肾阳虚型口源性口臭的临床证治探讨❋

李 垚， 王丽亚， 郑 玉， 胡正进， 杨绍丽， 刘文莉

(1.昆明市中医医院， 昆明 650011；2.弥勒市西二中心卫生院， 云南 红河 652314；3.昆明市儿童医院， 昆明 650034)

口臭是一种特殊症状，表现为呼吸时口腔有明显的令人不愉快的臭秽气味，经刷牙、漱口均难以消除，使用口腔清新剂也难以掩盖，是影响社交和造成心理障碍的重要原因。严重的口臭常影响人们的社会功能，可导致患者身心障碍。口臭作为中医的一种疾病，又名“出气臭”“口气秽恶”“口气臭”“臭息”等，原因复杂，发病率较高。在中国，Lin等[1]调查了2000名年龄为15～64岁的人，发现口臭的患病率高达 27. 5%，可发生于任何年龄段。口臭按原因分类可分为口源性口臭、非口源性口臭和精神性口臭。口源性口臭多由口腔疾病如牙周病﹑龋齿等原因以及口腔卫生情况不良引起，非口源性口臭由系统性疾病引起，如呼吸系统的感染、消化系统疾病、血液病等，精神性口臭只有患者自身嗅及，他人嗅探及临床检查均未发现异常。本文仅讨论口源性口臭。目前的临床报道多以火热证和湿热证为主，如胃热炽盛、胃肠积热、脾胃湿热等证候，治疗多为清胃、泻火、化浊等治法。而肾阳虚型的口臭目前未见明确而系统的报道阐述，笔者在临床诊疗活动中发现，该型患者其实不少见，并运用温阳法治疗取得了满意的疗效，现整理报道如下。

1 病因病机

《诸病源候论·唇口诸病·口臭候》载：“口臭，由五脏六腑不调，气上胸膈。然腑脏气臊腐不同，蕴积胸膈之间，而生于热，冲发于口，故令臭也。[2]”此说使后世把口臭的病性定为热证和阳证。到了明代，李梴于《医学入门·卷四·口舌唇》中明确指出：“口臭者，胃热也。[3]”至此，口臭的病位为胃。

很多口源性口臭患者有不同程度的嗜食辛辣香燥、厚味肥甘之品，或煎炸炙煿之物酿生胃热浊气，热势挟浊气上冲，从口而出即为口臭。治疗以清胃、泻火及降浊等法，使用清胃散、泻黄散等方剂治疗，大部分患者的口臭可逐渐减轻或消除。在民间，很多老百姓也知道口臭为胃火导致，每当出现口臭多自行购买清热泻火解毒的中成药服用，或者使用一些清热泻火燥湿的药泡水或煎水饮用，症状也可以减轻或消除。但很多人长期饮食不节制导致反复出现口臭，又长期过量服用寒凉性药物以清胃火，损伤中阳。加之现代社会、生活水平和生活条件较好，空调和冰箱的使用，大量的冷饮冰雪的食用，使寒气直入脾胃，逐渐导致脾胃阳气受损，脾胃逐渐偏虚偏寒。阳气根于肾，先天肾阳赖后天中阳充养，中阳亏虚穷必及于肾阳，致使肾阳虚衰。《素问·金匮真言论篇》云：“藏精于肾……其味咸……其臭腐。”肾阳虚极，元气失于封藏收纳，元阳外越上浮，口中出气嗅之腐臭，从而发为肾阳虚型(阴证)口臭。

2 治法

肾阳虚型口臭，根据临床表现及四诊尚需分为“脾肾阳虚型”和“命火不藏型”证型，治疗有所不同。

2.1 脾肾阳虚型

该证型因禀赋不足、年老体衰或误治等因素导致脾肾阳虚，阳虚则不能制阴，阴浊之气盛于内，向上泛溢，临床见口气腐臭，绵绵不绝，或者入夜后加重，形寒肢冷，面白唇淡，小便清长，大便多稀溏，喜热饮食，稍进生冷则腹痛或腹泻，神倦思卧，舌质淡，或胖，或边有齿痕，苔白，脉沉或细。治疗以温脾扶阳为治，方用四逆汤：黑顺片15 g，干姜15 g，炙甘草10 g。黑顺片辛热温壮肾阳，干姜辛热温中散寒，炙甘草可使药性持久且有后天补先天之意，阳复阴散则寒浊可消，口臭能除。可加砂仁、丁香、肉豆蔻、藿香等药物温固脾肾；湿盛如脘腹胀闷、口中黏腻、纳呆、舌苔腻者，可加茯苓、泽泻、佩兰及苍术等药以淡渗利湿、芳香化浊；寒甚如腹痛、呕吐清水、恶风较甚、脉细微者，重用干姜及黑顺片，二药均可加量至30 g以上，并加炒花椒6～9 g、酒吴茱萸9 g、肉桂15 g以加强温阳散寒之功；便溏加肉豆蔻、酒吴茱萸、补骨脂、五味子温脾暖肾止泻；伴口渴、活动后加重、乏力、肢软、神疲、舌苔薄白等气虚证者，酌加人参15 g、白术15 g益气止渴。

2.2 命火不藏型

该证型多为患者嗜食辛辣炙煿，又好服用寒凉药物，喜欢喝冷饮和“凉茶”，生活规律性差，工作压力大，长期熬夜使阳气暗耗，最终导致肾阳亏虚，阳虚不能固秘，命火不藏，肾气浮逆于上，故临床多见口气腐秽，易“上火”，食用辛燥刺激性食物后口臭加重，或伴口腔溃疡、咽痛、舌疮、面部皮肤痤疮，口微苦而不干，或口干不欲饮水，或夜间口干苦而饮水不多，喜热饮，或夜间面红目赤及咽痛，烦躁易怒，畏寒，进食生冷则腹痛便溏，可有恶风，舌质淡苔白，脉细或微，或尺脉细微。治疗以温肾潜阳，方用自拟潜阳封髓汤：黑顺片20 g，肉桂10 g，鹿角霜30 g，炙龟甲20 g，砂仁9 g，炒黄柏9 g，炙甘草12 g。黑顺片、肉桂、鹿角霜温肾助阳，配伍咸寒的龟甲具有引火归元之功，合入封髓丹(砂仁、黄柏、炙甘草)可以潜阳固肾，使肾气固秘，命火归入巢窟则口臭渐消。临证时可伍以丁香、肉豆蔻温补脾肾，芳香祛秽；有恶风、腹痛、肢冷等寒甚之象，可加干姜15 g、炒花椒6 g补火散寒；便溏、咽痛、口腔溃疡、乏力等土虚不能伏火者，可加炒白术30 g、麸炒山药30 g，合方中的干姜、炙草以厚土伏火，并有利于命火归根；口渴可酌情加用人参10 g、白术15 g止渴；头晕、泛恶、胸闷、思睡等水湿内盛者，可配伍茯苓30 g、泽泻15 g泄水浊以助命火归根。

3 典型病案

案1：卢某，女性，71岁，2019年3月21日初诊：主诉为“口臭1月余”，患者平素饮食清淡，出于养生保健的目的，喜欢喝新鲜的蒲公英水，服用枸杞子、麦冬、蜂蜜和阿胶炼制的膏滋。于2个多月以前，因血压控制不理想住某三甲医院，出院后家属逐渐感觉患者口中有异味，逐渐呈腐臭味，不能近身交流，亲属中有医生带去医院口腔科就诊，口腔未发现明显病变，排外全身疾病所致的口臭。给予“替硝唑”口服抗厌氧菌，“氯己定漱口水”漱口清洁口腔，2周后收效甚微。又到某中医院就诊，服药后出现心悸、胃痛。刻下症见稍近则感觉其口气腐浊，神态沉静，面色淡白，唇色淡微青，头昏，心悸，畏寒，四末冷湿，便溏，白天思睡，夜间眠差，纳少，舌质淡胖边有齿痕，苔薄白水滑，脉沉细。四诊合参，证属脾肾阳虚，方用四逆汤加味：黑顺片60 g(开水先煎4 h)，干姜15 g，丁香9 g，砂仁10 g，肉豆蔻15 g，益智仁20 g，肉桂片15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，藿香10 g(后下)，炙甘草15 g，每日1剂，每日3服温服。采用含漱后咽下法(即小口将药汁喝入口中，含漱约30 s后咽下，然后喝完即止)。服药4剂后于3月26日复诊，相距半米距离感觉口臭轻微，家属诉口臭的程度显著减轻，已不影响家庭交流。患者诉头昏、心悸消失，畏寒、四末冷湿减轻，纳食增多，大便成形，精神状态转佳，余症均有不同程度的好转。舌质仍淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细，考虑辨证准确，治疗有效，效不更方。该方继续服用20剂后口臭完全消失，精神状态较佳遂停药。嘱患者不可再喝蒲公英水，不能再服用前述的膏滋，半年后随访口臭未再复发。

案2：陈某，男性，27岁，2019年8月12日初诊：主诉为“口臭1年余”，患者平素生活规律性差，饮食不节制，喜好烧烤火锅，嗜食辛辣，经常出现“上火”症状，自行购买“黄连上清片”“热毒清”“清火栀麦片”等药物服用，长期饮用“菊花水”以“清火”，出现口臭1年余，曾在医院和诊所里服用过一些中药汤剂(具体不详)，并在医院口腔科洁牙和“消炎”处理，无明显缓解。症见口气臭秽，面白，晨起咽痛口微苦，恶风肢冷，便溏，进食生冷则加重，口腔黏膜有一处小溃疡面微痛，口干不欲饮，烦躁，纳可，舌质淡苔薄白，脉细尺部沉，四诊合参，证属命火不藏。方用自拟潜阳封髓汤加味：黑顺片30 g(开水先煎4 h)，肉桂10 g，鹿角霜30 g，炙龟甲20 g，砂仁9 g，炒黄柏9 g，麸炒白术15 g，党参20 g，丁香6 g，肉豆蔻12 g，煅磁石30 g，紫石英20 g，炙甘草12 g，每日1剂，每日3服温服，采用含漱后咽下法。4剂后，于8月16日复诊时，相距半米闻诊患者口臭很淡，患者欣喜告知口臭减轻很多，陪同的舍友也说气味很淡，几乎不影响交流。患者诉便溏、恶风、肢冷及口苦均明显减轻，口腔溃疡已愈，舌质淡苔薄白，脉细，证治不变，效不更方。该方服用16剂后口臭消除，仍有肢冷、便溏，嘱其自行购买“附子理中丸”服用2周善后。嘱其忌生冷辛辣，调整生活习惯，避免熬夜，除特殊情况外避免使用寒凉药物。今年4月份陪同家人因其他疾病来诊时告知口臭未复发。

4 结语

解放初期，云南省的中医学家戴丽三曾在其所著《戴丽三医疗经验选》里记载：“亦有阴证口臭者，多由元气不能收纳，元阳外越所致。阴证除口臭外兼见脉沉细，舌质青滑，苔薄白，二便自调，不思水饮等虚寒证情，曾治2例用潜阳汤：川附子60 g，龟甲15 g，砂仁6 g，炙甘草6 g)，与四逆汤二方交替服用而愈。[4]”进入二十一世纪，生活条件、就医条件及饮食结构也出现较大的改变，疾病谱和证候学也会出现改变，导致阳虚型口臭的增多。这一类证候的口臭必有阳虚阴盛的证候表现，或者命门火衰不能秘藏，元气上浮，类似上热下寒之候，而此种证候有时极易误断为热证、阳证，投以清胃泻火之剂，有时虽可暂时折去上浮之火，但病情愈演愈烈，下元愈虚更难治愈。辨证一定要细辨，口干往往饮水不多而喜热饮；口苦，苦为火之味，虚火上浮，也可以出现口苦，但多出现在夜间阴气用事的时段；伴见一些头面和口鼻的火热症状，往往随口臭以及里虚寒证的症状加重而加重，这些临床症状结合四诊均需提示阴性和虚寒性方可按肾阳虚型口臭辨治。

芳香避秽之法先秦始有之，宋·沈括的《梦溪笔谈》中曾有记载：“三省故事，郎官日含鸡舌香(丁香)，欲其奏事对答，气味芬芳，此正谓丁香治口气( 口臭) ，至今方书为然。[5]”藿香气味芳香，清代医家黄元御于《玉楸药解·卷一》记载其：“煎漱口臭”[6]，以及砂仁、肉豆蔻、白豆蔻、肉桂等药物芳香温通，多俱降逆之性，不耗散元气，不升提气机，反有助元阳归宅均可伍入。脾肾阳虚、寒浊较盛者，宜补火助阳，散寒化浊，选方用药不畏辛热；命火不藏者，外浮之虚火较盛时，紫石英、煅磁石以及海蛤粉(包煎)等镇摄之品均可加入，以潜藏为要；如患者长期服用寒凉药物损伤脾胃之气，兼见中气虚的证候，此时加入麸炒白术、干姜等药物则可以厚土伏火，有利于肾气命火的封藏，亦即清代医家尤在泾在其所著《医学读书记》里所云：“土温则火敛”[7]之意。服用时采取温服含漱后咽下法，也是于口腔局部除口气之浊秽，可谓标本兼治。至于这类方药对于口腔微生态是否有干预作用而获效，仍有待实验室证实。方中有附子(黑顺片)，一定要用开水先煎4 h煮透，防止出现乌头碱中毒，目前很多中药房均配备附子免煎颗粒剂，比较安全省时，与其他药物同煎，使煎药方便很多。服药和禁忌同附子剂，如温服、忌生冷、避风寒等调摄事宜。“脾肾阳虚型”口臭，在口臭消除后可服用“附子理中丸”约2周以善后，而“命火不藏型”口臭，于消除口臭后，可以继续服用“金匮肾气丸”2周巩固疗效，均可减少复发。

综上所述，口源性口臭这一临床症状，如能详细辨证分清寒热虚实，治法方药选择合理，是能够显著提高临床疗效的。在此须强调临床遇到口臭一定要排外全身性疾病所致者，以免耽误病情。