入样本量，作为补救治疗方案或序贯治疗，并无统计学意义[14-15]。基于此，针对本地区甲硝唑、克拉霉素双重耐药的儿童，也可选择四环素或呋喃唑酮代替甲硝唑、克拉霉素。

阿莫西林在抗Hp方案中占据重要地位，本研究Hp耐药性分析也未发现对阿莫西林耐药的菌株。指南提出，若患儿对阿莫西林过敏，对克拉霉素、甲硝唑均敏感，经典三联方案中可以甲硝唑代替阿莫西林；若克拉霉素耐药，铋剂基础治疗方案中>8岁儿童以四环素替代阿莫西林[12]。基于本地区耐药性分析，75.4%的患儿对甲硝唑耐药，只能选择铋剂为基础的方案或以四环素替代阿莫西林。但国内成人研究发现，对于阿莫西林过敏者，可选择头孢呋辛代替阿莫西林，其清除率与阿莫西林方案无差异[16-17]。因此，根据本研究儿童的Hp药敏结果，建议增加头孢呋辛药敏检测，以头孢呋辛代替阿莫西林。

综上所述，本研究甲硝唑耐药率较高，经验性治疗不建议选择含甲硝唑的治疗方案。本地区尚无对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药的菌株，排除年龄限制及药物禁忌症可考虑选择以上三种抗菌药物及铋剂为基础方案。若阿莫西林过敏，建议以四环素或呋喃唑酮替代及选择铋剂为基础方案，若存在年龄限制，可增加头孢呋辛药敏检测，选择头孢呋辛替代阿莫西林。