老年痴呆历代治法演变考❋

夏乐旋， 谭爱华， 王 平,2， 胡玉萍,2， 陈 炜， 石和元,2△

(1.湖北中医药大学老年医学研究所， 武汉 430065；2.国家中医药管理局老年痴呆(醒脑益智)重点研究室，武汉 430065；3.广西中医药大学广西中医基础研究重点实验室，南宁 530200)

老年痴呆包括老年性痴呆(alzheimer's disease，AD)、血管性痴呆(vascular dementia，VaD)及混合性痴呆等，属于中医学“善忘”“健忘”“痴呆”“呆病”“癫狂”等范畴，是一种由大脑病变引起的慢性进行性认知功能障碍综合征。初始症状为记忆力下降，继而出现学习能力下降、情绪不稳、行为失常、人格障碍等异常改变，疾病晚期智能全面衰退，生活自理能力丧失。中医认识老年痴呆历史悠久，从先秦至明清时期，历代医家对本病不断进行探索和研究，在继承的基础上发展创新，逐步构建其理法方药体系，以下是对各个历史时期老年痴呆中医治法的分析。

1 先秦两汉时期——奠基期

中医对老年痴呆的认识萌芽于先秦两汉时期。我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》[1]中有多条原文揭示了老年痴呆的病因病机，为后世防治该病奠定了理论基础，其中也蕴含了老年痴呆以补为主、兼顾调理气血和情志的治疗思想。东汉医圣张仲景从瘀血入手，主张下“蓄血”，运用活血祛瘀法治痴呆始于《伤寒论》[2]。

《灵枢·大惑论》云：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚……故善忘也。”心肺虚而不足，肠胃实而有余，针对虚实夹杂之善忘，该篇提出“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之”的治疗法则，后世医家治疗此类老年痴呆也多依此立法组方。

1.1 补肾填精，益髓健脑

《内经》早已认识到肾、精、脑髓和记忆的关系极为密切。如《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者，身之本也。”《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志。”《灵枢·经脉》云：“精成而脑髓生。”《灵枢·海论》云：“脑为髓之海。”《素问·逆调论》云：“肾不生则髓不能满。”肾藏精生髓，汇于脑海则成记忆。老年人肾精亏虚，髓海不充，脑失所养，久而髓减脑消发为痴呆，所以应补肾填精，益髓健脑，以应“虚者补之”之治则。

1.2 培补五脏，调畅情志

人的记忆和认知产生的过程与神、魂、魄、意、志息息相关，这五者由五脏所藏，老年人脏腑虚损，五脏功能失调，神乱则会出现记忆减退、智力受损等症状。如《灵枢·本神》云：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精。”“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言”。《灵枢·天年》云：“肺气衰，魄离，故言善误。”“五脏皆虚，神气皆去”。五脏虚损应培补五脏，五脏功能失常、情志过极时需调畅情志，安定神志。

1.3 益气养血，平调逆乱

年老气血亏虚，不荣清窍，元神失养，或气血运行失常，气机逆乱，都可引发痴呆。如《素问·四时刺逆从论篇》：“血气上逆，令人善忘。”《素问·调经论篇》：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”《素问·八正神明论篇》曰：“血气者，人之神，不可不谨养”，所以应注重调理气血，气血虚则补之，逆乱者平调之。

张仲景用活血通络、泻热逐瘀法治呆。《伤寒论》：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血”，瘀血日久阻滞脑络令人喜忘，“宜抵挡汤下之”。书中抵挡汤对应的症状还有“其人如狂”“其人发狂”，与瘀血或瘀热互结有关，宜清瘀热、破血积。张仲景开创从瘀论治之先河，后代如王清任、唐容川等医家承袭了这种思想并有所发挥。

2 晋隋唐时期——起步期

晋隋唐时期平波缓进，痴呆的相关论述不多。晋隋时期的医家主张心虚致忘，治疗重在补心。唐·孙思邈认识到肾精亏虚的影响，发展了补养心肾法，此法对后世影响深远并长期占据主导地位。

2.1 补养心气，开窍醒神

葛洪从心论治，认为心虚是内因，心孔昏塞是“多忘”的病机，用补心开窍法治疗健忘。在《肘后备急方》中载有“治人心孔昏塞多忘喜误方”[3]7首，其中有方组成为牛、马、猪、鸡心以心补心，养血安神。巢元方也认为健忘主要因心虚所致，在《诸病源候论》 “虚劳候”“七气候”和“多忘候”三篇中多次论及“喜忘”的病因病机，并指出心劳、忧虑伤心皆会使人喜忘，“多忘者，心虚也”[4]。

2.2 养心安神，补肾填精

孙思邈认为随着年龄的增长，人体的阳气渐衰，肾精亏虚，心力衰退，因此出现怠惰、健忘、性情改变等症状，故治疗时从心和肾入手。如《备急千金要方》中孔圣枕中方、开心散、菖蒲益智丸等“好忘方”可补益元气，养心安神[5]。《千金翼方》 “补五脏”篇中肾气丸“主五劳七伤，脏中虚竭，肾气不足……忽忽喜忘”[6]，补肾阳，益肾精；“养老食疗”篇中彭祖延年柏子仁丸有补肾养心之功，“久服强记不忘”[6]448。

3 宋金元时期——发展期

宋金元时期承上启下，治疗老年痴呆有了突破性进展，除补心肾两脏之外，尚有医家依据新提出的心脾两虚致忘说设立了补益心脾气血之法。此时期还发展出疏风散热、化痰开窍等治法，痰这一致病因素开始受到重视，并逐渐确立起祛痰的理念。

3.1 补益脾肾，清热消积

刘完素攻补兼施，补脏气虚损的同时，用疏风清热和消积导滞法祛除实邪。《黄帝素问宣明论方·补养门》所载防风当归饮子：“治脾肾真阴损虚，肝心风热郁甚……或狂妄昏惑，健忘失志”[7]，补脾肾虚损，除肝心风热。“泄痢门”中的益元散治“肠胃中积聚……五劳七伤，一切虚损……惊悸，健忘”“补益五脏，大养脾肾之气”，荡涤胃中积聚，安魂魄，“久服强志轻身”[7]56。

3.2 补养心脾，气血双补

陈无择提出心脾两虚使人健忘，《三因极一病证方论》云：“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也……今脾受病，则意念不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也”[8]，其论点为补益心脾治法的产生奠定了基石，后代医家对此种病机的阐述大都不出其外。严用和紧承陈无择的心脾两虚致忘说，在《济生方》中提出“理心脾”的治疗大法，并创立归脾汤用以治疗“思虑过度，劳伤心脾”所致的健忘[9]。补益心脾，气血双补，一直被后世医家所推崇和借鉴，流传甚广。

3.3 疏风化痰，清心利窍

《太平惠民和剂局方》[10]中既沿用了补心肾治法(“治诸虚”篇)，也出现了疏风发散、清热化痰等从祛风痰风热实邪的角度治疗健忘神昏的治法，开拓了治疗老年痴呆的新思路。如“治诸风附脚气”篇中辰砂天麻丸“治诸风痰盛”“恍惚健忘，神思昏愦”“常服除风化痰，清神思，利头目”[10]17；牛黄清心丸“治诸风缓纵不随，语言蹇涩，心怔健忘……或发狂颠，神情昏乱”[10]7，祛风散热，化痰定志。

危亦林提出痰蒙心包可致健忘，用理气化痰、清心健脾法治之。在《世医得效方·大方脉杂医科》中记载的加味茯苓汤：“治痰迷心胞，健忘失事，言语如痴”[11]，是此时期从痰论治痴呆的代表方。朱丹溪明确指出痰可致痴呆健忘，《丹溪心法》云：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。[12]”《金匮钩玄·痰》认为“痰在膈间，使人颠狂健忘”[13]，可用竹沥滑痰利窍。自此，用祛除痰浊法治疗老年痴呆的思路开始确立，在其后的明清时期被广泛应用。

4 明清时期——成熟期

明清时期百家争鸣，随着痴呆专论和脑主记忆说的问世，医家们对于老年痴呆的认识更加全面，围绕其病因病机提出了新的观点，主要包括情志不畅、心肾不交、瘀血阻络和阴阳不足。在治法运用上更加灵活自如，在吸收融合前人补养心、脾、肾和化痰等疗法的同时，还发展出行气开郁、交通心肾、祛瘀开窍、交通阴阳等治法，分型、分期论治及关注预后等治疗理念的树立，使得老年痴呆的理法方药体系渐趋成熟。

4.1 养心补脾，清痰理气

李梴在《医学入门》[14]中认为，健忘是由心脾血少神亏导致，故以补心脾气血、养神益志为基本治法，若有痰火浊气上攻则须清痰理气，用引神归舍丹。李梴还发展了因人制宜的原则，如禀赋不足者用定志丸，年老神衰者用加减固本丸。方隅和龚廷贤对健忘的认识与李梴一致。《医林绳墨》云：“补养心脾，而善能可记，开达心孔，而不能遗忘。[15]”《寿世保元》云：“治之，必须先养其心血，理其脾土，凝神定智之剂以调理。[16]”方用归脾汤、加减补心汤、聪明丸等。《万病回春》云： “若痰迷心窍忘事者，用瓜蒌枳实汤加减治之。[17]”

4.2 行气开郁，养元定志

张景岳首次提出“痴呆”病名，认为痴呆与情志不畅、七情内伤有关，主张在治疗时需辨别疾病的虚实，从心和肝胆二经着手，注重调畅情志补养脾胃和元气。《景岳全书·杂证谟》云： “此其逆气在心，或肝胆之经气有不清而然。[18]”身体不虚饮食不减者，用“性味极轻极清”的服蛮煎治疗，行气开郁；突发惊恐、心胆受损而致神昏者，用补益气血、速扶正气的七福饮或大补元煎，谓后者是“救本培元第一要方”。他还指出痴呆的预后“在乎胃气元气之强弱”，说明补养脾胃和元气的重要性。此番见解是老年痴呆认识上的一大进步，对本病的治疗具有很大的指导意义。

4.3 交通心肾，逐痰健胃

李中梓主张用补肾养心法使心肾相交，他认为健忘是由心肾不交导致。《医宗必读》曰：“《内经》之原健忘者。俱责之心肾不交……故补肾而使之时上，养心而使之善下。[19]”心火不能下交于肾，在上而为痰；肾水不能上交于心，居下而生燥，所以应补肾养心，交通心肾。“思虑过度，归脾汤。精神衰倦，人参养荣汤、宁志膏。痰迷心窍，导痰汤送寿星丸。心肾不交，朱雀丸”[19]373。

陈士铎在《辨证录》中分论健忘和呆病，对老年痴呆有了更深入的认识[20]。认为心肾两虚为健忘的主要原因，法当补养心肾。老年健忘者心肾兼补，用生慧汤和扶老丸、强记汤亦可；壮年健忘者除补心肾外还需扶助胃气，方用生气汤；气郁不舒健忘者要在补心肾之中解肝气之郁，方用通郁汤或存注丹；心肾两虚不相交者要大补心肾，“使其相离者，重复相亲”，方用神交汤或天丝饮。治疗呆病应区分疾病新久，分阶段治疗。新病当“开郁逐痰，健胃通气”，久病宜大补气血，祛痰开窍。呆病“起于肝气之郁”，肝郁胃衰，痰浊蒙心宜开郁逐痰，健胃通气，方用洗心汤或还神至圣汤。“猝病宜于寒中补胃以消痰”，即呆病新起，起居失节，胃中劳伤者宜清心气、生胃气、消痰气，方用启心救胃汤或指迷汤。“久病宜于火中补胃以消痰”，即呆病久病、情志久郁者宜治胃气，大补心肝气血，祛痰开窍，方用转呆丹或苏心汤。《石室秘录·呆病》中提出：“故治呆无奇法，治痰即治呆也。[21]”呆病如痴，心脾两虚，痰势最盛，呆气最深之时用逐呆仙丹大补心脾，消痰安神。

4.4 补气活血，祛瘀开窍

王清任提倡“脑髓说”，重视气血理论和瘀血证治。《医林改错》云： “灵机记性不在心，在脑。”“高年无记性者，脑髓渐空”。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[22]。基于上述理论，认识到元气亏虚、瘀血阻滞脑窍可引发老年痴呆，从而发展了补气活血、化瘀通络疗法。气虚血瘀者用补阳还五汤补气活血通络，瘀血阻窍者用通窍活血汤逐瘀开窍，癫狂梦醒汤治“气血凝滞脑气，与脏腑气不接”。唐容川亦重视活血化瘀疗法，《血证论》云：“凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”[23]，多以血府逐瘀汤加郁金、菖蒲，或朱砂安神丸加桃仁、丹皮、郁金、远志主之。

4.5 温养阳气，交通阴阳

郑寿全对健忘有独到的见解，重视顾护阳气，反对前人一味投以补心宁神之剂的做法，用温养阳气、交通阴阳法治健忘。《医法圆通》云：“凡人禀二气以生(二气即阳精、阴精也)。二气浑为一气，神居二气之中，为气之宰，故曰：精、气、神。[24]”他立足于阴阳互根理论，将此病归因于阴阳不足。阳损及阴，阴损及阳，二气无力贯于周身，不能相交致神昏不慧；二气充足，阴阳相交，神得充养则“自聪明”。“法宜交通阴阳为主”，阴中求阳，阳中求阴，方用白通汤、桂枝龙骨牡蛎散、三才封髓丹、潜阳丹等，补阳气，益精气，交阴阳。

5 结语

从历史纵向角度来看，历代医家对于老年痴呆的研究是不断发展进步的过程。治疗总体上离不开扶正和祛邪两个方面。扶正主要从补五脏入手，“五脏者, 藏精气而不泻也，故满而不能实”。五脏有化生和贮藏精气的功能并能藏神，五脏功能正常，精气充盈则神志清明；五脏亏虚，精气不满则神思昏聩，故宜补益五脏。祛邪主要是祛火、痰、瘀等实邪，多因正气虚、五脏衰、气血津液运行失常所导致，所以在祛邪的同时应佐以扶正，常选用清、消、下等治法配合补法，祛邪而不伤正。

王平认为，随增龄而发生的以肾虚为主的五脏虚衰是老年痴呆发病的内在机理，在此基础上产生的痰浊、瘀血等病邪是导致发病的重要因素[25，26]。老年痴呆的病位在脑，病机特点是本虚标实，肾虚髓海不足为本，痰瘀火热等实邪阻滞为标，治疗时应固其本、治其标，以补肾健脑为基础治法，兼顾调补五脏、调理气血、调畅情志、逐痰化瘀、清泻火热。

中医防治老年痴呆具有独特优势，其方法灵活，具有很大的研究意义。但目前仍存在许多问题，如由于疾病证候的复杂性，临床分型尚不统一；因老年痴呆患者群体的特殊性，不便于长期跟踪观察，目前还缺乏切实有效的预防、诊断和治疗措施等。今后需要学者们长期致力于本病的研究，使其证候分型和治疗更加规范化，从而进一步提高中医药临床疗效。