基于“伏痰”理论探讨“培土生金”法在儿童哮喘缓解期的运用❋

兰 春， 周 姗△， 王孟清， 舒文豪， 邓承果

(1.湖南中医药大学第一附属医院， 长沙 410007；2.湖南中医药大学中医学国内一流建设学科， 长沙 410208)

哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病，临床以反复发作性的喘促气急、喉间哮鸣、呼气延长，严重者以不能平卧、张口抬肩、摇身撷肚、唇口青紫为特征。近几十年来，我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势[1]，治疗本病强调尽早开始、坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则[2], 还应注意预防和减少发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物，避免或降低不良影响[3]。我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，20%以上的病患未达到良好的控制[4]，其难点在于缓解期的治疗，西医首选吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)，但研究表明ICS并不能根治哮喘[2]，且长期使用容易造成药物依赖。

中医药对于哮喘缓解期的治疗具有一定的优势[5]。目前有大量研究证明，一些中药具有抗炎、抗过敏以及调节免疫的作用，能平喘、改善症状，对复发也有很好的防治作用。众多医家在临床实践中积累了丰富的中药治疗儿童哮喘缓解期经验[6]。笔者在临床工作中发现，哮喘缓解期以肺脾气虚多见，治疗时常用培土生金法辨证施治，疗效尚可。

1 哮喘的病因病机

中医历来将哮喘的发病归结为“痰饮内伏”和“外邪诱发”两方面。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中指出：“膈上病痰，满喘，咳唾……必有伏饮。[7]”将本病病因归结于“伏饮”，后世医家将这一思想逐步发挥，至明·秦景明言:“哮病之因, 痰饮留伏, 结成窠臼, 潜伏于内”[8]166，哮喘痰饮留伏之说已渐趋明晰。

1.1 伏痰是哮喘发病的关键因素

伏痰具有伏邪的致病特点，产生之后往往不会立即发病而是潜伏于体内，“偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣”(《症因脉治·哮病》)[8]166。缓解期时既然已有伏痰，此时脏腑功能必然已经不足，机体会有虚损的表现。同时伏痰潜藏于体内亦可阻滞气机，造成气机不畅、损伤脏腑并影响功能。“脏虚生伏痰，伏痰损脏腑”，二者可相互为害造成机体持续损伤。以肺脏的表现最为明显，缓解期时无外邪影响，肺气尚可勉强维系日常呼吸功能，不出现典型的发作表现，但其功能已不足，常可见运动耐受力差和活动后气促。另一方面，由于脏腑的虚损使得机体的抗邪能力显得更为不足，伏痰很容易被外邪所触发。正如清·吴澄在《不居集·卷十七》中提到：“伏痰，略有感冒，便发哮嗽”[9]。在急性期一有外邪侵犯则可郁遏肺气，肺气失于宣发，津液得不到疏布又可新成痰，痰浊壅滞；肺气失于肃降逆乱而上引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，新痰伏痰交结为患则气道的阻塞更加明显，而出现气促、喘憋、哮鸣、呼吸困难等表现。笔者在临床工作中也深感如此，认为哮喘发病虽是“痰饮内伏”“外邪诱发”，但其根本病因还是伏痰，外邪其实是诱因，况且缓解期其实并无明显外邪而仅有伏痰，可见伏痰才是导致哮喘发生的关键因素。

1.2 伏痰的产生与脾肺两脏关系密切

伏痰又称“宿痰”指水饮成痰，是由于人体脏腑气化功能异常，体内津液代谢失调而生成的病理产物，留伏于体内，其演化主要分为“生”和“留”两个环节，留伏之痰方能称为“伏痰”。《素问病机气宜保命集·咳嗽论》讲“脾湿动而为痰也”[10]，《医学从众录·痰饮》中指出：“痰之成，气也，贮于肺”[11]，正是“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”(《证治汇补·痰证》)[12]，可见伏痰的产生与肺脾两脏关系密切。

脾主运化，脾虚运化不足,津液得不到有效转输则积湿生痰；肺主气，主通调水道，肺虚不能主气，气不布津，津液停聚而为痰，已经生成的痰饮也会停滞于此。另外脾肺两脏常相互影响，脾为后天之本，气血生化之源，脾属土，肺属金，脾病母病及子，脾气虚则肺气虚；脾脏运化水谷之气，必赖肺气的宣降方能输布，肺气久虚、津气不布必致脾气虚弱，是为子病及母。脾和肺在功能和病理上相互依靠、相互影响，一脏有疾往往牵涉另一脏，形成“脾虚→肺虚→脾虚”的恶性循环，加重水液代谢失调，造成痰饮的不断生成与留伏，因此伏痰产生的根本原因是脾肺两脏的功能不足。

1.3 小儿脾肺不足对伏痰的影响

小儿“脾常不足”，脾胃发育尚未完善容易出现脾气亏虚导致痰饮内生；另一方面小儿对营养需求大，脾胃负担重，饮食不化亦可形成“痰饮”。小儿“肺常不足”，肺气不足痰伏于肺，加之小儿呼吸功能本就不足，喘息、气促就更易发生；同时小儿“肺气娇弱”卫外之力不足，容易感受外邪引动伏痰，造成肺失宣降，所以小儿“脾常不足”“肺常不足”，使水液代谢功能更易失调，为伏痰的生成和留伏提供了条件；小儿“肺气娇弱”易感易伤，为伏痰的触发奠定了基础，故而“伏痰”在儿童时期更易“产生、留伏、引动”，造成小儿哮喘易发、易反复、易迁延而难根治。

2 儿童哮喘缓解期常用治法

中医常将儿童哮喘缓解期分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚三型[13]，主张使用扶正补虚之法进行治疗,多从肺、脾、肾三脏着手，采用补肺固表、扶脾助肾、益气固本等方法[14，15]辨证施治，确立方药，通过恢复患者脏腑功能加强水液代谢，避免伏痰的产生，促进其消散以“治病必求其本”为指导思想，治脏腑且治伏痰，标本兼治，避免疾病的迁延反复。

笔者在临床工作中发现，儿童哮喘缓解期以肺脾气虚证表现最多，常有反复感冒、气短自汗、纳差、运动耐受力差等现象。李成辉[16]、姚晓荣[17]等学者通过文献研究、临床观察、调查等方式发现，肺脾气虚证在哮喘缓解期中居第一位。肺脾气虚，伏痰内生，潜藏于脏腑经络损伤机体，此“伏痰”类似于西医学中的“气道重塑”，机体内部已发生变化，导致气道功能长期不足，但却不同于发作期“喉间喘促、痰声漉漉”的“有形之痰”而更像是“无形之痰”。单纯的“化痰”并不能很好的治疗伏痰，当遵循缓解期恢复脏腑功能的治疗大法，针对脾肺两脏的不足，着重调理脾肺固护其功能，使水液代谢功能恢复正常，去除伏痰生成之因，逐步改善阻滞气机，促使伏痰消散，从而达到治愈疾病的目的，临床常使用“培土生金”之法。

3 培土生金法的具体应用

“培土生金”法是调整肺脾、治疗肺脾气虚的主要方法。《中医大辞典》对于“培土生金”的解释是：“借五行相生的理论，用补脾益气的方药补益肺气的方法。临床多用于咳嗽日久、痰多清稀兼见食欲减退、大便溏、四肢无力、舌淡脉弱等肺虚脾弱证候。[18]”本法源于中国古代五行学说，《黄帝内经》奠定了“培土生金”的理论基础，生理上有“脾生肉,肉生肺”[19]11，病理上有“夫伤肺者,脾气不守”[19]193的论述,经后世医家逐步发展大致可以分为“肺病治脾”“脾肺同治”“肺脾肾同治”三大类[20]。

对于儿童哮喘缓解期通过“培土生金”调整脾肺，当重在治脾。《丹溪手镜·咳逆痰嗽》中指出：“脾弱受病，肺金受邪，饮食不行，留积而成痰，冲肺道而成嗽”[21]218，出现“咳嗽寒热，懒语嗜卧短气，宜补中益气”(《丹溪手镜·热烦附劳》)[21]145，即肺脾两虚之时从脾论治[20]。补益脾气，脾气已健，肺气自然充实两脏功能均可恢复，此为补脾而肺脾同补，则水液代谢功能可复，伏痰可消。脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑之充养均有赖于脾，当然也包括肾、脾脏功能得以健全，则肾脏亦可得以养护，此为补脾而肾亦得补，肾气、肾阳的充实对于促进伏痰的消散也有重要作用。

笔者临证时针对小儿哮喘缓解期有反复感冒、气短自汗、咳而无力、面白少华、纳差便溏等症，辨证为肺脾气虚者，常选用人参五味子汤加减，若肺之宣降功能尚未完全恢复，可见轻微痰喘者，当同时使用麻黄、杏仁、陈皮、法夏、紫苏子、矮地茶等宣降肺气、化痰定喘，祛除余邪；有鼻塞者可加辛夷宣散外邪；有肺热者加用桑白皮、黄芩、麦冬泻热养阴；对于自汗出较多者用煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；纳谷不香者用焦神曲、麦芽、谷芽、焦山楂消食助运，大枣健脾开胃；便溏者用怀山药、炒扁豆健脾化湿；久喘体虚常用灵芝、百合补益肺肾；气虚明显、反复感冒者亦可加入玉屏风散补气固表。

4 典型病案

患儿刘某，男，6月龄，2021年1月29日就诊：主诉反复喘咳1月余。患儿近1月来有反复喘咳、喉间有痰，在当地予以“抗生素”“雾化”“中药”等治疗后症状有所好转，但常有反复。就诊时患儿无咳嗽、咳痰，有“清嗓子”未见喘息，家长诉患儿喉中偶可闻及痰响，稍有鼻塞，偶见流涕，鼻涕时清时浊，余无特殊不适。素来胃口不佳，饮食较少，夜间睡眠一般，稍显烦躁，大便每2 d 1行，小便尚可。查体咽部(-)，舌质淡红，苔薄白。既往经常“感冒”，近期明显，每次感冒后容易出现喘息，平时出汗偏多，大便多偏稀。中医诊断喘证，辨证属肺脾气虚，治宜健脾益气、补肺固表。处方以人参五味子汤加减：茯苓5 g，白术5 g，矮地茶5 g，太子参3 g，五味子3 g，法半夏3 g，陈皮3 g，桑白皮5 g，辛夷3 g，紫苏子5 g，麦冬5 g，甘草3 g，炙麻黄1 g，苦杏仁5 g，山药5 g，7剂水煎服，分2次温服。2021年2月2日二诊：患儿服药5剂后偶有咳嗽，觉喉间有少许痰声，已无“清嗓子”表现，无鼻塞，偶有流涕、打喷嚏，无其他不适。纳食较前改善，夜寐一般易醒，大便约每日2行，质地偏黏，小便正常。患儿服药后症状有改善，继续守方治疗，前方去麻黄、杏仁、矮地茶、桑白皮，加大枣3粒、炒麦芽10 g、玉竹5 g、灵芝5 g，处方12剂。2021年2月22日三诊：患儿无明显咳嗽，偶觉喉间有少许痰声音，复有轻微清嗓子，无鼻塞、流涕、喷嚏等证。饮食可，夜寐一般，大便每日2～3行，质地偏黏，小便正常。患儿病情稳定，前方去辛夷加黄芩3 g、射干3 g，12剂。服药后患儿复诊无明显咳嗽、痰响，无“清嗓子”，饮食可，大便尚可，服药期间未再“感冒”，喘息控制尚可停药，随访半月情况尚可，嘱注意病情观察，注意随诊。

按语：本案患儿年幼反复喘息多次，前期给予糖皮质激素等治疗可控，但容易反复，治疗效果欠佳。患儿首诊时无明显咳嗽喘息但有清嗓子、喉间有痰响、鼻塞流涕等轻微症状，结合患儿反复易感、平素易汗、脾胃功能欠佳、纳差等特点，辨证属肺脾气虚，当使用“培土生金”法，选方人参五味子汤加减，但需指出此时患儿尚有轻微外感及少许痰邪作祟，故在选用补脾药物(茯苓、白术、太子参、五味子、山药等)的同时加用麻黄、杏仁宣降肺气，辛夷宣散外邪通鼻窍，陈皮、法夏化痰，紫苏子、矮地茶消痰定喘，桑白皮、麦冬泻热养阴。二诊时患儿外感症状有好转，痰邪减少，故裁去麻黄、杏仁、矮地茶、桑白皮等药，加用大枣、麦芽健脾开胃，玉竹滋养肺胃，灵芝补益肺肾。三诊时针对患儿症状，去辛夷之宣散通窍之意，加黄芩、射干清热利咽喉。患儿通过治疗临床症状有效改善，复发情况减少，但因患儿年幼，脏腑功能不足的本质无法改变，尚需持续观察，注意病情变化，必要时再行治疗。

5 结语

哮喘缓解期的治疗有一定困难，治疗时应从“脏腑亏虚，伏痰留存”入手，儿童哮喘缓解期虽不只肺脾气虚一型，但却是最多、病证变化复杂，往往难以入手，找准正确方向是关键。中医药治疗疾病虽强调个体化，但如果能够找到某类疾病病机之共性，从共性入手制定治疗大法及基本方，再进行加减化裁来应对变化也不失为一种好办法。中医辨证分型标准化的意义就在于此，对中医药的推广亦有很大裨益。故在儿童哮喘缓解期的治疗中考虑伏痰与肺脾的关系，采用培土生金法治疗，以“治脾”为切入点，使脾肺同补、肾亦得补，三脏功能得到恢复，从根源上治理“伏痰”。临证时注意随证变通，这一方法值得临床推广。对于常见病、多发病如何更多、更好的使用中医药进行治疗，这种找出常见关键点，以一法“执简”而“驭繁”的做法，应该是一种很好方式，也是将来可以研究的方向。